导图社区 外科学·围术期处理
- 133
- 15
- 4
- 举报
外科学·围术期处理
外科学的围术期处理篇章的知识点归纳和整理，包括了术前准备的常规准备和特殊准备、术后处理、术后并发症的预防和治疗三个部分
编辑于2022-12-16 16:58:23
- 相似推荐
- 大纲
外科学·围术期处理
术前准备
概念
手术类型
急症手术
特点
在最短时间内进行必要的准备后立即手术
经典
外伤性肠破裂、胸腹腔内大血管破裂等
限期手术
特点
手术时间虽可选择，但不宜延迟过久，尽可能短的时间内做好术前准备
经典
各种恶性肿瘤根治术等
择期手术
特点
充分的术前准备后选择合适时机进行手术
经典
胆囊结石胆囊切除术、甲状腺腺瘤切除术、腹股沟茄修补术等
原则
对病人的全身情况有足够的了解
查出可能影响整个病程的各种潜在因素
对出现的问题，在术前纠正，术中和术后防治
一般准备
心理准备
原因
病人术前有恐惧、紧张及焦虑等情绪
患者对手术及预后有多种顾虑
方法
给予充分关怀和鼓励
就病情、施行手术的必要性、可能取得的效果、手术的危险性 、可能发生的并发症、术后恢复过程和预后，以及清醒状态下施行手术因体位造成的不适等，以恰当的言语和口吻对病人作适度的解释
向病人家属或（和）监护人作详细介绍和解释，取得信任和同意，协助做好病人的心理准备工作，配合整个治疗过程顺利进行
应履行书面知情同意手续 ，包括手术和麻醉的知情同意书、输血治疗同意书等，由病人本人或法律上有责任的亲属（或监护人）签署
生理准备
为手术后变化的适应性锻炼
术前练习在床上大小便
教会病人正确的咳嗽和咳痰方法
吸烟史患者，术前2周禁烟
输血和补液
术前应作好患者的血型鉴定和交叉配合试验
术前备好一定量的血液制品
对有水盐平衡紊乱、代谢紊乱、贫血患者，术前予以纠正
预防感染
术前应提高病人的体质，预防感染
严格遵循无菌原则，手术操作轻柔，减少组织损伤等
防止手术野感染
预防性应用抗生素
涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术
胃肠道手术
操作时间长、创伤大的手术
开放性创伤，且创面已有污染、清创间隔时间过长、难以清创者
癌肿手术
涉及大血管的手术
需要植入人工制品的手术
脏器移植术
给药方法
预总防用药时间≤24h，偶可延至48h
术前0.5~2h内，或麻醉开始时，首次给药
手术时间>3h，或失血量>1500ml，第二次给药
胃肠道准备
成人，术前8~12h禁食，术前4h禁饮——避免窒息或吸入性肺炎
必要时，行胃肠诚压
胃肠道手术者，术前1~2日行流质饮食
幽门梗阻者，术前需洗胃
结直肠手术，术前一日及手术当天清晨，行清洁灌肠或结肠灌洗； 术前 2～3天行进流食、口服肠道制菌药物
其他
手术前夜，可给予镇静剂——保证良好的睡眠，缓解焦虑
病人有与疾病无关的体温升高，妇女月经来潮等——延迟手术
患者术前应排尽尿液
手术时间过长，或盆腔手术——留置导尿管
患者有活动义齿等异物，术前应取下——避免麻醉或术中脱落，造成误吸、误咽
特殊准备
营养不良
意义
术前营养不良是术后并发症发生率和死亡率提高的重要危险因素
方法
评估术前营养不良，并适当予以纠正
机制
营养状况的评估
组成
详尽病史
体格检查
病人食欲、营养吸收、体重变化尤甚
指标
血清中白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白水平等
特点
体重下降>20%，死亡率↑，术后感染率↑三倍
脑血管病
危险因素
老年、高血压、冠状动脉疾病、糖尿病和吸烟等
特点
围术期脑卒中不常见（<1%），80%发生于术后
对无症状的颈动脉杂音、近期有短暂脑缺血发作患者，需进一步检查
近期有脑卒中史者，择期手术应至少推迟2周，最好6周
