肾病综合征（NS）

肾病综合征知识总结，包括它的病因、临床表现、病理分型、治疗、并发症、鉴别诊断、诊断标准等内容。

肾病综合征（NS）

• 辅助检查
  • 1.24小时尿蛋白定量 尿蛋白>3.5g/24h,主要成分为白蛋白，用于诊断及评估疗效。
  • 2.尿常规 尿蛋白++~+++, 可见红细胞。
  • 3.肝肾功能及血脂检测 辅助诊断及评估病情,随访治疗效果。血浆白蛋白<30g/L总胆周醇、甘油三酯、VLDL和LDL常升高，HDL也可升高，肾功能可正常或下降。
  • 4.纤溶系统功能检测 纤维蛋白原常升高，纤维蛋白溶酶原和抗凝血酶可下降。
  • 5.免疫球蛋白和补体检测 血补体水平可正常或下降， 免疫球蛋白下降，有时可检出循环免疫复合物。
  • 6.尿纤维蛋白降解产物(FDP) 和C3检测 可升高。
  • 7.经皮肾穿刺及组织病理学检查 可明确诊断，指导治疗或判断预后。
• 诊断与鉴别诊断
  • （一）诊断要点
    • 1.蛋白尿:持续大量蛋白尿>3. 5g/24h。 2.低白蛋白血症:血清白蛋白量<30g/L。 3.高脂血症:高胆固醇血症伴或不伴高甘油三酯血症，血清中LDL、VLDL和Lp (a)浓度增加。 4.水肿。
    • 上述蛋白尿、低白蛋白血症是诊断NS的必备条件;高脂血症、水肿不作为诊断NS的必备条件;尿沉渣中检出多数的卵圆形脂肪体、双屈光性脂肪体是诊断NS的参考依据。
  • （二）鉴别诊断
    • 主要鉴别原发性与继发性肾小球疾病
    • 1.狼疮性肾炎 多见于青年女性，常伴发热、皮疹、关节痛等多系统受损表现。
    • 2.紫癜性肾炎 好发于青少年，有典型的皮肤紫癜，常伴关节痛、腹痛及黑便
    • 3.糖尿病肾病 好发于中老年人，多数患者有10年以上的糖尿病史，而且血糖控制不达标，引发继发性NS。
    • 4.乙型肝炎病毒相关性肾炎 多见于儿童及青少年，临床主要表现为蛋白尿或肾病综合征，常见的病理类型为膜性肾病，其次为系膜毛细血管性肾小球肾炎等。
    • 5.恶性肿瘤 中老年患者应除外恶性肿瘤引起的继发性NS，常见于多发性骨髓瘤、霍奇金及非霍奇金淋巴瘤等。
    • 6.药物性膜性肾病 金制剂、汞、青霉胺、非甾体类抗炎药均可引起膜性肾病。
• 病情评估
  • MCD和轻度MsPGN预后较好，MPGN、FSGS 及重度MsPGN预后较差。早期MN有一-定的缓解率，但晚期难以缓解。大量蛋白尿、严重高血压及肾功能损害者预后较差。激素敏感者预后相对较好，激素抵抗者预后差。反复感染导致NS经常复发者预后差。
• 治疗
  • （一）一般治疗 卧床休息为主，注意卫生，预防感染，不主张患者摄入高蛋白饮食
  • （二）抑制免疫与炎症反应
    • 1.常用药物
      • （1）糖皮质激素
        • 适应症：①MSD。②轻度MsPGN。③部分FSCN患者有效，足量疗程3~4个月，甚至半年。④病变进展快的MN（同时加烷化剂）
        • 常用药物:口服药常用泼尼松及泼尼松龙，静脉用药为甲泼尼龙。使用原则：起始足量，缓慢减药，长期维持。泼尼松1mg/（kg·d）清晨顿服或分3～4次服维持8～12周。有效者缓慢减药，每2~3周减少原用药量的5%~10%，减至每日10～15mg时，可改为隔天顿服维持6~12个月。
      • （2）细胞毒药物 适应症 ：“激素依赖型”或“激素无效型”的患者均适用，可协同糖皮质激素治疗，一般不作为首选或单独的治疗药物。常用药物：①环磷酰胺:是最常用的细胞毒药物，在体内被肝细胞微粒体羟化代谢产物具有较强的免疫抑制作用。常用量为毎日100～200mg [2～5mg/ (kg·d) ],分次口服;或CTX冲击治疗200mg,每日或隔天静脉注射，总量6~8g后停药。②苯丁酸氮芥:为石界衍生物与环磷酰胺作用相似，但疗效较差，目前，少用常用量为0.1～0.2mg/ (kg·d) ，每日分三次口服并服用三个月。不良反应：骨髓抑制、肝功能损伤、脱发、胃肠道反应、化学性膀胱炎、精子缺乏等。
