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冠心病
下图是一个关于冠心病的思维导图。冠心病是指冠状动脉发生粥硬化引起管腔狭窄呼吁哦闭塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病。
编辑于2022-12-11 23:44:47- 冠心病
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冠心病
定义
指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，也成缺血性心脏病
实质
冠状动脉粥样硬化、血栓性狭窄
心肌缺血或/和坏死
分类
慢性冠脉病（CIS）（慢性心肌缺血综合征）
稳定型心绞痛
定义
也成劳力性心绞痛，是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧的临床综合征
发病机制
冠脉循环的特点：心肌平时对血液中氧的摄取已接近最大量，主要依靠增加冠脉血流量；正常冠脉储备力量大；冠脉病变时，冠脉供血量相对地较固定。
冠脉供血减少和/或心肌耗氧增加→冠脉的供血不能满足心肌代谢的需要（供需失衡）
临床表现
症状
发作性胸痛
部位：胸骨体之后，手掌大小，界限不清
放射: 左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部。
性质：压迫、发闷、紧缩性、烧灼感，偶伴濒死或恐惧感
持续时间：多为3-5分钟，1-15分钟（95%）
缓解因素：休息或含服硝酸甘油
诱因：体力劳动或情绪激动
体征
多无明显异常发现
可有心率快、血压升高
表情焦虑、皮肤冷或出汗
心脏听诊异常发现：S3、S4、心尖区收缩期杂音
辅助检查
实验室检查
血糖、血脂、心肌损伤标志物、血常规、甲功
心电图检查
静息时心电图：部分可正常，部分出现ST段和T波异常，偶有心律失常
发作时心电图：绝大多数有ST段下移或T波倒置
心电图负荷试验（踏车或平板）
ST段水平型或下斜型压低>=1mm，持续两分钟为运动试验阳性标准
禁忌：心梗急性期、不稳定心绞痛、心衰、严重心律失常
动态心电图
冠状动脉造影
明确冠状动脉狭窄情况：管腔狭窄≥ 50%有意义，狭窄≥70%%以上严重影响血供。
目前认为该方法并不是诊断冠心病的“金标准”，仍有局限性。
其他检查方法
放射性核素：心肌显像、负荷试验、心腔造影
二维超声心动图
新的方法有：冠脉内超声、血管镜、电子束CT、MIR等。
诊断
病史+症状+体征
心电图ST段改变，症状消失后，ST段也逐渐恢复
分级
I级：一般体力活动不受限
II级：一般体力活动轻度受限，出现诱发因素后数小时内发生，平地步行200米以上或登一层楼以上受限
III级：一般体力活动明显受限，平地步行200米内或登一楼以内引起
IV级：轻微活动或休息时引起
治疗
发作时治疗
立刻休息
药物治疗
硝酸甘油： 0.5mg, 含化, 1-2分钟起效
硝酸异山梨酯： 喷雾吸入, 起效更快, 持续时间长
缓解期治疗
生活方式的调整
药物治疗
改善缺血、减轻症状的药物
ß受体拮抗剂
美托洛尔、比索洛尔
硝酸酯类
硝酸甘油、二硝酸异山梨酯
钙通道阻滞剂
更适用于有高血压的患者
维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓（副作用：外周水肿、便秘、心悸、面部潮红）
其他
曲美他嗪
预防心肌梗死，改善预后的药物
阿司匹林：没有禁忌都应服用（副作用：胃肠道出血）
氯吡格雷：支架植入后不适用阿司匹林
ß受体拮抗剂
他汀类药物：无论血脂水平如何，均应给予
ACEI或ARB：卡托普利、依那普利
血管重建治疗
冠脉介入治疗（PCI）
经皮腔内冠状动脉成形术 ±支架
适应证：心绞痛药物治疗效果不佳者，有单支、孤立的局限性或不完全性狭窄>75%
冠状动脉旁路移植术（CABG）
适应证：左冠状动脉主干病变；多支冠脉病变不适合进行PTCA者
缺血性心肌病
隐匿性冠心病
急性冠脉综合征（ACS）
不稳定型心绞痛（UA）
非ST段抬高型心肌梗死
ST段抬高型心肌梗死（STEMI）
急性心肌梗死（AMI)
定义
大多是在冠脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血所致