心血管病
方法
高血压患者，继续服用降压药
伴有心脏疾病患者，需外科、麻醉科、内科医师共同对心脏危险因素进行评估和处理
Goldman指数，量化心源性死亡的危险性和并发症
半数 以上的积分是可以控制的
0~5分，危险性<1%
6~12分，危险性7%
13~25分，危险性13%（死亡率2%）
>26分，危险性78%（死亡率56%）
特点
BP<160/100mmHg，无需特殊准备
BP>180/100mmHg，术前使用合适降压药，使BP稳定
肺功能障
意义
术后肺部并发症和相关的死亡率仅次于心血管系统居第二位
危险因素
COPD、吸烟、年老、肥胖、急性呼吸系统感染
表现
肺病史或预期行肺切除术、食管或纵隔肿瘤切除术，术前尤应对肺功能进行评估
第1s最大呼气量FEV1<2L——呼吸困难
FEV1<50%——肺重度功能不全
胸部 X 线检查——鉴别肺实质病变或胸膜腔异常
红细胞增多症——提示慢性低氧血症
PaO2<8kPa(60mmHg)、PaCO2>6kPa(45mmHg)——围术期肺并发症概率↑
吸烟史者，术前禁烟，并术前鼓励病人呼吸训练
戒烟1~2周——黏膜纤毛功能可恢复，痰量减少
戒烟6周——改善肺活量
急性呼吸系统感染者
择期手术，推迟至治愈后1~2周
急症手术，需加用抗生素，并避免呼吸道麻醉
阻塞性呼吸道疾病，围术期应用支气管扩张药
肾疾病
危险因素
急性肾衰竭
术前血尿素氮和肌酐升高、充血性心力衰竭、老年、术中低血压、夹闭腹主动脉、脓毒症、使用肾毒性药物
肾毒性药物——氨基糖苷类、放射性造影剂
表现
实验室检查血钠、钾、钙、磷、血尿素氮、肌酐等
慢性肾衰者，多学科配合，做好围术期准备工作，最大限度地改善肾功能
需透析者，术前24h内进行
术前有肾衰者，应维持电解质正常
糖尿病
特点
全围术期处于应激状态，并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升50%
围术期，血糖7.77~9. 99mmol/L是理想范围
方法
术前评估
组成
糖尿病慢性并发症、血糖控制情况
表现
仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备
口服降糖药者 ，应继续服用至手术前夜
服长效降糖药（如氯磺丙脲等），术前2~3d停服
禁食病人需静脉输注葡萄糖+胰岛素，维持血糖轻度升高状态（5.6~11.2mmol/L）
平时用胰岛素者，术前应以葡萄糖+胰岛素维持正常糖代谢，并于手术日晨停用胰岛素
伴酮症酸中毒者，需急症手术者，应尽可能纠正酸 中毒、血容量不足、电解质失衡
凝血障碍
特点
常规凝血试验阳性的发现率低 ，根据凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、血小板计数，识别率低
表现
详细询问病史
病人及家族成员有无出血、血栓栓塞史
是否曾输血
有无出血倾向
是否易发生皮下淤斑、鼻出血或牙龈出血等
是否同时存在肝、肾疾病
有无营养不良的饮食习惯、过量饮酒，服用阿司匹林、非甾体抗炎药物或降血脂药、抗凝治疗等
查体检查
注意皮肤、黏膜出血点，有无脾大或其他全身疾病征象
术前7d停用阿司匹林
术前2~3d，停用非甾体抗炎药
术前10d，停用抗血小板药噻氯吡啶、氯吡格雷
PLT<50*10^9/L——输PLT
大手术或涉及血管部位的手术，应保持PLT>75*10^9/L
神经系统手术，PLT>100*10^9/L
下肢深静脉血栓预防
意义
术前最常见的并发症之一
危险因素
年龄＞40，肥胖，有血栓形成病史，静脉曲张， 吸烟，大手术，长时间全身麻醉，凝血功能异常
特点
多见于下肢深静脉，脱落易形成肺动脉栓塞
表现
预防性使用低分子量肝素
间断气袋加压下肢或口服华法林
