继发性高血压

这是一篇关于继发性高血压的思维导图，主要内容有什么是原醛症?、实验室检查、原醛症治疗、原醛症诊断与鉴别诊断。

原发性醛固酮增多症

• 什么是原醛症？
  • 肾上腺皮质病变
    • 醛固酮分泌增多
      • 潴钠排钾
      • 体液容量扩增
      • 肾素血管紧张素系统受抑制
    • 表现
      • 高血压
      • 低血钾
• 实验室检查
  • 血尿生化：低血钾（2-3mmol/L）高血钠，碱血症，尿钾高
  • 尿检查
    • 尿pH中性或偏碱
    • 尿比重1.010-1.018，少数低渗尿
    • 部分病人蛋白尿，少数发生肾功能减退
  • 醛固酮测定
    • 正常人卧位50-250pmol/L，立位80-970pmol/L
  • 肾素血管紧张素II测定
    • ＞50时具有诊断意义
    • 正常参考值前者为（ 0.55 ±0.09 ) ng/ ( ml .h ），后者为（ 26. 0±1.9 )pg/ml
    • 
• 原醛症治疗
  • 醛固酮癌预后不良，化疗药物可减轻临床症状：米托坦，酮康唑
  • 1.手术治疗 醛固酮瘤及单侧肾上腺增生首选手术治疗　　　
    • 术前
      • 螺内酯120-240mg/日
        • 低盐饮食，螺内酯做准备纠正低血钾，降低高血压
    • 术中
      • 静滴氢化可的松100-300mg
  • 2.药物治疗 推荐特醛症首选药物治疗。建议安体舒通作为一线用药，依普利酮为二线药物。推荐糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症选用小剂量糖皮质激素作为首选治疗方案。
• 原醛症诊断与鉴别诊断
  • 根据临床表现和特殊实验室检查，原发性醛固酮增多症的定性诊断并不困难。定位诊断包括肾上腺CT、双侧肾上腺静脉采血、基因检测等。
  • 鉴别诊断
    • 主要应与继发性醛固酮增多症相鉴别，包括肾血管狭窄性高血压、恶性高血压、肾性高血压等。继发性醛固酮增多症血浆肾素活性及血管紧张素Ⅱ均明显升高
    • 非醛固酮所致盐皮质激素过多综合征
      • 真性盐皮质激素过多综合征
      • 表象性盐皮质激素过多综合征
    • liddle综合征
    • 伴高血压低钾的继发性醛固酮增多症
      • 分泌肾素的肿瘤
      • 继发性肾素增高所致继发性醛固酮增多症

嗜铬细胞瘤

• 什么是嗜铬细胞瘤？
  • 于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织
  • 持续或间断地释放大量儿茶酚胺
    • 引起持续性或阵发性高血压
    • 多个器官功能及代谢紊乱
  • 临床表现
    • 心血管系统表现
      • 高血压
        • 阵发性高血压
          • 头痛
          • 心悸
          • 多汗
        • 持续性高血压
          • 对常见降压药物效果不佳
          • 但对a受体拮抗剂，钙通道阻滞剂有效
          • 伴交感神经过度兴奋
            • 多汗
            • 心动过速
          • 高代谢
            • 低热
            • 体重降低
      • 低血压、休克
        • 病人还可能会出现急性腹痛、心前区痛、高热，故易被误诊为急腹症
      • 心脏表现
        • 心肌病，伴心率异常
    • 代谢紊乱
    • 其他临床表现
• 嗜铬细胞瘤的诊断与鉴别诊断
  • 1.血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定
    • 持续高压型病人
      • 尿儿茶酚胺及其代谢物均升高两倍以上
        • 香草基杏仁酸（VMA）
        • 甲氧基肾上腺素（MN）
        • 甲基去甲肾上腺素（NMN）
      • 假阳性
        • 可乐，咖啡，左旋多巴，拉贝洛尔，普萘洛尔，四环素可造成
    • 阵发性患者待到发作后做实验
  • 2.药理实验
    • 持续性高血压病人不做
    • 阵发性患者做
      • 若长时间不发作可使用胰高血糖素激发实验
        • 注射胰高血糖素1mg1-3分钟以后
          • 血浆儿茶酚胺增加三倍以上
          • 去甲肾上腺素升至2000pg/ml
          • 血压上升
  • 3.影像学检查
    • 用a受体拮抗剂控制高血压后进行
    • B型超声作肾上腺及肾上腺外肿瘤定位检查
      • 大于1cm以上阳性率较高
    • CT扫描
      • 由于瘤体出血坏死常呈现不均质型
    • MRI
      • 可显示肿瘤与周围组织的关系及某些组织学特征
        • 有助于鉴别嗜铬细胞瘤和肾上腺皮质瘤
    • 放射性核素标记的间碘苄胍（MIBG）
      • 能被肾上腺素能囊泡浓集
        • 特别适合转移性，复发性、肾上腺外肿瘤，其他的神经内分泌瘤
    • 奥曲肽
      • 放射性核素标记的生长素类似物
      • 闪烁影像，有助于定位诊断
    • 静脉导管术
      • 不同部位测儿茶酚胺的浓度
  • 鉴别诊断
    • 中枢性交感神经兴奋性增高引起的高血压鉴别
      • 也会出现心悸，多汗，焦虑
      • 可乐定抑制试验
• 治疗
  • 良性
    • 手术切除
      • 手术前使用a受体拮抗剂使血压下降，减轻心脏负担，原来缩减的血管容量扩大
        • 酚苄明
          • 半衰期36h
          • 口服2次/日 按需加量
          • 不良反应
            • 直立性低血压
            • 鼻粘膜充血
          • a受体拮抗剂
        • 哌唑嗪
          • 0.5或1mg 每次2-4mg 2-3次/日
        • 多沙唑嗪
          • 每片4mg 每次2-8mg 1次/日
        • 部分a受体拮抗剂，故副反应较少
      • 接触肿瘤时
        • 血压急骤升高
          • 酚妥拉明静推
            • 速效的a受体拮抗剂
            • 继而静滴或用硝普钠滴注
        • 心率失常
          • 利多卡因
            • β2受体拮抗药或其他抗心律失常药
      • 肿瘤切除后，血压一般90/60mmHg
        • 适量补充全血或血浆
        • 必要时静滴去甲肾上腺素
        • 不可使用缩血管药物代替补充血容量
  • 恶性
    • 一般对放化疗不敏感，可使用抗肾上腺素的对症治疗
      • 链佐星
      • a-甲基间酪氨酸
        • 酪氨羟化酶抑制剂
        • 阻碍儿茶酚的生物合成
      • 131I-MIBG

