心电诊断--心律失常

心电诊断 第六节 心律失常 重点介绍窦性心律失常、逸搏与逸搏心率、期前收缩、心动过速、扑动与颤动、房室传导阻滞、室内传导阻滞以及预激综合征等的心电图表现。

心律失常

• 激动起源异常
  • 窦性心律失常
    • 窦性心动过速
      • （1）成人窦性心律的频率>100次/分
      • （2）PR 间期及 QT 间期相应缩短
      • （3）伴有继发性ST段轻度压低和T波振幅降低
    • 窦性心动过缓
      • 窦性心律的频率<60次/分
    • 窦性心律不齐
      • （1）窦性心律的起源不变、节律不整
      • （2）同一导联PP间期差异＞0.12s
      • （3）常与窦性心动过缓同时存在
    • 窦性停搏
      • （1）规律出现的PP间距突然出现P波脱落，形成长PP间期
      • （2）长PP间距与正常PP间距不成倍数
      • （3）窦性停搏后常出现逸搏或逸搏心律
    • 病态窦房结综合征SSS
      • （1）持续的窦性心动过缓，心率<50bpm，且不易用阿托品纠正
      • （2）窦性停搏或窦房阻滞
      • （3）在显著的窦性心动过缓的基础上，出现室上性快速心率失常→慢-快综合征
      • （4）病变同时累及房室交界区，可出现房室传导障碍，或发生窦性停搏时，长时间不出现交界性逸搏→双结病变
  • 异位心律
    • 主动性
      • 期前收缩
        • 室性期前收缩
          • （1）期前出现的 QRS-T 波前无 P 波或无相关 P 波
          • （2）期前出现的 QRS 形态宽大畸形，时限＞0.12s，T波与 QRS 主波方向相反
          • （3）完全性代偿间歇，即期前收缩前后的两个窦性P波间距等于正常PP间距的2倍
        • 房性期前收缩
          • （1）期前出现的异位 P’波，其形态与窦性 P 波不同
          • （2）P’R 间期＞0.12s
          • （3）不完全代偿间歇，即期前收缩前后的两个窦性 P 波间距小于正常 PP 间距的2倍
        • 交界性期前收缩
          • （1）期前出现的 QRS-T 波，其前无窦性 P 波，形态与窦性下传者基本相同
          • （2）出现逆行 P’波 (即 II、Ⅲ、aVF 导联倒置，aVR 导联直立)，可发生于 QRS 波群之前（P’ R 间期＜0.12s）或 QRS 波群之后（RP’间期＜0.20s），或与 QRS 相重叠
          • （3）完全性代偿间歇
      • 异位性心动过速
        • 阵发性室上性心动过速
          • （1）突发突止，可由一次房性期前收缩诱发
          • （2）频率一般为 160-250bpm，节律快而规则
          • （3）QRS 波群形态一般正常
        • 室性心动过速
          • （1）频率多在 140-200 bpm，节律可稍不齐
          • （2）QRS 波群形态宽大畸形，时限>0.12s
          • （3）如能发现 P 波，且 P 波频率慢于 QRS 波群，PR 无固定关系(房室分离)，可明确诊断
          • （4）偶尔心房激动夺获心室或发生室性融合波，支持室性心动过速的诊断
        • 非阵发性心动过速
        • 双向性室性心动过速
        • 扭转型室性心动过速
      • 扑动与颤动
        • 心房扑动AFL
          • （1）正常 P 波消失，代之连续的锯齿状扑动波（ F 波），在 II, III, aVF 导联清晰可见
          • （2）F 波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率 240-350 bpm，多不能全部下传，常以固定房室比例下传（2:1 或 4:1），心室律规则
          • （3）QRS 波时间一般不增宽
        • 心房颤动AF
          • （1）正常 P 波消失，代以大小不等，形状各异的颤动波（f 波），V1 导联最明显
          • （2）f 波可粗大，可细小；频率 350-600 次/分
          • （3）RR 间距绝对不齐，QRS波 一般不增宽
        • 心室扑动