近期曾接受神经外科手术或有胃肠道出血的病人慎用
高危病人，联合应用多种方法抗凝
术后处理
常规处理
术后医瞩
组成
诊断、施行的手术、监测方法和治疗措施
监测
常规监测
体温、脉率、血压、呼吸频率、每小时（或数小时）尿量和出入量
特殊监测
中心静脉压CVP监测
肺动脉楔压（Swan-Ganz 导管）
心电监护
动脉血氧饱和度的动态监测（氧饱和度监测仪）
心肺疾病、心肌梗死风险患者
静脉输液
特点
术后输液的量、成分和输注速度，取决于手术的大小、病人器官功能状态、疾病严重程度
原因
手术野有很多不显性液体丢失
术中广泛解剖和组织创伤——大量液体分布于第三间隙
引流管
特点
引流的种类，吸引的压力，灌洗液及次数，引流的部位及护理方式应写进医嘱
方法
经常检查放置的引流物有无阻塞、扭曲等情况
换药时要注意引流物的妥善固定，防落入体内或脱出
记录、观察引流物的量和性质
可提示有无出血或瘘等的发生
卧位
意义
根据麻醉及病人的全身状况、术式、疾病的性质等选择体位，使病人处于既舒适又便于活动的体位
表现
全麻未清醒——平卧，头转向一侧，直到清醒
使口腔内分泌物或呕吐物易于流出，避免误吸入气管
蛛网膜下腔阻滞——平卧或头低卧位12h
防止因脑脊液外渗致头痛
全麻清醒、蛛网膜阻滞12h后——根据手术需要选择体位
颅脑手术后（无休克、昏迷）——15~30°头高脚低斜坡卧位
颈 、胸手术后——高半坐位卧式
便于呼吸及有效引流
腹部手术后——低半坐位卧式或斜坡卧位
减少腹壁张力
脊柱或臀部手术后——俯卧或仰卧位
腹腔内有污染——半坐位或头高脚低位
方便引流
休克——下肢抬高15~20°，头部和躯干抬高20~30°
肥胖病人——侧卧位
利于呼吸和静脉回流
各种不适的处理
疼痛
表现
呼吸、循环、胃肠道、骨骼肌功能变化和并发症
胸部和上腹部手术后疼痛——病人自觉或不自觉固定胸肌、腹肌和膈肌，不愿深呼吸，促成肺膨胀不全
活动减少，引起静脉淤滞、血栓形成、栓塞
儿茶酚胺和其他应激激素的释放——血管痉挛、高血压，卒中、心肌梗死、出血等
方法
麻醉类镇痛药（吗啡、哌替啶、芬太尼等）
药物剂量宜小，间隔时间宜延长，及早停用
硬膜外阻滞者，留置导管数日，连接镇痛泵
适合于下腹部手术和下肢手术
呃逆
原因
神经中枢或膈肌直接受剌激所致
表现
术后早期发生——压迫眶上缘，短时间吸入CO2，抽吸胃内积气、积液，给予镇静或解痉药等
施行上腹部手术后的顽固性呃逆——警惕膈下积液、感染风险，并给予CT、X线平片或超声检查
特点
多为暂时性呃逆 ，顽固性少见
胃肠道
特点
麻醉、手术对小肠蠕动影响很小，胃蠕动恢复较慢，右半结肠48h，左半结肠72h
胃和空肠手术后，上消化道推进功能的恢复需2~3d
有显著肠梗阻、神志欠清醒（防止吸入） ，以及急性胃扩张的病人，应插鼻胃管，连接负压、 间断吸引装置，经常冲洗，确保鼻胃管通畅，留置2~3d，直到胃肠蠕动恢复
罂粟碱类药物能影响胃肠蠕动
胃或肠造口导管应进行重力（体位）引流或负压、间断吸引
空肠造口的营养管，可在术后第2d滴入营养液
造口的导管需待内脏与腹膜之间形成牢靠的粘连方可拔除（约术后3周）
标准
闻及肠鸣音或已排气
活动
原则
早期床上活动，争取在短期内起床活动
有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱等，施行过有特殊固定、制动要求的手术病人，不宜早期活动
作用
有利于增加肺活量 ，减少肺部并发症
改善全身血液循环
足趾和踝关节伸屈活动，下肢肌松弛和收缩的交替运动有利于促进静脉回流
促进切口愈合
减少深静脉血栓发生率
有利于肠道蠕动、膀胱收缩功能的恢复，减少腹胀和尿潴留
特点
应根据病人的耐受程度 ，逐步增加活动量
初期，以床上活动为主（深呼吸，四肢主动活动及间歇翻身等）
缝线拆除