皮质醇增多症

• 什么是皮质醇增多症？
  • 库欣综合征（Cushing syndrome，CS）又称皮质醇增多症（hypercortisolism），过去曾译为柯兴综合征。
  • 是由于多种原因引起的肾上腺皮质长期分泌过多糖皮质激素所产生的临床症候群，也称为内源性库欣综合征。高发年龄在20～40岁，男女发病率之比约为1：3
  • 临床表现
    • ①典型病例：表现为向心性肥胖、满月脸、多血质、紫纹等，多为库欣病、肾上腺腺瘤、异位 ACTH综合征中的缓进型。
    • ②重型：主要特征为体重减轻、高血压、水肿、低血钾性碱中毒，由于癌肿所致重症，病情严重，进展迅速，摄食减少。
    • ③早期病例：以高血压为主，可表现为均匀肥胖，向心性尚不典型。全身情况较好，尿游离皮质醇明显增高。
    • ④以并发症为主就诊者，如心力衰竭、脑卒中、病理性骨折、精神症状或肺部感染等，年龄较大，库欣综合征易被忽略。
    • ⑤周期性或间歇性：症状可反复发作，能自行缓解。机制不清，病因不明，一部分病例可能为垂体性或异位ACTH性。
• 皮质醇增多症诊断及鉴别诊断
  • 鉴别诊断：
    • ①肥胖症病人可有高血压、糖耐量减低、月经稀少或闭经，腹部可有条纹（大多数为白色，有时可为淡红色，但较细）。尿游离皮质醇不高，血皮质醇昼夜节律保持正常。
    • ②酗酒兼有肝损伤者可出现假性库欣综合征，包括临床症状，血、尿皮质醇分泌增高，不被小剂量地塞米松抑制，在戒酒1周后生化异常即消失。
    • ③抑郁症病人尿游离皮质醇、17-羟皮质类固醇、17-酮类固醇可增高，也可不被地塞米松正常地抑制，但无库欣综合征的临床表现。
• 治疗
  • 1.库欣病
    • （1）经蝶窦切除垂体微腺瘤为治疗本病的首选疗法。
    • （2）不能做垂体手术病情严重者，宜作一侧肾上腺全切，另一侧肾上腺大部分或全切除术、术后作激素替代治疗。
    • （3）对垂体大腺瘤病人，需作开颅手术治疗，尽可能切除肿瘤，但往往不能完全切除，为避免复发，可在术后辅以放射治疗。
    • （4）影响神经递质的药物可作辅助治疗，对于催乳素升高者，可试用溴隐亭治疗。此外，还可用血清素拮抗药赛庚啶、γ-氨基丁酸促效剂丙戊酸钠治疗本病以及Nelson综合征，可取得一些效果。
    • （5）经上述治疗仍未满意奏效者可用阻滞肾上腺皮质激素合成的药物、必要时行双侧肾上腺切除术，术后激素替代治疗。
  • 2. 肾上腺腺瘤
    • 手术切除
      • 与开腹手术比较，经腹腔镜切除一侧肿瘤术后恢复较快
      • 氢化可的松（20~30mg/d）
        • 因为长时期高皮质醇血症抑制垂体及健侧肾上腺的功能
      • 可的松（25.0~37.5mg/d）作替代治疗
  • 3.肾上腺腺癌
    • 手术治疗
    • 用肾上腺皮质激素合成阻滞药治疗，减少肾上腺皮质激素的产生量。
      • 未能根治或已有转移者
  • 4.不依赖 ACTH 的小结节性或大结节性双侧肾上腺增生
    • 作双侧肾上腺切除术，术后进行激素替代治疗
  • 5.异位ACTH综合征
    • 应治疗原发性恶性肿瘤，视具体病情选择手术、放疗和化疗。
    • 如不能根治，则需要用肾上腺皮质激素合成阻滞药。
  • 6.阻滞肾上腺皮质激素合成的药物
    • ①米托坦（双氯苯二氯乙烷，o，p'-DDD）：可使肾上腺皮质束状带及网状带萎缩、出血、细胞坏死，主要用于肾上腺癌。开始每天2~6x，分3~4次口服，必要时可增至每日8～10g，直到临床缓解或达到最大耐受量，以后再减少至无明显不良反应的维持量。用药期间为避免肾上腺皮质功能不足，需适当补充糖皮质激素。不良反应有食欲减退、恶心、嘈睡、眩晕、头痛、乏力等。
    • ②美替拉酮（SU 4885，metympone）；能抑制肾上腺皮质11β-羟化酶、从而抑制皮质醇的生物合成，每天2~6g，分3~4次口服。不良反应可有食欲减退、恶心、呕吐等。
    • ③氨鲁米特（wminodlutethimide）；此药能抑制胆固醇转变为孕幡醉酮，故皮质激素的合成受阻，对肾上腺癌不能根治的病例有一定疗效，每日用量为0.75～1.0g，分次口服。
    • ④酮康唑（ketoconazole）：可使皮质类固醇产生量减少，开始时每日1000~1200mg，维持量每日600~800mg。治疗过程中需观察肝功能，少数病人可出现严重肝功能损害。
  • 7.库欣综合征病人进行垂体或肾上腺手术前后的处理
    • 一旦切除垂体或肾上腺病变，皮质醇分泌量锐减，有发生急性肾上腺皮质功能不全的危险，故手术前后需要妥善处理。
    • 于麻醉前静脉注射氢化可的松100mg，以后每6小时1次100mg，次日起剂量渐减，5~7天可视病情改为口服生理维持剂量。

