导图社区骨与关节结核

骨与关节结核

1.骨与关节结核的共同病因、病理、临床表现、检查与治疗； 2.脊柱结核的病因、病理、临床表现、检查与治疗截瘫的病理、诊断治疗； 3.髋关节结核、膝关节结核的病因、病理、临床表现、检查与治疗。

编辑于2022-12-23 10:35:05 浙江省

望月思源泉

他的近期作品查看更多>>

骨与关节结核

社区模板帮助中心，点此进入>>

望月思源泉

他的近期作品查看更多>>

相似推荐
大纲

英语词性
- 57.9k
- 6.3k
- 2.3k
- 578
Ethan
法理
- 25.0k
- 65
- 370
- 54
Dasein
刑法总则
- 33.9k
- 147
- 954
- 161
Dasein
【华政插班生】文学常识-先秦
- 1.3k
- 4
- 70
- 2
Dasein
【华政插班生】文学常识-秦汉
- 837
- 0
- 54
- 10
Dasein
文学常识：魏晋南北朝
- 2.3k
- 3
- 90
- 20
Dasein
【华政插班生】文学常识-隋唐五代
- 2.0k
- 8
- 98
- 6
Dasein
民法分论
- 5.9k
- 37
- 290
- 29
Dasein
日语高考動詞の活用
- 1.7k
- 7
- 63
- 8
鱼子酱
第14章DNA的生物合成读书笔记
- 18.2k
- 20
- 449
- 91
小凡

骨与关节结核

诊治小结

临床特点

全身表现

包括午后低热、乏力、盗汗,典型病例还可见消瘦、食欲缺乏、贫血等症状

关节结核

多单发，冷性脓肿（无红、热）

检查

影像学检查优于病理检查(结果快)

MRI意义最大，X线、CT引导下穿刺活检

X线(6-8周)：骨质破坏、压缩畸形、椎间隙狭窄、腰大肌阴影

治疗

抗结核治疗

术前2-4抗结核+术后一年抗结核

各型

脊柱(最常见)

临床特点

分型

中心型

多见于儿童，好发于胸椎

胸椎后凸

常被压缩成楔形

边缘型(常见)

多见于成人，好发于腰椎

椎体破坏，椎体间隙狭窄

检查

腰间叩痛，拾物试验阳性

膝关节(第二常见)

临床特点

滑囊炎最常见

膝肿胀，活动受限

检查

浮髌试验阳性

髋关节(第三常见)

临床特点

滑囊炎最常见

髋部活动受限

检查

4字试验、Thomas征阳性

④

膝关节结核（第二常见）

病理

特点

起病时以滑膜结核多见

膝关节滑膜丰富

以炎性浸润和渗出为主,表现为膝美节肿胀和积液

过程

1.病变经滑膜附着处侵袭至骨骼,产生边缘性骨侵蚀

2.沿着软骨下潜行发展,使大块关节软骨板剥落而形成全关节结核

3.后期则有脓液积聚,成为寒性脓肿,破溃后形成慢性窦道

关节韧带结构的毁坏引起病理性半脱位或脱位

病变静止后产生膝关节纤维性强直,有时还伴有屈曲挛缩

临床表现

流行病学

占全身骨关节结核的第二位,仅次于脊柱结核

儿童和青少年病人多见

多位于股骨下端和胫骨上端

全身症状

起病缓慢,有低热、乏力、疲倦、食欲缺乏、消瘦、贫血等

儿童有夜啼表现

局部表现

肿胀和积液十分明显(膝关节位置表浅)

