医学影像诊断学——膈肌病变

第四版医学影像诊断学第四章呼吸系统第八节膈肌病变，包含膈疝、膈膨升、膈麻痹、膈肌肿瘤（书上无）。

膈肌病变

• 膈肌解剖
  • 横膈由薄层肌腱组成，介于胸腹腔之间
  • 呈圆顶状，右膈顶在第5~6前肋间水平、第9~10后肋水平，右膈比左膈高1~2cm
  • 内高外低、前高后低
  • 平静呼吸状态下膈运动幅度约1~2.5cm，深呼吸时可达3~6cm，膈运动两侧对称
  • 三大裂孔
    • 主动脉裂孔
    • 食管裂孔
    • 腔静脉裂孔
  • 四个膈孔
    • 两个在前称为胸骨旁裂孔（前下肋胸骨间隙），两个在后称为胸腹裂孔，是膈的薄弱环节，由疏松的结缔组织构成，也是膈疝的好发部位。
• 膈疝
  • 定义：腹腔脏器和结构通过膈肌进入胸腔内的疾病
  • 分类
    • 先天性＆后天性
    • 外伤性＆非外伤性
      • 外伤性膈疝
        • 直接暴力或间接暴力引起膈肌破裂，导致腹腔脏器疝入胸腔。
        • 分类
          • 闭合性
            • 多见于车祸，腹部挤压伤可使腹腔内压骤然增大，内脏冲击膈肌导致膈肌破裂
            • 右膈其下因有肝脏保护和缓冲，不易发生破裂，故常发生于左膈。
          • 开放性
            • 多见于胸部刀刺伤或枪伤。通常开放性膈损伤的范围比钝性暴力造成的膈肌裂口小。疝环小，易发生嵌顿或绞窄。
        • 临床表现
          • 如膈肌的损伤严重，疝入胸腔的脏器多而压迫心脏，可有呼吸困难、发绀以及休克等症状。
          • 疝内容物可刺激膈神经引起左胸痛，甚至可反射到左肩或左臂。
          • 多数表现为创伤愈合后，胃肠道、大网膜等脏器反复进出于疝环，而出现左上腹间歇性隐痛。故外伤性膈疝丛产生到患者就诊可以间隔数月甚至十几年。 需要仔细询问病史。
        • X线
          • 膈面部分或完全消失
          • 胸腔内可见含气液面的肠袢。消化道钡餐造影可现实胃及肠袢的移位情况。
          • 心脏纵隔向健侧移位，患侧肺受压而膨胀不全。
          • 相应部位如果见骨折征象，有助于提示诊断。
          • 站立位与卧位检查时形态改变，提示为滑动性疝。
        • CT
          • 薄层扫描显示膈不连续。矢状面重建可进一步显示膈肌损伤的区域。
          • 胸腔内可见胃、肠和网膜等结构。 扫描前口服1~2%碘对比剂可明确疝入胸腔的胃肠结构。
          • 同时CT还可以了解腹部实质性脏器及胸壁结构等损伤情况。
    • 滑动性＆嵌顿性
  • 好发部位
    • 胸腹裂孔疝
      • 胸腹裂孔疝左右各一，在膈的后方，在胚胎时期是开放的，出生时为结缔组织封闭。如果闭合不全，则可发生膈疝。
      • 是婴儿最常见的先天性膈疝
      • 临床症状
        • 小的胸腹裂孔疝可无任何临床症状，常在体检时偶然发现
        • 大的胸腹裂孔疝由于心肺受压，可产生严重的循环、呼吸障碍，出现胸闷、气急、心率加快和发绀。同时可伴有胃肠道功能改变，出现腹胀、反酸、吞咽困难等。胃肠道梗阻则出现呕吐，需急诊手术。
      • X线
        • 表现为膈顶后方局限型凸出影，呼吸运动对其大小影响较小。
        • 疝内容物多为腹膜后脂肪组织，也可包括肾脏上下极； 胃肠道疝入胸腔则表现为密度不均匀，其内可见不规则气体影，且可伴有气-液平面，消化道钡餐造影可明确诊断。
        • 心脏纵隔向健侧移位，患侧肺发育不全或因受压而膨胀不全。
      • CT
        • 左膈后外侧好发，采用薄层扫描有可能显示膈肌缺损的部位
        • 较小时，表现为膈上方球形突起，边缘光整，内容物多为脂肪。
        • 较大时，可见含气肠袢、脾脏或肾脏疝入胸腔。 扫描前口服阳性对比剂或增强检查更易明确疝入胸腔的脏器。
        • 观察是否合并心脏纵隔移位，是否合并肺膨胀不全等。
    • 胸骨旁裂孔疝
    • 食管裂孔疝
    • 横膈缺损部疝
• 膈膨升
  • 概述
    • 膈因先天性发育不良，肌层变薄弱而上抬凸入胸腔。
    • 老年男性多见
    • 多数病人无自觉症状，但若膈升高达第3前肋水平时，可出现呼吸困难、胸痛、上腹部不适、食欲不振；新生儿可出现呼吸困难、发绀。
  • 原因
    • 膈的发育异常，主要为纤维减少
    • 出生时膈神经损伤，或其他病变侵犯膈神经
    • 突然剧烈的腹内压升高
  • 分类
    • 局限性
      • 以右侧多见
    • 弥漫性
      • 整个半侧膨升，以左侧多见
  • 影像学表现
    • 局限性
      • 右膈前内方半圆形密度增高影向胸腔膨出，吸气时明显，呼气时可稍变平坦，密度均匀，边缘光整。
    • 一侧弥漫性
      • 膈位置升高可达第3、4前肋，但其形态大致正常。
      • 膈活动减弱或消失，可出现矛盾运动。
      • 心影受压移位，且随呼吸运动出现摆动。
      • 邻近肺组织出现继发感染或肺不张。
      • 由于左侧膈升高使胃体上移，可致胃扭转。
      • 人工气腹还可以对膈厚度进行测量，可提示膈肌变薄。
• 膈麻痹
  • 定义
    • 是指膈神经受损导致由膈神经下行的冲动不能达膈肌，使膈肌弛而上抬，呼吸时无活动或出现反常运动。
  • X线
    • 主要表现为膈的升高和矛盾运动，其特点为膈的升高不明显，但矛盾运动幅度很大
      • （矛盾运动：正常两侧膈肌同时随呼吸上、下移动，若呼吸时两侧膈肌呈反方向移动，即称为矛盾运动）
    • 可采用卧位透视观察，嘱其急促吸气较易显示； 也可用高质量的X线片记录，需拍吸气相与呼气相。
• 鉴别诊断
  • 膈疝
    • 膈的高度及整体活动度正常，腹腔内容物通过膈肌缺损疝至膈上。
  • 膈膨升
    • 膈连续完整，膈位置升高。
  • 膈麻痹
    • 膈升高不如膈膨升显著，但膈的矛盾运动幅度较大。
• 膈肌肿瘤
  • 概述
    • 膈肌原发肿瘤少见，大部分为继发性，常来源于其周围器官（如肺、肝、胆囊、食管、结肠等）肿瘤转移或直接浸润。
    • 原发肿瘤主要来源于间叶组织，良恶性发病率相似，良性肿瘤包括脂肪瘤、纤维瘤、神经纤维瘤等，恶性肿瘤主要包括纤维肉瘤、平滑肌肉瘤等。
  • 影像学表现
    • 肺底部膈上 半球形肿物，基底部为横膈
    • 透视时肿瘤随膈运动，有粘连时则活动受限
    • CT易与肺肿瘤鉴别，但不易与胸膜肿瘤鉴别