发病机制
冠脉内的粥样斑块形成
斑块破裂，血栓形成，造成冠脉完全或不完全性闭塞
ST段抬高时，表明此时的冠脉已经闭塞，而致心肌全层损伤伴有心肌坏死物升高，诊断为STEMI（尽早实施再灌注，争取更多的心肌细胞存活）；如不伴有ST抬高，则提示未完闭塞，表现为ST段下移或T波倒置，此类患者若同时有心肌标志物或心肌酶升高，则为NSTEMI（防止恶化）；坏死组织1-2周后开始吸收，并逐渐纤维化，6-8周时形成瘢痕愈合，称为陈旧性心梗。急性大面积心梗可发生泵衰竭--心源性休克、急性肺水肿
临床表现
先兆：常在发病前数日出现乏力、胸部不适 ，新发生的心绞痛或原有加重
心绞痛发作频度、程度、持续时间增加，无明显诱因，以往有效的硝酸甘油剂量变为无效
胸痛
是最先出现症状，多发生于清晨、安静或睡眠中发生，疼痛程度较重、持续时间较长，常超过30分钟，含硝酸甘油多不能缓解。病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感。少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆。
全身症状
发热，白细胞增高和血沉增快。体温低于39C，持续少于一周
胃肠道症状
恶心、呕吐、上腹胀痛
心律失常
见于75%-95%的病人，多发生于起病后1－2天内，尤其24小时内，其中室性期前收缩最多。室颤是AMI早期，特别是入院前主要死因
低血压和休克
疼痛中血压下降常见，未必是休克。休克
疼痛缓解，而收缩压< 80mmHg
休克表现：烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少（<20ml）、神志迟钝
心力衰竭
主要是急性左心衰竭，出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁，严重时肺水肿，双肺湿罗音，窦性心动过速及奔马律
体征
心脏体征
S1减弱，出现S3、S4心音奔马律
约10－20%发病后2－3天出现心包摩擦音，多在1－2天内消失
心尖区可出现粗糙收缩期杂音；胸骨左下缘出现收缩期杂音伴震颤
血压
血压降低
心律失常、休克或心力衰竭体征
实验室检查
心电图
特征性改变
背向心肌梗死区的导联出现相反的改变，即R波增高、ST段压低和T波直立并增高
ST段呈弓背向上型抬高
宽而深的Q波(病理性Q波)
T波倒置
动态性改变
起病数小时内，出现异常高大、两肢不对称的T波，为超急性期
数小时后，ST段呈弓背向上型抬高，与直立的T波连接，形成单向线，后出现病理Q波，为急性期
ST段抬高数日至两周，逐渐回平，T波平坦或倒置，为亚急性期
数周至数月后，T波呈V型倒置，两肢对称，波谷尖锐，为慢性期
心肌梗死的ECG定位诊断
前间壁：V1、V2、V3 前壁：V3、V4、V5 前侧壁：V5、V6、V7 下壁：II、III、aVF
放射性核素检查
超声心电图
实验室检查
起病24-48小时内，白细胞（10-20）↑，中性粒↑，红细胞沉降率 ↑，C反应蛋白（CRP）↑，嗜酸性粒细胞 ↓，
↓
心肌坏死标志物测定
肌红蛋白：2h 内开始升高，12h 到达高峰，24-48h内恢复正常。有利于心梗的早期诊断和再发心梗的诊断
肌钙蛋白（Troponin,Tn）：3-4h 后升高，cTn1 11-24h高峰， cTnT 24-48h高峰。是心肌细胞损伤的可靠指标，特异性高
心肌酶学检查：CK、CK-MB、GOT、LDH
诊断
典型的临床表现
心电图异常
心肌损伤标志物升高
三项中任何二项存在即可确诊AMI
鉴别诊断
心绞痛
急性心包炎：胸痛持久，ST段普遍上抬，发热
急性肺动脉栓塞：胸痛、咳血、气促、休克、SIQIII
急腹症
主动脉夹层：剧痛，迅达疼痛高峰
并发症
乳头肌功能失调或断裂
心脏破裂
栓塞
心室壁瘤
心肌梗死后综合征
治疗
监护与一般治疗
休息、监测、吸氧、护理、建立静脉通道
解除疼痛
吗啡、哌替啶 副作用（低血压、呼吸功能抑制）
硝酸酯类药物
β受体拮抗剂
阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔
抗血小板治疗
阿司匹林
抗凝治疗
肝素，比伐卢定可用于行直接PCI的术中抗凝
再灌注心肌治疗
开通闭塞的冠状动脉(血运重建)