较晚期的膝关节结核,滑膜可以显著肿胀和增厚

膝部呈梭形肿胀

关节持续积液和失用性肌萎缩所致

浮髌试验阳性

膝眼饱满,髌上囊肿大,浮膑试验阳性

畸形

疼痛使膝关节呈半屈曲状,日久即发生屈曲挛缩

寒性脓肿表现

溃破后成慢性窦道,经久不愈合

因韧带的毁损而产生病理性脱位

病变静止或愈合后膝关节呈纤维性强直

骨生长受到抑制,造成双下肢不等长

诊断

检查

实验室检查

血沉加快

局部穿刺

早期

获得比较清亮的液体

后期

抽出液逐渐变浑,纤维素混杂在内,最终变为脓性

影像学检查

X线

滑膜结核阶段

仅见髌上囊肿胀与局限性骨质疏松

病程较长者

可见到进行性关节间隙变窄和边缘性骨侵蚀

后期

骨质破坏加重,关节间隙消失,严重时出现胫骨向后半脱位

无混合感染时骨质疏松十分严重; 窦道形成出现混合感染时则表现为骨硬化

CT与MRI

可以看到X线平片不能显示的病灶,特别是MRI具有早期诊断价值

关节镜检查

对早期诊断膝关节滑膜结核具有独特价值

既可作关节液培养和组织活检, 同时也可行镜下滑膜的切除术

治疗

全身治疗

单纯滑膜结核

应用全身抗结核药治疗

80%左右的病例可以治愈,并保留正常或近乎正常的关节功能

在结核病灶活动期和手术前、后

规范应用抗结核药物治疗

保守治疗

因为抗结核药物足以控制病情,故不主张对早期膝关节结核病例施行滑膜切除术

关节腔穿刺注药

先抽吸关节积液,再将抗结核药物直接注入关节腔内

成人可注入异烟册每次200mg,儿童减半

每周注射1~2次,3个月为1个疗程

关节制动

限制病人活动量,注意休息,作下肢牵引或石膏固定

固定时间一般不少于3个月

窦道换药

通畅引流治疗混合感染

手术治疗

原则

经过局部药物治疗后,不见好转.滑膜肿胀肥厚

滑膜切除术

全关节结核,如果病变进展明显不能控制或有积脓

病灶清除术

一般认为,15岁以下的病人只作病灶清除术。15岁以上关节破坏严重并有畸形者,在病灶清除后,同时行膝关节加压融合术

有窦道或有屈曲挛缩者

做关节融合术

加压钢针一般在术后4周拔除,改用管型石膏2个月

结核病灶已完全控制,且保持10年以上的静止期

全膝关节置换术

③

髋关节结核（第三常见）

病理

分型

单纯性滑膜结核(多见)

单纯性骨结核

好发于髋臼上缘及股骨头的边缘部分

多为单发性

早期

骨质破坏,出现死骨和空洞,且常形成脓肿

后期

寒性脓肿

脓肿可以通过前内方髋关节囊的薄弱点突出于腹股沟的内侧方,也可以流向后方,成为臀部脓肿

可穿破骨盆内壁,形成盆腔内脓肿

破溃后形成慢性窦道

病理性脱位

股骨头破坏明显时出现，通常为后脱位

临床表现

流行病学

占全身骨与关节结核发病率的第三位,仅次于脊柱和膝关节

病人多为儿童,且多为单侧性发病

症状

起病缓慢

有全身中毒症状

低热、乏力、倦怠、食欲缺乏、消瘦及贫血等

疼痛

初起时疼痛不剧烈,休息后会好转

在小儿则表现为夜啼，儿童病人常诉膝部疼痛

随着疼痛的加剧出现跛行

体征

早期髋关节前侧可有压痛,但肿胀多不明显,继而股四头肌和臀肌显著萎缩

患肢出现屈曲、外展、外旋畸形,随病情发展髋关节即表现为屈曲、内收、内旋畸形

髋关节强直与下肢不等长最为常见

诊断

检查

体格检查

4”字试验

目的

检测髋关节外展和外旋

方法

病人平卧于检查床上,患肢屈曲,将外踝置于健侧髌骨上方,检查者用手下压其病侧膝部

意义

患髋出现疼痛而使膝部不能接触桌面即为阳性

注

进行两侧对比(老人、肥胖可能自带运动畸形);作对比时外踝放置的位置必须相同,不得有高低

髋关节过伸试验

方法

病儿俯卧位,检查者一手按住骨盆,另—手握住踝部把下肢提起，直到骨盆开始从桌面升起为止。同样试验对侧髋关节，两侧对比两侧

意义

病侧髋关节在后伸时有抗拒感觉，后伸的范围不如正常侧(10°后伸)大

托马斯(Thomas)征

目的

检查髋关节有无屈曲畸形

方法

病人平卧于检查床上,检查者将其健侧髋﹑膝关节完全屈曲,使膝部贴住或尽可能贴近前胸,此时腰椎前凸完全消失而腰背平贴于床面

意义

若下肢不能伸直平放于床面即为阳性

病侧下肢与床面所成的角度即为髋关节屈曲畸形的角度

假阳性

关节前部的软组织（髂腰肌）、髂股韧带、髋关节前部的关节囊挛缩均可出现Thomas征阳性

实验室检查

见总论

影像学检查

X线

征象

最早出现局限性的骨质疏松

随后出现进行性关节间隙狭窄与边缘性骨质破坏

后期,常有破坏性关节炎伴有少量反应性硬化表现

1.偶尔可在数周内迅速出现关节的完全破坏,出现空洞和死骨 2.严重者股骨头几乎消失 3.可出现病理性脱位

注

早期不明显，需两侧对照对比(多单侧病变)