原则
缝线的拆除时间，可根据切口部位 、局部血液供应情况、病人年龄、营养状况等决定
表现
头、面、颈部——术后4~5d
下腹部、会阴部——术后6~7d
胸部、上腹部、背部、臀部——术后7~9d
四肢手术——术后10~12d
近关节处可适当延长
减张缝线——术后14d
电刀切口——推迟1~2d
类型
切口
清洁切口（I类切口）
特点
缝合的无菌切口
经典
甲状腺大部切除术等
可能污染切口（II类切口）
特点
手术时可能带有污染的缝合切口
经典
胃大部切除术、皮肤不容易彻底消毒的部位、6h内的伤口经过清创术缝合、新缝合的切口再度切开者
污染切 口（III类切口）
特点
邻近感染区或组织直接暴露于污染或感染物的切口
经典
阑尾穿孔的阑尾切除术、肠梗阻坏死的手术等
愈合
甲级愈合
愈合优良，无不良反应
乙级愈合
愈合处有炎症反应，但未化脓
红肿、硬结、血肿、积液等
丙级愈合
切口化脓 ，需要作切开引流等操作
术后并发症
术后出血
原因
术中止血不完善、创面渗血未完全控制、原痉挛的小动脉断端舒张、结扎线脱落、凝血障碍等
分布
手术切口、空腔器官、体腔
表现
心搏过速，血压下降，尿排出量减少，外周血管收缩
超声检查、腹腔穿刺——明确诊断
血细胞比容，4~6h内常无显著变化，对快速失血的诊断价值低
诊断
肺栓塞、心律失常、气胸、心肌梗死、严重的过敏反应等
CVP<0.49kPa(5cmH2O)
尿量<25ml/h
有休克
经典
腹腔手术后24h内，出现休克
胸腔手术后，从胸腔引流管内流出血液量>100ml/h
体温改变
发热
意义
术后最常见的症状
特点
术后发热不一定表示伴发感染
非感染性发热（术后1.4d）通常比感染性发热出现早（术后2.7d）
术后第一个24h出现高热(>39℃)，若能排除输血反应，多考虑链球菌、梭菌感染、吸入性肺炎、已存在的感染
原因
非感染性发热
手术时间长(>2h)、广泛组织损伤、术中输血、药物过敏、麻醉剂所致肝中毒
T≤38℃，不予处理
T>38.5℃，物理降温，对症处理，严密观察
感染性发热
危险因素
患者体弱、高龄、营养状况差、糖尿病、吸烟、肥胖、使用免疫抑制药物或原已存在的感染病灶
手术因素
拟用的预防性抗生素被忽视
止血不严密、残留死腔、组织创伤
其他因素
肺膨胀不全、肺炎、尿路感染、化脓性或非化脓性静脉炎等
低体温
原因
麻醉药阻断了机体的调节过程
开腹或开胸手术热量散失
输注冷的液体和库存血液
表现
轻度低体温耐受良好
周围血管阻力轻微增加、全身耗氧减少
明显的低体温，后果严重
周围血管阻力明显增加
心脏收缩力减弱，心排血量减少
神经系统受抑制
凝血功能障碍
方法
术中应监测体温
大量输注冷的液体和库存血液时，应通过加温装置
必要时用温盐水反复灌洗体腔
术后注意保暖
呼吸系统并发症
肺膨胀不全
特点
上腹部手术，发病率25%
多见于术后48h内
老年、肥胖，长期吸烟、有呼吸系统疾病者常见
预防和治疗
叩击胸、背部，鼓励咳嗽和深呼吸，经鼻气管吸引分泌物
COPD患者，雾化吸入支气管扩张剂和溶黏蛋白药物
气道阻塞者，行支气管镜吸引
术后肺炎
易患因素
肺膨胀不全，异物吸入、大量分泌物
原因
气管插管、给氧、肺水肿、吸入异物、应用皮质激素
损害黏膜纤毛转运功能、影响肺泡巨噬细胞的活性
特点
术后死亡者，约50%与术后肺炎有关
腹腔感染者，患肺炎的危险性最高
肺栓塞PE
性质
由内、外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征
类型
肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞和细菌栓塞
易患因素
年龄(>50)、下肢深静脉血栓、创伤、软组织损伤、烧伤、心肺疾病、肥胖、某些血液病 、 代谢病（糖尿病）等
