内科学——炎症性肠病IBD

炎症性肠病（IBD）为累及回肠、直肠、结肠的一种特发性肠道炎症性疾病。临床表现腹泻、腹痛，甚至可有血便。本病包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）。溃疡性结肠炎是结肠黏膜层和黏膜下层连续性炎症，疾病通常先累及直肠，逐渐向全结肠蔓延,克罗恩病可累及全消化道，为非连续性全层炎症，最常累及部位为末端回肠、结肠和肛周。

炎症性肠病IBD

• 概述
  • 炎症性肠病
    • 是一组病因尚未阐明的慢性非特异性肠道炎症性疾病
  • 溃疡型结肠炎UC
    • 是一组病因不明的结直肠慢性非特异性炎症性疾病
    • 主要累及大肠黏膜与黏膜下层
    • 临床表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛。常反复发作
  • 克罗恩病CD
    • 是一种慢性炎症肉芽肿性疾病，多见于末段回肠和邻近结肠，但从口腔至肛门各消化道均可受累，呈节段性分布。
    • 以腹痛、腹泻、体重下降为主要临床表现。
• 病因和发病机制
  • 1996NO47A现在认为哪项不可能引起溃疡性结肠炎？A A.结肠的感染 B.变态反应 C.细胞免疫异常 D.遗传 E.过敏反应
  • 环境因素
    • 经济越发达的地区，发病率越高
  • 遗传因素
    • IBD病人一级亲属的发病率显著高于普通人群
    • 克罗恩病发病率单卵双胞显著高于双卵双胞
  • 肠道微生态
    • 肠道微生物在IBD的发病中起重要作用
  • 免疫因素
    • 各种因素引起Th1、Th2、Th17炎症通路激活，炎症因子如IL-1、IL-2、IL-4、IL-6、IL-8、TNF-α、IFN-γ等分泌增多，炎症因子/抗炎因子失衡，导致肠道黏膜持续炎症

溃疡型结肠炎

• 病理
  • 溃疡性结肠炎
    • 是一种病因不明的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病， 主要累及黏膜、黏膜下层，好发于直肠、乙状结肠。
  • 克罗恩病
    • 是一种病因不明的慢性肉芽肿性非特异性炎症性肠病， 病变节段性分布，末段回肠和邻近结肠最多见
  • 溃疡性结肠炎与克罗恩病病理变化的比较
  • 一些常考溃疡的特点
    • 肠伤寒溃疡
      • 圆形或椭圆形溃疡，溃疡长径与肠轴平行
    • 肠结核溃疡
      • 溃疡呈衡带状（半环形），溃疡长径yu与肠轴垂直
    • 急性细菌性痢疾
      • 地图状溃疡或称“大小不等、形状不一 的浅溃疡”
    • 溃疡性结肠炎
      • 位于黏膜、黏膜下层的表浅性溃疡
    • 克罗恩病溃疡
      • 纵行裂隙状溃疡
• 临床表现
  • 消化系统表现
    • 腹泻
      • 见于大多数患者，与肠道炎症导致大肠黏膜对水、钠吸收障碍，结肠运动功能失常有关
    • 黏液脓血便
      • 伴脓血便——溃疡性结肠炎、直肠癌、细菌性痢疾 不伴脓血便——肠结核、克罗恩病、肠易激综合征
      • 为活动期表现，为黏膜炎症渗出、糜烂溃疡所致
    • 腹痛
      • 为左下腹、下腹部隐痛，常伴里急后重，便后缓解
    • 体征
      • 左下腹轻压痛
      • 若有腹膜刺激征，应考虑中毒性巨结肠
  • 全身反应
    • 发热
      • 中、重度病人活动期可有低至中度发热
      • 高热提示病情进展、严重感染、并发症存在
    • 营养不良
      • 重度病人可出现衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水与电解质平衡紊乱
  • 肠外表现
    • 病情控制后可缓解的肠外表现
      • 2009NO67A下列关于溃疡性结肠炎的肠外表现中，随肠炎控制或结肠切除后可以缓解或恢复的是：C A.淀粉样变性 B.强直性脊柱炎 C.外周关节炎 D.骶髂关节炎
      • 外周关节炎
      • 结节性红斑
      • 坏疽性脓皮病
      • 巩膜外层炎
      • 前葡萄膜炎
      • 口腔复发性溃疡
    • 与溃疡性结肠炎共存的肠外表现
      • 骶髂关节炎
      • 强直性脊柱炎
      • 原发性硬化性胆管炎
      • 淀粉样变性
      • 急性发热性嗜中性皮肤病
• 临床分型
  • 临床类型
    • 1||| 初发型
      • 是指无既往史的首次发作
    • 2||| 慢性复发型
      • 最多见
      • 指缓解后再次出现症状，为发作期与缓解期交替
    • 3||| 慢性持续性
      • 是指症状持续，间以症状加重的急性发作
    • 4||| 急性暴发型
      • 急性起病，病情严重，全身毒血症状明显
      • 可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、败血症等并发症
  • 严重程度分度
    • 1||| 轻度
      • 排便<4次/日，便血轻/无，脉搏N，无发热无贫血，ESR<20mm/h
    • 2||| 中度
      • 介于轻度与重度之间
    • 3||| 重度
      • 腹泻≧6次。日，明显血便，T>37.8℃，P>90，Hb<75%N，ESR>30mm/h
• 并发症
  • 中毒性巨结肠
    • 约5%的重症溃疡性结肠炎可出现中毒性巨结肠
  • 癌变
    • 病史>20年者发生结肠癌的风险较正常人高10~15倍
  • 结肠大出血
    • 发生率约3%
  • 肠穿孔
    • 多与中毒性巨结肠有关
  • 肠梗阻
    • 少见，发生率远低于克罗恩病
• 辅助检查
• 治疗
  • 治疗目标：诱导并维持症状缓解及黏膜愈合，防治并发症，改善病人生存质量
  • 1||| 控制炎症反映
    • 氨基水杨酸制剂（5-ASA）
      • 制剂：5-ASA普通制剂、柳氮磺吡啶、5-ASA控释剂
      • 机制
        • 柳氮磺吡啶→（结肠细菌）→磺胺吡啶+5-氨基水杨酸
          • 抑制前列腺素合成
          • 减轻炎症反应
          • 抑制免疫反应
      • 适应症：轻、中度溃疡性结肠炎的诱导缓解、维持治疗
      • 给药途径
        • 普通口服剂——小肠、结肠
        • 控释剂（美沙拉嗪、奥沙拉嗪、巴柳氮）——结肠
        • 灌肠剂——直肠+乙状结肠
        • 栓剂——病变内局限于直肠
    • 糖皮质激素
      • 适应症：中、重度病人，对5-ASA疗效不佳的首选治疗
      • 栓剂
        • 口服剂（泼尼松）——结肠、小肠
        • 针剂静滴（氢可）——结肠、小肠
        • 灌肠剂（布地奈德）——直肠，全身不良反应少
      • 注意
        • 糖皮质激素不能长期使用，故只用于活动期的诱导维持
        • 不用于维持治疗——常使用5-ASA进行维持治疗
    • 免疫抑制剂
      • 适应症：5-ASA维持疗效治疗不佳、症状反复发作、激素依赖着的维持治疗
      • 制剂
        • 硫唑嘌呤、巯嘌呤、甲氨蝶呤
      • 疗程
        • 维持治疗通常不少于4年
      • 注意
        • 由于起效慢，不单独作为活动期诱导缓解治疗
  • 2||| 对症治疗
    • 水电紊乱
      • 及时纠正水、电解质紊乱
    • 严重贫血
      • 可输血
    • 低蛋白血症
      • 应补充白蛋白
    • TPN
      • 病情严重者应禁食，并给予完全胃肠外营养
    • 腹痛
      • 慎用（重症禁用）抗胆碱能药，以免诱发中毒性巨结肠
    • 腹泻
      • 慎用止泻药，如派洛丁胺
    • 抗生素治疗
      • 对一般病例并无指征，适用于重症继发感染者
  • 3||| 病人教育
    • 充分休息，调节心情，调节饮食，勿擅自停药
  • 4||| 手术治疗
    • 紧急手术
      • 并发大出血、肠穿孔、中毒性巨结肠经内科治疗无效者
    • 择期手术
      • 并发结肠癌变，内科治疗无效，药物副反映太大不能耐受