征象

扫描能清楚显示髋关节内积液量，骨及软组织侵害，显示X线平片不能发现的微小骨破坏病灶

MRI

征象

更能早期显示骨内的炎性浸润、关节积液、软骨破坏等

鉴别

1.一过性髋关节滑膜炎

多见于8岁以下儿童,主诉为髋或膝关节疼痛、跛行或不愿走路,髋关节活动轻度受限

发病前一般有上呼吸道感染病史，

卧床休息及患肢皮肤牵引数周后即愈

2.儿童股骨头骨软骨病

具有典型的X线特征:股骨头致密扁平,关节间隙增宽,以后可出现股骨头破碎、坏死及囊性变,股骨颈粗而短

临床检查髋关节活动很少受限,血沉正常

3.类风湿关节炎

儿童型有发热、血沉增高,尤其在初发为单关节性时很难区别

但本病为多发性和对称性,具有典型的晨僵,X线平片可见骶髂关节破坏

4.化脓性关节炎

发病急骤,有高热。急性期有脓毒症表现,血液和关节液中可检出化脓性致病菌 X线表现破坏迅速,并有增生性改变,后期会发生骨性强直

慢性化脓性关节炎鉴别必需依靠脓液的细菌培养和活检才能确诊

5.强直性脊柱炎

多见于男性青壮年,病人双侧骶髂关节及腰椎有疼痛,活动受限,常为两侧发病

治疗

保守治疗

牵引

有髋部剧烈疼痛及肌肉痉挛或屈曲畸形者应作皮肤牵引或骨牵引以缓解疼痛、矫正畸形

药物治疗

见总论治疗

全身支持治疗

改善全身情况,增强机体的抵抗力

手术治疗

原则

单纯滑膜结核

关节内注射抗结核药物

疗效不佳,可作滑膜切除术,术后用皮肤牵引和“丁字鞋”功能位制动3周

单纯骨结核

及早施行病灶清除术,以免病灶穿入关节形成全关节结核

早期髋关节结核

如无手术禁忌证,应及时进行病灶清除手术

后期髋关节结核

病变已静止,髋关节出现纤维性强直, 但微小活动便会诱发疼痛

作髋关节融合术

对髋关节有明显屈曲、内收或外展畸形者

作转子下截骨矫形术

结核病灶已完全控制,为了恢复关节功能

选择关节成形术(如人工髋关节置换术)

常用方法

滑膜切除术、病灶清除术、关节融合术、截骨矫形术、关节成形术(即关节置换术，会诱发结核病灶活动,需在安全静止期后再慎重考虑)

②

脊柱结核（最常见，占50%）

病理

分型

绝大多数发生于椎体，又称椎体结核

椎体以松质骨为主,它的滋养动脉为终末动脉,结核杆菌容易停留在椎体部位

中心型

多见于

10岁以下的儿童,好发于胸椎

特点

病变进展快,整个椎体被压缩成楔形

一般只侵犯一个椎体,也可穿透椎间盘而累及邻近椎体

边缘型(常见)

多见于

成人,好发于腰椎

特点

病变局限于椎体的上下缘,很快侵犯至椎间盘及相邻的椎体

椎间盘破坏，导致椎间隙变窄

寒性脓肿表现

椎体破坏后形成寒性脓肿

椎旁脓肿

脓液汇集在椎体旁,可在前方、后方或两侧

两侧和前方比较多见

脓液将骨膜掀起,还可以沿着韧带间隙向上下蔓延,使数个椎体的边缘都出现骨侵蚀

还可以向后方进入椎管内,压迫脊髓和神经根

流注脓肿

脓肿积聚至一定数量后,压力增高,会穿破骨膜,沿着肌肉筋膜间隙向下方流动,在远离病灶的部位出现脓肿

主要发生于下胸椎、颈椎、胸腰段、腰椎、及腰骶段

上胸椎不易流注

如

下胸椎及腰椎的椎旁脓肿穿破骨膜后,积聚在腰大肌鞘内,形成腰大肌脓肿

浅层腰大肌脓肿位于腰大肌前方的筋膜下,它向下流动积聚在髂窝内,成为髂窝脓肿

深层的腰大肌脓肿可以穿越腰筋膜到腰三角,成为腰三角脓肿(腰三角是一个潜在的间隙,它的边缘是骼峪后缘、竖脊肌的外缘与腹内斜肌的后缘)