表现
突发性呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥
不明原因的急性右心衰竭或休克、血氧饱和度下降
肺动脉瓣区收缩期杂音、P2亢进等
治疗
预后与呼吸功能不全的严重程度相
一般处理
重症监护、绝对卧床、适当应用镇静、止痛药物缓解病人的焦虑和惊恐症状
呼吸支持
吸氧、气管插管机械通气
循环支持
溶栓、抗凝治疗
术后感染
腹腔脓肿和腹膜炎
表现
发热、腹痛、腹部触痛、白细胞增加
方法
急诊剖腹探查
弥漫性腹膜炎
腹部和盆腔超声或 CT 扫描
局部感染
超声引导下作穿刺置管引流，或开腹引流
真菌感染
原因
假丝酵母菌（念珠菌）
特点
多见于长期应用广谱抗生素的患者
方法
检查
血培养，拔除全部静脉插管，检查视网膜是否有假丝酵母菌眼内炎
治疗
两性霉素 B、氟康唑
切口并发症
血肿、积血和血凝块
原因
止血技术的缺陷
促成因素
服用阿司匹林，小剂量肝素
原已存在的凝血障碍
术后剧烈咳嗽
BP↑
表现
切口部位不适感，肿胀和边缘隆起、变色，可有血液外渗
治疗
无菌条件下排空凝血块，结扎出血血管，再次缝合伤口
血清肿
性质
伤口的液体积聚而非血或脓液
原因
手术切断较多的淋巴管
表现
伤口愈合延迟，感染风险↑
治疗
皮下的血清肿——空针抽吸，敷料压迫
阻止淋巴液渗漏和再积聚
腹股沟区域的血清肿——自行吸收
空针抽吸有感染和损伤血管风险
伤口裂开
性质
手术切口的任何一层或全层裂开
特点
多见于腹部、肢体邻近关节的部位
腹壁全层裂开，常有腹腔内脏膨出
切口裂开常发生于术后 1周内
原因
营养不良，组织愈合能力差
切口缝合技术有缺陷
腹腔内压力突然增高的动作
类型
部分裂开
除皮肤缝线完整而未裂开扑，深层组织全部裂开
完全裂开
切口全层裂开，有肠或网膜脱出者
预防和治疗
预防
缝线距伤口缘2~3cm，针距1cm，消灭死腔，引流物勿通过切口
在依层缝合腹壁切口的基础上，加用全层腹壁减张缝线
应在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口，避免强行缝合造成腹膜等组织撕裂
及时处理腹胀
病人咳嗽时，最好平卧，以减轻咳嗽时横膈突然大幅度下降，骤然增加的腹内压力
适当的腹部加压包扎
治疗
完全裂开
立刻用无菌敷料覆盖切口
在良好的麻醉条件下重予缝合，加用减张缝线
部分裂开
以具体情况而定
切口感染
表现
伤口局部红、肿、热、疼痛和触痛，有分泌物
伴或不伴有发热和白细胞增加
特点
清洁手术，常见病原菌为葡萄球菌、链球菌
会阴部或肠道手术，常见病原菌可能为肠道菌丛或厌氧菌丛
治疗
伤口红肿处拆除伤口缝线，使脓液流出，同时行细菌培养
累及筋膜和肌肉的严重感染，需急诊切开清创、防治休克和静脉应用广谱抗生素
泌尿系统并发症
尿潴留
原因
某些手术后患者，膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛，排尿反射抑制
病人不习惯床上排尿
诊断
手术后6~8h尚未排尿，或虽有排尿，但尿量甚少，次数频繁
下腹部耻骨上区作叩诊，有明显浊音区
治疗
安抚病人情绪，协助病人坐于床沿或立起排尿
无菌条件下进行导尿
留置导尿管1~2d，有利于膀胱逼尿肌收缩力的恢复
适用于尿潴留时间过长，导尿时尿量>500ml者
留置导尿管4~5d
适用于有器质性病变的患者
泌尿道感染
意义
最常见的获得性医院内感染
原因
泌尿道原已存在的污染
尿潴留
各种泌尿道操作
表现
急性膀胱炎
尿频、尿急、尿痛和排尿困难，有轻度发热
急性肾孟肾炎
高热、腰部疼痛与触痛
尿检有大量白细胞、脓细胞
预防
严格要求无菌操作，防止泌尿系统污染
预防和迅速处理尿潴留
治疗
膀胱彻底引流
给足量液体
针对性施用抗生素