克罗恩病

• 临床表现
  • 消化系统表现
    • 腹痛
      • 为最常见症状，多为右下腹痛、脐周痛，间歇发作
      • 进餐后加重，排便或排气后缓解
    • 腹泻
      • 粪便多为糊状，无脓血和黏液，累及直肠者可有里急后重
    • 腹部包块
      • 10~20%，与肠粘连、肠系膜淋巴结肿大等有关
    • 瘘管形成
      • 为特征性表现
    • 肛周病变
      • 包括肛周瘘管、脓肿、肛裂等病变，可为首发表现
  • 全身表现
    • 可有发热，营养障碍（体重下降、贫血、低蛋白血症）
  • 肠外表现
    • 与溃疡性结肠炎类似，但发生率更高
    • 以口腔粘膜溃疡、皮肤结节性红斑、关节炎、眼病为常见
• 并发症
  • 肠梗阻
    • 克罗恩病、肠结核、结核性腹膜炎最常见的并发症都是肠梗阻
    • 25%，最常见并发症，多为不全性肠梗阻
  • 腹腔内脓肿
    • 次常见，可反复发作，多位于肠袢之间
  • 肠穿孔
    • 3%，慢性病变，炎性肠管易与周围肠管粘连
  • 肠出血
    • 1%，小肠克罗恩病少见，结直肠克罗恩病出血多见
  • 癌变
    • 直肠或黏膜受累者可发生癌变
• 辅助检查
• 诊断
  • 诊断标准
• 鉴别诊断
• 治疗
  • 活动期——主要是控制炎症反应
    • 氨基水杨酸
      • 疗效有限，适用于局限在回肠末段或结肠的轻症病人
    • 糖皮质激素
      • 适用于中重度、对氨基水杨酸无效的轻度病人
    • 免疫抑制剂
      • 硫唑嘌呤、巯嘌呤适用于对激素无效或依赖者
    • 抗菌药物
      • 主要用于合并腹腔脓肿、肛周脓肿的治疗
    • 生物制剂
      • 抗TNF-α的单克隆抗体（英夫利昔单抗，阿达木单）对传统治疗无效的克罗恩病有效，可用于诱导缓解、维持治疗
  • 缓解期——主要是维持治疗
    • 氨基水杨酸
      • 用于症状轻、病变局限病人的维持治疗
    • 免疫抑制剂
      • 硫唑嘌呤、巯嘌呤是常用的维持治疗药物
    • 单克隆抗体
      • 使用英夫利昔单抗取得缓解者，应继续使用以维持缓解
    • 疗程
      • 维持治疗可至4年以上
  • 对症治疗
    • 水电解质紊乱——纠正
    • 贫血——输血
    • 低蛋白血症者——输入白蛋白
    • 重症病人——使用要素饮食、营养支持，有助于诱导缓解
  • 手术治疗
    • 因术后复发率高，故手术适应症主要针对并发症 如肠梗阻、腹腔脓肿、急性穿孔、不能控制的大出血、癌变
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