          • 无正常的 QRS -T 波，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率 200-250bpm
        • 心室颤动
          • QRS-T 完全消失，代之以大小不等、极不匀齐的低小波，频率 200-500bpm
    • 被动性
      • 逸搏与逸搏心率
        • 房性逸搏心率
          • 频率多为50-60bpm
          • P波形态--判断起搏点的位置
            • 右心房上部--与窦性心律相似
            • 右心房后下部--I、aVR ↑ 、aVF ↓，P‘R间期>0.12s（冠状窦心率）
            • 左心房前壁--V3－V6 ↓，V1浅↓或双向
            • 左心房后壁--I 、V6↓，V1↑
        • 交界性逸搏心率
          • 频率多为40-60bpm，慢而规律
          • 见于窦性停搏以及三度房室阻滞
        • 室性逸搏心率
          • 频率多为20-40bpm，慢而规律
          • 见于双结病变或发生于束支水平的三度房室阻滞
        • 反复搏动
• 激动传导异常
  • 生理性传导障碍
    • 干扰与脱节
  • 病理性传导阻滞
    • 窦房传导阻滞
      • II°I 型 SAB：PP 间距逐渐缩短，于出现漏搏后 PP 间距又突然延长呈文氏现象
      • II°II 型 SAB：规律的窦性PP 间距中突然出现长间歇，长间歇恰等于正常窦性 PP 间距的倍数
    • 房内传导阻滞
      • 不完全性房内传导阻滞
        • P 波增宽≥0.12s，出现双峰，切迹≥0.04s
      • 完全性房内传导阻滞
        • 正常窦性 P 波之外，可见与其无关的异位 P’、f 、F波，自成节律
    • 房室传导阻滞AVB
      • I°AVB：P-R 间期延长
      • II°AVB：部分 P 波后 QRS 波脱漏
        • II°I 型 AVB
          • （1）P 波规律出现
          • （2）PR 间期逐渐延长，直至 P 波下传受阻，脱漏一个 QRS 波群
          • （3）脱漏后房室阻滞得到改善，PR 间期趋于缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始出现，称为文氏现象
        • II°II 型 AVB
          • （1）P-R 间期恒定（正常或延长）
          • （2）部分 P 波后无 QRS 波群
      • III° AVB/完全性 AVB
        • P 波与 QRS 波群毫无关系(PR 间期不固定)，心房率快于心室率
    • 室内传导阻滞
      • 完全性右束支阻滞
        • （1）QRS 时间≥0.12s
        • （2）V1 或 V2 呈 rsR’或 M 型（特征）；I、V5、V6 导联 S 波增宽有切迹，时限≥0.04s ；aVR 导联 QR 型，R 波宽有切迹
        • （3）V1 导联 R 峰时间＞0.05s
        • （4）V1、V2 导联 ST 段轻度压低，T 波倒置；I、V5、V6 导联 T 波与终末 S 波相反，仍为直立
        • （5）不合并分支阻滞时，QRS 心电轴在正常范围
      • 完全性左束支阻滞
        • （1）QRS 时间≥0.12s
        • （2）V1 、V2 呈 rS（r 波极小，S 波明显加深增宽）或宽而深的 QS 波；I 、aVL、V5、V6 导联 R 波增宽、顶峰粗钝或有切迹
        • （3）I 、V5、 V6 导联 q 波一般消失
        • （4）V5、 V6 导联 R 峰时间＞0.06s
        • （5）ST-T 波方向与 QRS 波群主波方向相反
        • （6）QRS心电轴可以正常/左偏/右偏
  • 传导途径异常
    • 预激综合征
      • WPW综合征
        • （1）P-R 间期缩短<0.12s
        • （2) QRS 增宽 ≥0.12s
        • （3）QRS 起始部有预激波 (delta 波）
        • （4) P-J 间期一般正常
        • （5）继发性 ST-T 改变
      • LGL综合征
      • Mahaim型预激综合征