经皮冠状动脉介入治疗
溶栓治疗
适应证
连续2个导联以上ST段上抬(>0.2mv)，发病时间<12小时，年龄<75岁
ST抬高的MI患者年龄>75
STEMI，发病时间已达12-24h，如仍有进行性缺血性胸痛、广泛ST抬高
禁忌症
既往有出血性脑卒中史
中枢神经系统受损，脑内肿瘤
近2-4周有活动性内出血
怀疑有主动脉夹层
入院时严重且未控制的高血压
目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向
近期2-4周创伤史
药物选择
尿激酶(UK)、链激酶
溶栓再通的标准
心电图抬高的ST段于2小时内回降>50%
胸痛2小时内基本消失
2小时内出现再灌注性心律失常
血清CK-MB酶峰值提前出现
紧急冠状动脉旁路搭桥
介入治疗失败或溶栓治疗无效
ACEI/ARB
调脂治疗
他汀类
抗治心律失常和传导障碍治疗
室早或室速：利多卡因
室颤：电除颤
心动过缓；阿托品
控制休克
补充血容量
升压：多巴胺10-30mg+100ml 5%GS
纠正酸中毒、避免脑缺血、保护肾功能
治疗心力衰竭
AMI心衰=泵衰竭 表现包括: 脉搏微弱,四肢灌注不足的表现如肢体冰冷和发绀, 少尿和反应迟钝
最佳选择是速尿静脉注射，加硝酸甘油（或硝普钠）静脉滴注
以往分类
隐匿型或无症状型冠心病
心绞痛
分型
稳定心绞痛（stable angina pectoris）：1-3个月无变化
不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris）
病理生理
冠脉内斑块破裂和血栓形成
症状
胸痛
胸痛加剧恶化，发作次数、时间与严重程度均明显增加。
休息时或无诱因都可发生心绞痛
近1月内新发生的心绞痛
AMI后早期再次发生心绞痛。
治疗
一经确诊应住院卧床休息，严密监护（心电图、心肌酶变化）和积极治疗
抗栓不溶栓
抗血小板：阿司匹林、噻氯匹啶或氯吡格雷
抗凝：普通肝素或低分子量肝素
介入治疗
胸痛发作时心电图有ST段明显压低、TnT/TnI升高或血压降低的病人
积极降脂治疗
变异型心绞痛（Prinzmetal‘s variant angina pectoris）：ST段上抬
心肌梗死
缺血性心肌病
心脏猝死
AMI引起的心力衰竭：I级：无明显心力衰竭；II级：有左心衰，肺部啰音<50%;III级：有肺水肿，全肺大、小、干湿啰音；IV级：有心源性休克等不同程度的血流动力血变化
冠心病
定义
指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，也成缺血性心脏病
实质
冠状动脉粥样硬化、血栓性狭窄
心肌缺血或/和坏死
分类
慢性冠脉病（CIS）（慢性心肌缺血综合征）
稳定型心绞痛
定义
也成劳力性心绞痛，是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧的临床综合征
发病机制
冠脉循环的特点：心肌平时对血液中氧的摄取已接近最大量，主要依靠增加冠脉血流量；正常冠脉储备力量大；冠脉病变时，冠脉供血量相对地较固定。
冠脉供血减少和/或心肌耗氧增加→冠脉的供血不能满足心肌代谢的需要（供需失衡）
临床表现
症状
发作性胸痛
部位：胸骨体之后，手掌大小，界限不清
放射: 左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部。
性质：压迫、发闷、紧缩性、烧灼感，偶伴濒死或恐惧感
持续时间：多为3-5分钟，1-15分钟（95%）
缓解因素：休息或含服硝酸甘油
诱因：体力劳动或情绪激动
体征
多无明显异常发现
可有心率快、血压升高
表情焦虑、皮肤冷或出汗
心脏听诊异常发现：S3、S4、心尖区收缩期杂音
辅助检查
实验室检查
血糖、血脂、心肌损伤标志物、血常规、甲功
心电图检查
静息时心电图：部分可正常，部分出现ST段和T波异常，偶有心律失常
发作时心电图：绝大多数有ST段下移或T波倒置
心电图负荷试验（踏车或平板）
ST段水平型或下斜型压低>=1mm，持续两分钟为运动试验阳性标准
禁忌：心梗急性期、不稳定心绞痛、心衰、严重心律失常
动态心电图
冠状动脉造影
明确冠状动脉狭窄情况：管腔狭窄≥ 50%有意义，狭窄≥70%%以上严重影响血供。
目前认为该方法并不是诊断冠心病的“金标准”，仍有局限性。