可沿腰大肌流注至股骨小转子处，成为腹股沟处深部脓肿

能绕过股骨上端的后方,流注至大腿外侧,甚至沿阔筋膜向下流至膝上部位

临床表现

共同

全身症状

起病缓慢

部分病人症状不明显，要等到全关节结核/发现寒性脓肿才被发现

结核中毒表现

午后低热(无高热)、疲倦、消瘦、盗汗、食欲缺乏与贫血等

儿童常有夜啼、呆滞或性情急躁等

局部表现

疼痛 (最早)

初期多较轻,痛点也不局限。随进展,痛点多固定于脊柱病变平面的棘突或棘突旁

可伴有相应神经节段支配区的放射性疼痛

肌肉痉挛

疼痛和病变椎体的不稳定造成

脊柱处于某种固定的被动体位,活动明显受限

伴有脊柱畸形和神经系统异常

截瘫、后凸畸形、窦道

颈椎结核

颈部疼痛+神经根刺激症状(上肢麻木)

咳嗽、喷嚏时会使疼痛与麻木加重

神经根受压时则疼痛剧烈

部分有咽后壁脓肿

影响呼吸与吞咽,睡眠时有鼾声

后期可在颈侧摸到冷脓肿所致的颈部肿块

胸椎结核

有背痛症状

下胸椎病变的疼痛有时表现为腰骶部疼痛

脊柱后凸十分常见

腰椎结核

不能弯腰、挺腰、屈膝、屈髋、下蹲

拾物试验阳性(病人从地上拾物时,不能弯腰,需挺腰屈膝屈髋下蹲才能取物)

