导图社区 内科学——炎症性肠病IBD
炎症性肠病(IBD)为累及回肠、直肠、结肠的一种特发性肠道炎症性疾病。临床表现腹泻、腹痛,甚至可有血便。本病包括溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病(CD)。溃疡性结肠炎是结肠黏膜层和黏膜下层连续性炎症,疾病通常先累及直肠,逐渐向全结肠蔓延,克罗恩病可累及全消化道,为非连续性全层炎症,最常累及部位为末端回肠、结肠和肛周。
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炎症性肠病IBD
概述
炎症性肠病
是一组病因尚未阐明的慢性非特异性肠道炎症性疾病
溃疡型结肠炎UC
是一组病因不明的结直肠慢性非特异性炎症性疾病
主要累及大肠黏膜与黏膜下层
临床表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛。常反复发作
克罗恩病CD
是一种慢性炎症肉芽肿性疾病,多见于末段回肠和邻近结肠,但从口腔至肛门各消化道均可受累,呈节段性分布。
以腹痛、腹泻、体重下降为主要临床表现。
病因和发病机制
1996NO47A现在认为哪项不可能引起溃疡性结肠炎?A A.结肠的感染 B.变态反应 C.细胞免疫异常 D.遗传 E.过敏反应
环境因素
经济越发达的地区,发病率越高
遗传因素
IBD病人一级亲属的发病率显著高于普通人群
克罗恩病发病率单卵双胞显著高于双卵双胞
肠道微生态
肠道微生物在IBD的发病中起重要作用
免疫因素
各种因素引起Th1、Th2、Th17炎症通路激活,炎症因子如IL-1、IL-2、IL-4、IL-6、IL-8、TNF-α、IFN-γ等分泌增多,炎症因子/抗炎因子失衡,导致肠道黏膜持续炎症
溃疡型结肠炎
病理
溃疡性结肠炎
是一种病因不明的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病, 主要累及黏膜、黏膜下层,好发于直肠、乙状结肠。
克罗恩病
是一种病因不明的慢性肉芽肿性非特异性炎症性肠病, 病变节段性分布,末段回肠和邻近结肠最多见
溃疡性结肠炎与克罗恩病病理变化的比较
一些常考溃疡的特点
肠伤寒溃疡
圆形或椭圆形溃疡,溃疡长径与肠轴平行
肠结核溃疡
溃疡呈衡带状(半环形),溃疡长径yu与肠轴垂直
急性细菌性痢疾
地图状溃疡或称“大小不等、形状不一 的浅溃疡”
位于黏膜、黏膜下层的表浅性溃疡
克罗恩病溃疡
纵行裂隙状溃疡
临床表现
消化系统表现
腹泻
见于大多数患者,与肠道炎症导致大肠黏膜对水、钠吸收障碍,结肠运动功能失常有关
黏液脓血便
伴脓血便——溃疡性结肠炎、直肠癌、细菌性痢疾 不伴脓血便——肠结核、克罗恩病、肠易激综合征
为活动期表现,为黏膜炎症渗出、糜烂溃疡所致
腹痛
为左下腹、下腹部隐痛,常伴里急后重,便后缓解
体征
左下腹轻压痛
若有腹膜刺激征,应考虑中毒性巨结肠
全身反应
发热
中、重度病人活动期可有低至中度发热
高热提示病情进展、严重感染、并发症存在
营养不良
重度病人可出现衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水与电解质平衡紊乱
肠外表现
病情控制后可缓解的肠外表现
2009NO67A下列关于溃疡性结肠炎的肠外表现中,随肠炎控制或结肠切除后可以缓解或恢复的是:C A.淀粉样变性 B.强直性脊柱炎 C.外周关节炎 D.骶髂关节炎
外周关节炎
结节性红斑
坏疽性脓皮病
巩膜外层炎
前葡萄膜炎
口腔复发性溃疡
与溃疡性结肠炎共存的肠外表现
骶髂关节炎
强直性脊柱炎
原发性硬化性胆管炎
淀粉样变性
急性发热性嗜中性皮肤病
临床分型
临床类型
1||| 初发型
是指无既往史的首次发作
2||| 慢性复发型
最多见
指缓解后再次出现症状,为发作期与缓解期交替
3||| 慢性持续性
是指症状持续,间以症状加重的急性发作
4||| 急性暴发型
急性起病,病情严重,全身毒血症状明显
可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、败血症等并发症
严重程度分度
1||| 轻度
排便<4次/日,便血轻/无,脉搏N,无发热无贫血,ESR<20mm/h
2||| 中度
介于轻度与重度之间
3||| 重度
腹泻≧6次。日,明显血便,T>37.8℃,P>90,Hb<75%N,ESR>30mm/h
并发症
中毒性巨结肠
约5%的重症溃疡性结肠炎可出现中毒性巨结肠
癌变
病史>20年者发生结肠癌的风险较正常人高10~15倍
结肠大出血
发生率约3%
肠穿孔
多与中毒性巨结肠有关
肠梗阻
少见,发生率远低于克罗恩病
辅助检查
治疗
治疗目标:诱导并维持症状缓解及黏膜愈合,防治并发症,改善病人生存质量
1||| 控制炎症反映
氨基水杨酸制剂(5-ASA)
制剂:5-ASA普通制剂、柳氮磺吡啶、5-ASA控释剂
机制
柳氮磺吡啶→(结肠细菌)→磺胺吡啶+5-氨基水杨酸
抑制前列腺素合成
减轻炎症反应
抑制免疫反应
适应症:轻、中度溃疡性结肠炎的诱导缓解、维持治疗
给药途径
普通口服剂——小肠、结肠
控释剂(美沙拉嗪、奥沙拉嗪、巴柳氮)——结肠
灌肠剂——直肠+乙状结肠
栓剂——病变内局限于直肠
糖皮质激素
适应症:中、重度病人,对5-ASA疗效不佳的首选治疗
栓剂
口服剂(泼尼松)——结肠、小肠
针剂静滴(氢可)——结肠、小肠
灌肠剂(布地奈德)——直肠,全身不良反应少
注意
糖皮质激素不能长期使用,故只用于活动期的诱导维持
不用于维持治疗——常使用5-ASA进行维持治疗
免疫抑制剂
适应症:5-ASA维持疗效治疗不佳、症状反复发作、激素依赖着的维持治疗
制剂
硫唑嘌呤、巯嘌呤、甲氨蝶呤
疗程
维持治疗通常不少于4年
由于起效慢,不单独作为活动期诱导缓解治疗
2||| 对症治疗
水电紊乱
及时纠正水、电解质紊乱
严重贫血
可输血
低蛋白血症
应补充白蛋白
TPN
病情严重者应禁食,并给予完全胃肠外营养
慎用(重症禁用)抗胆碱能药,以免诱发中毒性巨结肠
慎用止泻药,如派洛丁胺
抗生素治疗
对一般病例并无指征,适用于重症继发感染者
3||| 病人教育
充分休息,调节心情,调节饮食,勿擅自停药
4||| 手术治疗
紧急手术
并发大出血、肠穿孔、中毒性巨结肠经内科治疗无效者
择期手术
并发结肠癌变,内科治疗无效,药物副反映太大不能耐受
为最常见症状,多为右下腹痛、脐周痛,间歇发作
进餐后加重,排便或排气后缓解
粪便多为糊状,无脓血和黏液,累及直肠者可有里急后重
腹部包块
10~20%,与肠粘连、肠系膜淋巴结肿大等有关
瘘管形成
为特征性表现
肛周病变
包括肛周瘘管、脓肿、肛裂等病变,可为首发表现
全身表现
可有发热,营养障碍(体重下降、贫血、低蛋白血症)
与溃疡性结肠炎类似,但发生率更高
以口腔粘膜溃疡、皮肤结节性红斑、关节炎、眼病为常见
克罗恩病、肠结核、结核性腹膜炎最常见的并发症都是肠梗阻
25%,最常见并发症,多为不全性肠梗阻
腹腔内脓肿
次常见,可反复发作,多位于肠袢之间
3%,慢性病变,炎性肠管易与周围肠管粘连
肠出血
1%,小肠克罗恩病少见,结直肠克罗恩病出血多见
直肠或黏膜受累者可发生癌变
诊断
诊断标准
鉴别诊断
活动期——主要是控制炎症反应
氨基水杨酸
疗效有限,适用于局限在回肠末段或结肠的轻症病人
适用于中重度、对氨基水杨酸无效的轻度病人
硫唑嘌呤、巯嘌呤适用于对激素无效或依赖者
抗菌药物
主要用于合并腹腔脓肿、肛周脓肿的治疗
生物制剂
抗TNF-α的单克隆抗体(英夫利昔单抗,阿达木单)对传统治疗无效的克罗恩病有效,可用于诱导缓解、维持治疗
缓解期——主要是维持治疗
用于症状轻、病变局限病人的维持治疗
硫唑嘌呤、巯嘌呤是常用的维持治疗药物
单克隆抗体
使用英夫利昔单抗取得缓解者,应继续使用以维持缓解
维持治疗可至4年以上
对症治疗
水电解质紊乱——纠正
贫血——输血
低蛋白血症者——输入白蛋白
重症病人——使用要素饮食、营养支持,有助于诱导缓解
手术治疗
因术后复发率高,故手术适应症主要针对并发症 如肠梗阻、腹腔脓肿、急性穿孔、不能控制的大出血、癌变
对比一下吧