其他检查方法
放射性核素：心肌显像、负荷试验、心腔造影
二维超声心动图
新的方法有：冠脉内超声、血管镜、电子束CT、MIR等。
诊断
病史+症状+体征
心电图ST段改变，症状消失后，ST段也逐渐恢复
分级
I级：一般体力活动不受限
II级：一般体力活动轻度受限，出现诱发因素后数小时内发生，平地步行200米以上或登一层楼以上受限
III级：一般体力活动明显受限，平地步行200米内或登一楼以内引起
IV级：轻微活动或休息时引起
治疗
发作时治疗
立刻休息
药物治疗
硝酸甘油： 0.5mg, 含化, 1-2分钟起效
硝酸异山梨酯： 喷雾吸入, 起效更快, 持续时间长
缓解期治疗
生活方式的调整
药物治疗
改善缺血、减轻症状的药物
ß受体拮抗剂
美托洛尔、比索洛尔
硝酸酯类
硝酸甘油、二硝酸异山梨酯
钙通道阻滞剂
更适用于有高血压的患者
维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓（副作用：外周水肿、便秘、心悸、面部潮红）
其他
曲美他嗪
预防心肌梗死，改善预后的药物
阿司匹林：没有禁忌都应服用（副作用：胃肠道出血）
氯吡格雷：支架植入后不适用阿司匹林
ß受体拮抗剂
他汀类药物：无论血脂水平如何，均应给予
ACEI或ARB：卡托普利、依那普利
血管重建治疗
冠脉介入治疗（PCI）
经皮腔内冠状动脉成形术 ±支架
适应证：心绞痛药物治疗效果不佳者，有单支、孤立的局限性或不完全性狭窄>75%
冠状动脉旁路移植术（CABG）
适应证：左冠状动脉主干病变；多支冠脉病变不适合进行PTCA者
缺血性心肌病
隐匿性冠心病
急性冠脉综合征（ACS）
不稳定型心绞痛（UA）
非ST段抬高型心肌梗死
ST段抬高型心肌梗死（STEMI）
急性心肌梗死（AMI)
定义
大多是在冠脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血所致
发病机制
冠脉内的粥样斑块形成
斑块破裂，血栓形成，造成冠脉完全或不完全性闭塞
ST段抬高时，表明此时的冠脉已经闭塞，而致心肌全层损伤伴有心肌坏死物升高，诊断为STEMI（尽早实施再灌注，争取更多的心肌细胞存活）；如不伴有ST抬高，则提示未完闭塞，表现为ST段下移或T波倒置，此类患者若同时有心肌标志物或心肌酶升高，则为NSTEMI（防止恶化）；坏死组织1-2周后开始吸收，并逐渐纤维化，6-8周时形成瘢痕愈合，称为陈旧性心梗。急性大面积心梗可发生泵衰竭--心源性休克、急性肺水肿
临床表现
先兆：常在发病前数日出现乏力、胸部不适 ，新发生的心绞痛或原有加重
心绞痛发作频度、程度、持续时间增加，无明显诱因，以往有效的硝酸甘油剂量变为无效
胸痛
是最先出现症状，多发生于清晨、安静或睡眠中发生，疼痛程度较重、持续时间较长，常超过30分钟，含硝酸甘油多不能缓解。病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感。少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆。
全身症状
发热，白细胞增高和血沉增快。体温低于39C，持续少于一周
胃肠道症状
恶心、呕吐、上腹胀痛
心律失常
见于75%-95%的病人，多发生于起病后1－2天内，尤其24小时内，其中室性期前收缩最多。室颤是AMI早期，特别是入院前主要死因
低血压和休克
疼痛中血压下降常见，未必是休克。休克
疼痛缓解，而收缩压< 80mmHg
休克表现：烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少（<20ml）、神志迟钝
心力衰竭
主要是急性左心衰竭，出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁，严重时肺水肿，双肺湿罗音，窦性心动过速及奔马律
体征
心脏体征
S1减弱，出现S3、S4心音奔马律
约10－20%发病后2－3天出现心包摩擦音，多在1－2天内消失
心尖区可出现粗糙收缩期杂音；胸骨左下缘出现收缩期杂音伴震颤
血压
血压降低
心律失常、休克或心力衰竭体征
实验室检查
心电图
特征性改变
背向心肌梗死区的导联出现相反的改变，即R波增高、ST段压低和T波直立并增高
ST段呈弓背向上型抬高
宽而深的Q波(病理性Q波)