检查方法

病儿俯卧,检查者用双手提起病儿双足,将两下肢及骨盆轻轻上提

机制

如有腰椎病变,由于肌痉挛,腰部保持僵直,生理前凸消失

在站立与行走时,往往双手扶住腰部,头及躯干向后倾,使重心后移,尽量减轻体重对病变椎体的压力

后期有腰大肌脓肿形成,可在腰三角、骼窝或腹股沟处看到或摸到脓肿

轻微脊柱后凸

诊断

检查

X线

以骨质破坏和椎间隙狭窄为主

中心型结核的骨质破坏集中在椎体中央,侧位片比较清楚。很快出现椎体压缩成楔状,前窄后宽

边缘型结核的骨质破坏集中在椎体的上下缘,表现为进行性椎间隙狭窄,并累及邻近两个椎体

椎旁软组织阴影(腰大肌)增宽

可见脊柱侧弯或后凸畸形

可以清晰地显示病灶部位，骨质破坏的程度，有无空洞和死骨形成

对腰大肌脓肿有独特的诊断价值

MRI

在结核炎性浸润阶段即可显示异常信号,能清楚显示脊柱结核椎体骨炎,椎间盘破坏,椎旁脓肿及脊髓神经有无受压和变性

对脊柱结核具有早期诊断价值

鉴别

强直性脊柱炎

多数有骶髂关节炎,症状以后背疼痛为主，但无全身症状

X线检查无骨破坏与死骨,脊柱呈“竹节”样改变

胸椎受累后会出现胸廓扩张受限等临床表现,血清HLA-B27检查多为阳性

化脓性脊柱炎

发病急,有高热及明显疼痛,进展很快

早期血培养可检出致病菌

X线表现进展快,有特征性X线表现

腰椎间盘突出症

无全身症状,有下肢神经根受压症状

X线平片上无骨质破坏,CT、MRI检查可发现突出的椎间盘压迫硬膜囊或神经根

脊柱肿瘤

多见于老年人,疼痛逐日加重

X线平片可见椎体骨破坏,可累及椎弓根,椎间隙高度正常(不侵犯椎间盘),一般无椎旁软组织块影

嗜酸性肉芽肿

多见于胸椎,12岁以下儿童多见

整个椎体均匀性变扁成线条状,上下椎间隙正常,无发热等全身症状

退行性脊柱骨关节病

为老年性疾病,椎间隙变窄,邻近的上下关节突增生,硬化,无骨质破坏与全身症状

治疗

目的

彻底清除病灶、解除神经压迫、重建脊柱稳定性、矫正脊柱畸形

全身治疗

(1)支持治疗

注意休息﹑避免劳累,合理加强营养

(2)抗结核药物治疗

见总论治疗

局部治疗

(1)矫形治疗

躯干支具、石膏背心、石膏床等,限制脊柱活动,减轻疼痛,预防、矫正畸形以利病灶修复

固定3个月

可适当进行四肢运动和背部肌肉收缩活动

(2)脓肿穿刺或引流

适用于脓肿较大者,可局部注人抗结核药物加强局部治疗

(3)窦道换药

(4)手术治疗

适应证

①经保守治疗效果不佳,病变仍有进展; ②病灶内有较大的死骨及寒性脓肿; ③窦道经久不愈; ④骨质破坏严重,脊柱不稳定; ⑤出现脊髓和马尾神经受压迫症状或截瘫; ⑥严重后凸畸形

原则

①术前4~6周规范抗结核化疗,控制混合感染; ②术中彻底清除病灶,解除神经及脊髓压迫,重建脊柱稳定性; ③术后继续完成规范化疗全疗程

内容

病灶清除

前路手术：椎体及椎间隙结核

后路手术：脊柱附件结核

脊柱功能重建

通过植骨或结合使用内固定实现

并发截肢

病理

特点

胸椎结核发生截瘫最多见

其次为颈椎、颈胸段和胸腰段

腰椎最为少见

脊柱附件结核易截瘫

因其三面环绕椎管，易波及椎管

病机

早期瘫痪

处于活动期的病灶,随着脓液、结核性肉芽组织、干酪样坏死物质和死骨进入椎管内直接压迫脊髓所致,也称为病变活动型截瘫

及时手术清除致压物减压效果良好

迟发性瘫痪

已静止,甚至已愈合后多年的后期病灶，其形成瘢痕组织，对脊髓产生环形压迫,或由椎体破坏引起脊柱后凸畸形,以及椎体病理性脱位造成椎管前方骨峭压迫脊髓,导致截瘫,可称为骨病变静止型截瘫

也可源于脊髓血管的栓塞导致脊髓变性、软化,此时虽无外部压迫因素,也可发生截瘫

诊断

临床表现

脊柱结核的全身症状和局部表现

见上面

脊髓受压迫表现

急性脊髓压迫症状

上、下肢驰缓性瘫痪→痉挛性瘫痪

神经根受刺激

初始表现

背部疼痛和病变节段束带感

瘫痪

最早出现运动障碍,接着出现感觉障碍,最迟出现大小便功能障碍(早期表现为排尿困难,逐渐发展为完全癃闭)

自主神经功能障碍

截瘫平面以下的皮肤干燥无汗

CT和MRI检查

可以显示病灶部位、破坏程度、脊髓受压情况,有助于诊断和预后判断

治疗

手术治疗为主

原则

彻底清除病灶、减压、支撑植骨

适用

脊柱结核出现神经症状而影像学检查有脊髓受压者,且受压节段与临床症状、体征检查平面相一致

注

部分不能耐受手术者可先作非手术治疗,待情况好转时再争取手术

术式

前路病灶清除＋植骨融合＋内固定术

注

一般不采用单纯椎板减压术,因其破坏了脊柱的稳定性,会加重脊柱后凸,使脊髓受压更明显

①

总论

概述

定义

是由结核分枝杆菌侵入骨或关节而引起的一种继发性感染性疾病。中医称“骨痨

一般发生于原发性结核的静止期

原发性结核活动期，机体免疫功能较强，病原体难以扩散，且扩散后易被免疫系统消灭，难以发展

流行病学

最常见的肺外继发性结核

占结核病人总数的5%~10%

80%以上的原发病灶在肺和胸膜,其余在消化道和淋巴结

部位

都是一些负重大,活动多,易于发生损伤，肌肉附着少的部位

脊柱结核,约占50%, 其次为膝关节和髋关节结核

人群

好发于儿童与青少年.30岁以下的病人占80%