      • （3）钙调磷酸酶抑制剂（CnI） 适应症:糖皮质激素无效及糖皮质激素依赖型NS患者。常用药物:环孢素:用于治疗糖皮质激素及细胞毒药物无效的难治性NS。他克莫司:起始剂量0.05～0.075mg/ (kg·d) 监测其血药浓度在5～10ng/mL范围内，疗程为6～12个月。不良反应:肝肾毒性，高血压，高尿酸血症等
      • （4）霉酚酸酯（MMF） 适应症:主要用于IV型狼疮性肾炎，也可用于糖皮质激素耐药和复发的NS患者。常用计量初始剂量为1.5g/d，分3次口服,维持3个月，维持剂量1g/d，分2～3次口服,疗程6～9个月。不良反应：为剂量依赖型，一次性、轻微的上腹不适和（或）稀便，偶见肝脏毒性。长期应用可诱发感染。
      • （5）来氟米特（LEF） 适应症:主要用于IV型狼疮性肾炎，也可用于糖皮质激素耐药和复发的NS患者。常用计量初始剂量为1.5g/d，分3次口服,维持3个月，维持剂量1g/d，分2～3次口服,疗程6～9个月。不良反应：为剂量依赖型，一次性、轻微的上腹不适和（或）稀便，偶见肝脏毒性。长期应用可诱发感染。
    • 2.治疗方案 MCD 糖皮质激素治疗缓解率高，初治者首选单用糖皮质激素治疗，长期反复发作或糖皮质激素疗效不佳者，可合用细胞毒药物，CTD在减少复发方面优于CsA MsPGD 表现为轻度MsPGD者，治疗方案同MCD,而中重度者初治疗就应联合应用糖皮质激素及免疫抑制剂 FSGS 足量糖皮质激素治疗4～6个月，无效者称为激素抵抗，激素抵抗者可试用CsA，其他免疫抑制剂CTX和硫唑嘌呤可考虑作为二线治疗药物与糖皮质激素合用 MN初治者建议交替使用糖皮质激素和细胞毒药物治疗建议，最少治疗6个月，6个月后未缓解则停用，6个月后能完全或部分缓解，可继续使用 MPGN疗效不佳，目前没有糖皮质激素和细胞毒药物治疗有效的证据
  • （三）对症治疗
    • 1.降低蛋白尿 ACEI及ARB除可降低血压外,也可通过降低肾小球内压力和直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性而减少尿蛋白，前者常用贝那普利、依那普利等，后者常用氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等。用于降尿蛋白时，剂量较常规剂量大才能发挥良好疗效。NS患着应用ACEI或ARB后，突然发生低血压和GFR下降者，则提示其血容量严重不足，可应用白蛋白等扩容治疗。
    • 2.利尿消肿 不宜过快、过多、过久使用利尿剂，避免出现血容量不足，加重血液高黏度而诱发血栓栓塞。常用药物:①袢利尿剂，对钠、氣氨和钾的重吸收具有强力的抑制作用，常用咴寨米20~ 40mg，每日1~3次口服，或静脉注射20~ 200mg/mg/ 布美他尼1-2mg每日1-3次。
  • （四）并发症治疗
    • 1.感染 一般不需要预防性使用抗生素。一旦发生感染，有明确感染灶者应尽快去除，应及时选用对致病菌敏感、强效、无肾毒性的抗生素积极治疗。严重感染难以控制时，可酌情糖皮质激素减量或停用。
    • 2.血栓栓塞 与形成血栓相关的因素:①NS的严重程度(血浆白蛋白≤20g/L)。②基础的肾脏疾病。③既往血栓栓塞事件。④家族血栓塞病史。⑤合并血栓形成的高危因素(充血性心力衰竭、长期卧床、病态肥胖症等)。具备以上情况，应开始预防性抗凝治疗，常用低分子肝素4000~5000U皮下注射，每日1~2次；也可使用华法林口服，维持凝血酶原时间国际标准化比值(INR) 1.5~2.5， 同时可以辅助使用抗血小板聚集药物肠溶阿司匹林75 ~ 100mg/d口服。对已发生血栓栓塞的患者，尽早(≤6小时内效果最佳,但3天内仍可望有效)给予尿激酶实施全身或局部溶栓，同时配合抗凝治疗，抗凝药应持续应用半年以上。应避免抗凝及溶栓药物过量导致出血。
    • 3.急性肾损伤 经过及时正确的治疗，大部分患者肾功能可恢复
    • 4.代谢紊乱 首先应调整饮食结构及适当运动，必要时可加用调脂药物治疗
  • （五）其他治疗