T波倒置
动态性改变
起病数小时内，出现异常高大、两肢不对称的T波，为超急性期
数小时后，ST段呈弓背向上型抬高，与直立的T波连接，形成单向线，后出现病理Q波，为急性期
ST段抬高数日至两周，逐渐回平，T波平坦或倒置，为亚急性期
数周至数月后，T波呈V型倒置，两肢对称，波谷尖锐，为慢性期
心肌梗死的ECG定位诊断
前间壁：V1、V2、V3 前壁：V3、V4、V5 前侧壁：V5、V6、V7 下壁：II、III、aVF
放射性核素检查
超声心电图
实验室检查
起病24-48小时内，白细胞（10-20）↑，中性粒↑，红细胞沉降率 ↑，C反应蛋白（CRP）↑，嗜酸性粒细胞 ↓，
↓
心肌坏死标志物测定
肌红蛋白：2h 内开始升高，12h 到达高峰，24-48h内恢复正常。有利于心梗的早期诊断和再发心梗的诊断
肌钙蛋白（Troponin,Tn）：3-4h 后升高，cTn1 11-24h高峰， cTnT 24-48h高峰。是心肌细胞损伤的可靠指标，特异性高
心肌酶学检查：CK、CK-MB、GOT、LDH
诊断
典型的临床表现
心电图异常
心肌损伤标志物升高
三项中任何二项存在即可确诊AMI
鉴别诊断
心绞痛
急性心包炎：胸痛持久，ST段普遍上抬，发热
急性肺动脉栓塞：胸痛、咳血、气促、休克、SIQIII
急腹症
主动脉夹层：剧痛，迅达疼痛高峰
并发症
乳头肌功能失调或断裂
心脏破裂
栓塞
心室壁瘤
心肌梗死后综合征
治疗
监护与一般治疗
休息、监测、吸氧、护理、建立静脉通道
解除疼痛
吗啡、哌替啶 副作用（低血压、呼吸功能抑制）
硝酸酯类药物
β受体拮抗剂
阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔
抗血小板治疗
阿司匹林
抗凝治疗
肝素，比伐卢定可用于行直接PCI的术中抗凝
再灌注心肌治疗
开通闭塞的冠状动脉(血运重建)
经皮冠状动脉介入治疗
溶栓治疗
适应证
连续2个导联以上ST段上抬(>0.2mv)，发病时间<12小时，年龄<75岁
ST抬高的MI患者年龄>75
STEMI，发病时间已达12-24h，如仍有进行性缺血性胸痛、广泛ST抬高
禁忌症
既往有出血性脑卒中史
中枢神经系统受损，脑内肿瘤
近2-4周有活动性内出血
怀疑有主动脉夹层
入院时严重且未控制的高血压
目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向
近期2-4周创伤史
药物选择
尿激酶(UK)、链激酶
溶栓再通的标准
心电图抬高的ST段于2小时内回降>50%
胸痛2小时内基本消失
2小时内出现再灌注性心律失常
血清CK-MB酶峰值提前出现
紧急冠状动脉旁路搭桥
介入治疗失败或溶栓治疗无效
ACEI/ARB
调脂治疗
他汀类
抗治心律失常和传导障碍治疗
室早或室速：利多卡因
室颤：电除颤
心动过缓；阿托品
控制休克
补充血容量
升压：多巴胺10-30mg+100ml 5%GS
纠正酸中毒、避免脑缺血、保护肾功能
治疗心力衰竭
AMI心衰=泵衰竭 表现包括: 脉搏微弱,四肢灌注不足的表现如肢体冰冷和发绀, 少尿和反应迟钝
最佳选择是速尿静脉注射，加硝酸甘油（或硝普钠）静脉滴注
以往分类
隐匿型或无症状型冠心病
心绞痛
分型
稳定心绞痛（stable angina pectoris）：1-3个月无变化
不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris）
病理生理
冠脉内斑块破裂和血栓形成
症状
胸痛
胸痛加剧恶化，发作次数、时间与严重程度均明显增加。
休息时或无诱因都可发生心绞痛
近1月内新发生的心绞痛
AMI后早期再次发生心绞痛。
治疗
一经确诊应住院卧床休息，严密监护（心电图、心肌酶变化）和积极治疗
抗栓不溶栓
抗血小板：阿司匹林、噻氯匹啶或氯吡格雷
抗凝：普通肝素或低分子量肝素
介入治疗
胸痛发作时心电图有ST段明显压低、TnT/TnI升高或血压降低的病人
积极降脂治疗
变异型心绞痛（Prinzmetal‘s variant angina pectoris）：ST段上抬
心肌梗死
缺血性心肌病
心脏猝死
AMI引起的心力衰竭：I级：无明显心力衰竭；II级：有左心衰，肺部啰音<50%;III级：有肺水肿，全肺大、小、干湿啰音；IV级：有心源性休克等不同程度的血流动力血变化