导图社区 循环系统-感染性心内膜炎
心脏是一个中空器官，分为左、右心房和心室四个腔、全身的静脉血经上、下腔静脉口+心脏本身的静脉血经冠状窦口入右心房 三尖瓣右心室 肺动脉，由肺进行气体交换后形成动脉血 左、右肺静脉、左心房、二尖瓣、左心室、主动脉。
颅内和椎管内肿瘤的分类、病因、临床表现、辅助检查、治疗，如颅内肿瘤病因有遗传、电磁辐射、神经系统致癌物、过敏性疾病和病毒感染等。
颅脑损伤的分类、病因、临床表现、辅助检查、治疗。本图介绍了头皮损伤、颅骨骨折、脑损伤、颅内血肿、开放性颅脑损伤的知识。
颅内压增高和脑疝的分类、病因、临床表现、辅助检查、治疗。脑疝是脑组织在压力梯度驱使下，被挤入小脑幕裂孔、枕骨大孔、大脑镰下间隙等生理性间隙或病理性孔道中，导致脑组织、血管及脑神经等重要结构受压，从而出现一系列临床综合征。
社区模板帮助中心，点此进入>>
论语孔子简单思维导图
《傅雷家书》思维导图
《童年》读书笔记
《茶馆》思维导图
《朝花夕拾》篇目思维导图
《昆虫记》思维导图
《安徒生童话》思维导图
《鲁滨逊漂流记》读书笔记
《这样读书就够了》读书笔记
妈妈必读：一张0-1岁孩子认知发展的精确时间表
循环系统-感染性心内膜炎
第一节 自体瓣膜心内膜炎
【概念】
1）感染性心内膜炎（IE）为心脏内膜表面的微生物感染，一般因细菌、真菌或其他微生物（如病毒、立克次体等）循血行途径直接感染心脏瓣膜、心室壁内膜或邻近大动脉内膜，伴赘生物形成
2）赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞
3）瓣膜为最常受累部位
4）根据病程分类
I 急性IE
1）中毒症状明显
2）病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏
3）感染迁移多见
4）病原体主要为金黄色葡萄球菌
毒力强
II 慢性/亚急性IE
1）中毒症状轻
2）病程数周至数个月
3）感染迁移少见
4）病原体以草绿色链球菌多见，其次为肠球菌
毒力弱
5）心脏结构
心肌-心内膜-心外膜／心包
【病因】
1）链球菌和葡萄球菌是引起IE的主要病原微生物
2）急性者主要由金黄色葡萄球菌引起，少数由肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感嗜血杆菌等所致
3）亚急性者，草绿色链球菌最常见，其次为D族链球菌、表面葡萄球菌，其他细菌较少见
【发病机制】
本质是菌血症
（一）亚急性
I 血流动力学因素
发生于器质性心脏病：首先为瓣膜病（二尖瓣，主动脉瓣关闭不全），其次为先心病，低压腔面有利于微生物沉积和生长
II 非细菌性血栓性心内膜炎
当内皮受损时，血小板可聚集形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，成为细菌定居瓣膜表面的重要因素
III 短暂性菌血症
IV 细菌感染无菌性赘生物
草绿色链球菌最常见：细菌入血→定居赘生物→繁殖→PC、纤维蛋白沉积→感染性赘生物增大→厚纤维蛋白层→细菌繁殖的庇护所
（二）急性
1）发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜
2）病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力
3）主动脉瓣常受累
【病理】
（一）心内感染和局部扩散
1）赘生物呈小疣状结节或菜花状、息肉样，小可不足1mm，大可阻塞瓣口；赘生物导致瓣叶破损、穿孔或腱索断裂，引起瓣膜关闭不全
2）感染的局部扩散产生瓣环或心肌脓肿、传导组织破坏、乳头肌断裂或室间隔穿孔和化脓性心包炎
（二）赘生物碎片脱落致栓塞
1）动脉栓塞导致组织器官梗死，偶可形成脓肿
2）脓毒性栓子栓塞动脉血管壁的滋养血管引起动脉管壁坏死，或栓塞动脉管腔，细菌直接破坏动脉壁
均可形成细菌性动脉瘤
（三）血源性播散
菌血症持续存在，在心外的机体其他部位播种化脓性病灶，形成迁移性脓肿
（四）免疫系统激活
持续性菌血症刺激细胞和体液介导的免疫系统
a 脾大
b 肾小球肾炎
c 关节炎、心包炎和微血管炎（可引起皮肤、黏膜体征和心肌炎）
【临床表现】
（一）发热
最常见
1）最常见的症状
2）亚急性者起病隐匿，可有全身不适、乏力、食欲缺乏和体重减轻等非特异性症状
3）突发心力衰竭者较为常见
（二）心脏杂音
主动脉瓣最易受损，表现为主动脉瓣关闭不全
1）可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致
2）瓣膜损害所致的新的或增强的杂音主要为关闭不全的杂音，尤以主动脉瓣关闭不全多见
（三）周围体征：可能是微血管炎或微栓塞
1）淤点：可出现于任何部位，以锁骨上皮肤、口腔黏膜和睑结膜常见
2）指和趾甲下线状出血
3）Roth斑：为视网膜的卵圆形出血斑，其中心呈白色，多见于亚急性感染
4）Osler结节：为指和趾垫出现的豌豆大的红色或紫色痛性结节，较常见于亚急性者
5）Janeway损害：为手掌和足底处直径1～4mm的无痛性出血红斑，主要见于急性病人
（四）动脉栓塞