    • 1.免疫增强剂 刺激T淋巴细胞功能，加强免疫调节。常用制剂有左旋咪唑2. 5mg/kg,每周2次至每日1次，用药1~18个月；或用卡介菌多糖核酸等。中药黄芪注射液在增强免疫功能的同时具有一定的利尿作用。
    • 2.免疫球蛋白 其治疗机制可能与肾小球内的免疫复合物结合，从而促进其溶解，或封闭巨噬细胞和B淋巴细胞的Fc受体，从而抑制B淋巴细胞合成抗体等有关。常用IgG 0.4g/ (kg·d)静脉注射，5天为1个疗程, 1个月后可重复。
• 并发症
  • 1.感染 是NS常见的并发症，常见肺炎双球菌、溶血性链球菌等引起的呼吸道、泌尿道、皮肤炎症和自发性腹膜炎等，起病多隐匿，临床表现不典型
  • 2.血栓、栓塞 是NS严重的、致死性的并发症之一
  • 3.急性肾功能损伤
    • （1）急性肾衰竭
    • （2）肾小管功能损伤 除原有肾小管功能损伤外，因大量重吸收尿蛋白，可加重肾小管功能受损
  • 4.其他 (1)蛋白质营养不良引起肌肉萎缩、儿童生长发育迟缓。 (2)维生素D缺乏,内分泌激素结合蛋白不足可诱发低T3综合征等内分泌紊乱，钙磷代谢障碍导致继发性甲状旁腺功能亢进。 (3)由于金属结合蛋白丢失致微量元素(铁、铜、锌等)缺乏。铁缺乏出现小细胞性贫血;锌缺乏导致乏力、伤口愈合缓慢;铜缺乏等出现营养不良的表现。 (4)水肿严重时可引起胸腔、心包腹腔积液。
• 临床表现
  • 1.微小病变型肾病 男性多于女性，占儿童原发性肾病综合征的80%～90%。本病占成人原发性肾病综合征的5%～10%，60岁以上的患者高血压和肾功能减退
  • 2.系膜增生性肾小球肾炎 发病率约占原发性肾病综合征的30%，以青少年多见，男性多见，临床主要表现为蛋白尿或（和）血尿，约30%患者表现为肾病综合征
  • 3.局灶性和（或）节段性肾小球硬化 占原发性肾病综合征的20%～25%，以青少年多见，男性多于女性，起病多隐匿，部分患者由微小病变发展而来。
  • 4.膜性肾病 约占我国原发性肾病综合征的20%，好发于中老年，男性多见，发病高峰多在50~60岁。
  • 5.膜增生性肾小球肾炎 占我国原发性肾病综合征10%～20%，好发于青少年，无明显性别差异，1/4~1/3患者常合并上呼吸道的前驱感染病史，表现为急性肾炎综合征。
• 病理生理
  • 1.大量蛋白尿 正常生理状态下，肾小球滤过膜具分子屏障及电荷屏障作用，当屏障作用受损导致原尿中蛋白含量增多，明显超过近端肾小管回收水平时，即产生大量蛋白尿
  • 2.低蛋白血症 NS时大量白蛋白从尿中丢失，肝脏代偿性合成白蛋白增加，同时由于近端肾小管回吸收滤过蛋白增多。当肝脏白蛋白合成增加不足以代偿丢失和分解时，即出现低白蛋白血症。除白蛋白减少外,NS还有其他血浆蛋白成分变化
  • 3.水肿 低白蛋白血症导致血浆胶体渗透压降低，水分由血管腔内进入组织间隙，是造成NS水肿的基本机制。心钠素对肾小管调节功能障碍也是NS钠潴留的原因
  • 4.高脂血症 发生的主要原因是:肝脏脂蛋白合成增加和外周组织利用和（或）分解脂蛋白减少。NS的高脂血症可随蛋白尿消失、血浆白蛋白回升而恢复正常，故多呈一时性
• 原发性肾病综合征的病理
  • 1.微小病变型肾病（MCD）
  • 2.系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）
  • 3.局灶性和（或）节段性肾小球硬化（FSGS）
  • 4.膜性肾病（MN）
  • 5.膜增生性肾小球肾炎（MPGN）
• 病因
  • 原发性肾病综合征:依靠排除继发性肾病综合征而诊断 继发性肾病综合征:糖尿病、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、组织淀粉样变、肿瘤、药物及感染等均可引发
• 肾病综合征是因多种疾病和不同病因、病理损伤所致的一组临床综合征，包括大量蛋白尿（尿蛋白＞3.5g/d），常伴有相应的低蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/L）、高度水肿及高脂血症