（一）肾实质性高血压

• 什么是肾实质性高血压
  • 包括急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等多种肾脏病变引起的高血压
• 病因
  • 肾实质性高血压的发生
  • 肾单位大量丢失
  • 导致水、钠潴留和细胞外容量增加
  • 以及肾脏RAAS激活与排钠减少
  • 高血压又进一步升高肾小球内囊压力，形成恶性循环，加重肾脏病变。
• 实验室检查和鉴别诊断
  • 肾穿刺组织学检查有助于确立诊断
  • 肾实质性高血压
    • 往往在发现血压升高时已有蛋白尿、血尿和贫血、肾小球滤过功能减退、肌酐清除率下降。
  • 原发性高血压伴肾脏损害
    • 很少出现明显蛋白尿，血尿不明显，肾功能减退首先从肾小管浓缩功能开始，肾小球滤过功能仍可长期保持正常或增强，直到最后阶段才有肾小球滤过降低，血肌酐上升
• 治疗
  • 肾实质性高血压必须严格限制钠盐摄入，每天<3g；
  • 通常需要联合使用降压药物治疗、将血压控制在130/80mmHg以下；
  • 如果不存在使用禁忌证，联合治疗方案中一般应包括ACEI或ARB，有利于减少尿蛋白，延缓肾功能恶化。

（二）肾血管性高血压

• 什么是肾血管性高血压
  • 肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压
• 常见病因
  • 多发性大动脉炎
  • 肾动脉纤维肌性发育不良
  • 动脉粥样硬化，前两者主要见于青少年，后者主要见于老年人。
  • 肾血管性高血压的发生是由于肾血管狭窄、导致肾脏缺血、激活RAAS。
  • 凡进展迅速或突然加重的高血压，均应怀疑本症。
• 实验室检查和诊断
  • 体检时在上腹部或背部肋脊角处可闻及血管杂音。
  • 肾动脉彩超、放射性核素肾图、肾动脉CT及MRI检查有助于诊断，肾动脉造影可明确诊断和狭窄部位。
• 治疗方法
  • 治疗的目的不仅是降低血压，还在于保护肾功能
  • 手术治疗
    • 血运重建术
    • 经皮肾动脉成形术及支架植入术较简便
      • 对单侧非开口处局限性狭窄效果较好
    • 肾移植术
    • 肾切除术
      • 适用于不宜经皮肾动脉成形术病人
  • 外科手术
  • 药物治疗