1）栓塞可发生在机体的任何部位，脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为临床所见的体循环动脉栓塞部位
（五）感染的非特异性症状
1）脾大
病程>6周病人多见，急性者少见
2）贫血
较为常见，尤其多见于亚急性者，有苍白无力和多汗
（六）菌血症症状
1）淤点、淤斑
2）脾大
a 慢粒
b 肝硬化
c 伤寒
d 心内膜炎
【并发症】
（一）心脏
1）心力衰竭：最常见
2）心肌脓肿
3）急性心肌梗死
4）化脓性心包炎
5）心肌炎
（二）细菌性动脉瘤
1）多见于亚急性者
2）受累动脉依次为近端主动脉（包括主动脉窦）、脑、内脏和四肢动脉
（三）迁移性脓肿
多见于急性病人
（四）神经系统
1）脑栓塞：大脑中动脉及其分支最长受累
偏瘫
2）脑细菌性动脉瘤
3）脑出血：由脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂所致
4）中毒性脑病：脑膜刺激征
5）脑脓肿
6）化脓性脑膜炎
（五）肾脏
1）肾动脉栓塞和肾梗死：多见于急性病人
2）免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎：常见于亚急性病人
3）肾脓肿：不多见
（六）栓塞
1）左心-脑；右心-肺
肺栓塞：胸痛、咯血、呼吸困难
2）其他部位血栓栓塞
【实验室和其他检查】
（一）常规检验
1）尿液
a 镜下血尿和轻度蛋白尿
b 肉眼血尿提示肾梗死
c 红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球性肾炎
2）血液
（二）免疫学检查
1）高丙种球蛋白血症
2）病程6周以上的亚急性病人有类风湿因子阳性
（三）血培养
最有意义
是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法
要求
a 使用抗生素之前采血
b 10-20ml
c 连续送检三次
d 培养3周
e 阳性率≧90%
（四）超声心动图
超声心动图发现赘生物、瓣周并发症等支持心内膜炎的证据，可帮助明确IE诊断
经食管超声心动图阳性率更高
（五）心电图
1）传导阻滞
2）缺血改变
（六）X线检查
1）肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎
2）左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征
（七）其他
【诊断与鉴别诊断】
I 诊断
临床表现+超声（赘生物）+血培养（阳性）
II 鉴别诊断
1）亚急性者应与急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房黏液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、结核病等鉴别
2）急性者应与金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰阴性杆菌败血症鉴别
【治疗】
（一）抗微生物药物治疗
用药原则
1）早期应用，在连续送3～5次血培养后即可开始治疗
2）足量用药
3）静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度
4）病原微生物不明时，急性者选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素，亚急性者选用针对大多数链球菌的抗生素
5）已分离出病原微生物时，应根据致病微生物对药物的敏感程度选择抗微生物药物
I 经验治疗
基本原则
1）杀菌剂
2）联合应用
3）大剂量
4）静脉给药
5）长疗程
1）自体瓣膜IE轻症患者可选用青霉素、阿莫西林或氨苄西林联合庆大霉素
2）青霉素过敏者可使用头孢曲松
3）病原体可能为葡萄球菌属者，宜选用万古霉素+庆大霉素+利福平；万古霉素无效、不耐受或耐药株感染者，可用达托霉素代替
II 已知致病微生物时的治疗
疗程：4-6周
1）金黄色葡萄球菌（急性者的常见致病菌）
a 苯唑西林／氨苄西林
b 如青霉素过敏或无效者，用头孢唑林
c 如青霉素或头孢素无效者，可用万古霉素
2）草绿色链球菌（亚急性者的常见致病菌）
a 敏感株所致首选青霉素，选择头孢三嗪
b 耐药菌株所致可选万古霉素或替考拉宁联合庆大霉素
终极药物：万古霉素！
3）肠球菌心内膜炎
青霉素联合或阿莫西林或氨苄西林或庆大霉素
4）需氧革兰阴性杆菌心内膜炎
选用哌拉西林联合庆大霉素或妥布霉素
（二）外科治疗
I 紧急手术（<24小时）适应证
主动脉瓣或二尖瓣伴有急性重度反流、阻塞或瓣周瘘导致难治性肺水肿、心源性休克
II 外科手术（<7天）适应证
未能控制的局灶性感染灶；真菌或多重耐药菌造成的感染等可考虑外科手术
III 右心系统IE占全部IE患者的5-10%，如存在难治性病原体感染（如真菌）或菌血症（药物治疗下仍持续>7天）等需要手术治疗
【预后】
死亡原因：心衰、肾衰、栓塞、感染、动脉瘤破裂等
【预防】
第二节 人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎
