循环系统-心包疾病

心脏是一个中空器官，分为左、右心房和心室四个腔、全身的静脉血经上、下腔静脉口+心脏本身的静脉血经冠状窦口入右心房 三尖瓣右心室 肺动脉，由肺进行气体交换后形成动脉血 左、右肺静脉、左心房、二尖瓣、左心室、主动脉。

循环系统-心包疾病

• 概述
  • 1）心包为双层囊袋结构
  • 2）脏层心包为浆膜，与纤维壁层之间形成的心包腔内有15～50ml浆膜液
  • 3）心包功能
    • a 固定及屏障保护作用
    • b 减缓心脏收缩对周围血管的冲击
    • c 防止由于运动和血容量增加而导致的心腔迅速扩张
    • d 阻止肺部和胸腔感染的扩散
  • 4）心包疾病是由感染、肿瘤、代谢性疾病、尿毒症、自身免疫疾病、外伤等引起的心包病理性改变
  • 5）临床分类
    • I 病程分类
      • 1）急性：病程<6周
        • a 纤维素性
        • b 渗出性（浆液性或血性）
      • 2）亚急性：6周～3个月
        • a 渗出性-缩窄性
        • b 缩窄性
      • 3）慢性：>3个月
        • a 缩窄性
        • b 渗出性
        • c 粘连性
    • II 病因分类
      • 1）感染性
        • 病毒性、细菌性、结核性、真菌性、其他
      • 2）非感染性
        • 急性心肌梗死、尿毒症、肿瘤、黏液腺瘤、胆固醇、乳糜性、外伤、主动脉夹层、放射性、急性特发性、结节病、风湿性、血管炎性、药物、创伤性（包括手术）
• 第一节 急性心包炎
  • 【急性心包炎】
    • 1）为心包脏层和壁层的急性炎症性疾病
    • 2）以胸痛、心包摩擦音、心电图改变及心包渗出后心包积液为特征
  • 【病因】
    • I 病因
      • 1）急性非特异性心包炎
        • 疼痛最显著
      • 2）感染
        • 病毒感染是最常见的病因
      • 3）自身免疫性
      • 4）肿瘤
      • 5）代谢疾病
      • 6）物理因素
      • 7）邻近器官疾病
    • II 病理
      • 1）纤维蛋白性：心包上有纤维蛋白、白血病渗出、无液体积聚
        • 早期表现
        • 纤维素性心包炎／绒毛心
      • 2）渗出性：渗出液为浆液纤维蛋白性、液体量较大，心外膜下心肌也可有炎性变化
        • 晚期表现
        • 心包积液
  • 【临床表现】
    • I 症状
      • 1）胸痛
        • 多见于纤维素性心包炎
        • a 胸骨后、心前区疼痛为急性心包炎的特征
        • b 常见于炎症变化的纤维蛋白渗出期
        • c 疼痛可放射到颈部、左肩、左臂，也可达上腹部，疼痛性质尖锐／刺痛
          • 钝痛多见于冠心病
        • d 与呼吸运动相关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重
          • 前俯位时减轻
      • 2）呼吸困难
        • 多见于渗出期表现
        • a 最突出的症状
        • b 由纤维素期的胸痛为主转变为渗出期的呼吸困难为主
        • c 与支气管、肺受压及肺淤血有关
        • d 严重者心包压塞症状
      • 3）全身症状
        • a 感染性心包炎多有毒血症状
        • b 非感染性心包炎毒血症状轻
    • II 体征
      • 1）心包摩擦音／感
        • 多见于纤维素性心包炎
        • a 最具诊断价值的体征，呈抓刮样粗糙的高频音
        • b 急性纤维蛋白性心包炎的典型体征
        • c 听诊部位：胸骨左缘第3、4肋间、胸骨下端、剑突区
          • 心脏裸露区
          • 不会随呼吸而变化
          • 与心搏一致
      • 2）心包积液
        • a 心尖搏动减弱
        • b 心脏叩诊浊音界扩大
        • c 摩擦音消失
        • d 心音低弱而遥远
  • 【辅助检查】
    • I 血清学检查
      • 1）取决于原发病
      • 2）感染者常有白细胞计数增加，血沉加快等
    • II 心电图
      • 1）除aVR和V1导联以外的所有常规导联可能出现ST段呈弓背向下型抬高
        • 心梗：ST段弓背向上抬高
        • 变异型心绞痛：一过性ST段抬高
        • 心绞痛：ST段压低
      • 2）一至数日后，随着ST段回到基线，逐渐出现T波低平及倒置
      • 3）常有窦性心动过速，无病理性Q波
      • 4）QRS低电压，大量积液时可见电交替
      • 5）肢体导联广泛低电压
    • III 胸部X线检查
      • 1）渗出性心包炎有价值
        • a 心脏阴影向两侧扩大
        • b 心脏搏动减弱或消失
        • c 肺部无明显充血现象
      • 2）看见标准
        • a 成人>250ml
        • b 儿童>150ml
    • IV 超声心动图
      • 首选
      • 1）可确诊有无心包积液，判断积液量
      • 2）液性暗区
    • V 心脏磁共振成像（MRI）
      • 1）清晰显示心包积液容量和分布情况
      • 2）帮助分辨积液的性质
      • 3）可测量心包厚度
    • VI 心包穿刺
      • 最有价值、意义
      • 1）心包穿刺的主要指征是心脏压塞
        • a 确定心包积液性质
        • b 解除心脏压塞
        • c 心包积脓的治疗
        • d 心包开窗的术前判断
      • 2）可以对心包积液进行常规、生化、病原学、细胞学相关检查
  • 【诊断与鉴别诊断】
    • I 诊断标准
      • 1）诊断根据急性起病、典型胸痛、心包摩擦音、特征性心电图表现
      • 2）超声心动图检查可以确诊并判断积液量
      • 3）结合相关病史、全身表现及相应的辅助检查有助于对病因作出诊断
    • II 鉴别诊断
      • 1）急性心肌梗死
      • 2）主动脉夹层动脉瘤破裂
      • 3）肺栓塞等
    • III 明确病因
  • 【治疗】
    • I 病因治疗
      • 治疗原发病
    • II 解除心脏压塞
      • 1）药物治疗：如糖皮质激素
        • 减轻炎症反应
      • 2）心包穿刺引流
    • III 对症支持治疗
      • 病人宜卧床休息，直至胸痛消失和发热消退
      • 止痛：NSAIDs抗炎药
    • IV 反复发作，>2年：心包切除术
• 第二节 心包积液及心脏压塞
  • 【概念】
    • 1）心包疾病或其他病因累及心包可造成心包渗出和心包积液，当积液迅速或积液量达到一定程度时，可造成心输出量和回心血量明显下降而产生临床症状，即心脏压塞
  • 【病因】
    • 1）常见原因是肿瘤、特发性心包炎和感染性
    • 2）结核性心包炎
    • 3）严重的体循环淤血也可产生漏出性心包积液
    • 4）穿刺伤、心室破裂、心胸外科手术及介入操作造成的冠状动脉穿孔等可造成血性心包积液
  • 【病理生理】
    • 舒张障碍
    • 心包腔内液体增多（≧200ml）➡️细胞无法伸展以适应其容量的变化➡️心包内压力急骤上升➡️心室舒张期充盈受阻➡️体循环淤血➡️周围静脉压升高，心排血量降低，血压下降
      • 心脏压塞
  • 【临床表现】
    • Beck三联征：低血压、心音低弱、颈静脉怒张
      • 心脏压塞
    • I 症状
      • 1）呼吸困难
        • a 心包积液时最突出的症状
        • b 可能与支气管、肺、大血管受压引起肺淤血有关
        • c 端坐呼吸，身体前倾、面色苍白，可有发绀
      • 2）干咳、声音嘶哑及吞咽困难
        • 压迫气管、食管而产生
      • 3）上腹部疼痛、肝大、全身水肿、胸腔积液或腹腔积液
      • 4）重症病人可出现休克
    • II 体征
      • 1）心尖搏动减弱
      • 2）心包积液征
        • 心界向两侧扩大
        • 心音低弱而遥远
      • 3）体循环淤血表现：颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征、腹腔积液及下肢水肿等
      • 4）Ewart征
        • 左肩胛骨下叩诊浊音；听诊支气管呼吸音
      • 5）Beck三联征
        • 心脏压塞
        • 颈静脉怒张、心音低弱、血压低
      • 6）吸停脉（奇脉）
        • 心包积液
        • 哮喘
    • III 心脏压塞
      • 1）急性心脏压塞
        • 窦性心动过速、血压下降
      • 2）亚急性或慢性心脏压塞
        • 体循环淤血征象：颈静脉怒张、Kussmaul征（吸气时颈静脉充盈更明显）、奇脉（桡动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失、呼气时恢复）
  • 【辅助检查】
    • I X线检查
      • 1）心影向两侧增大呈烧瓶状
      • 2）心脏搏动减弱或消失
    • II 心电图
      • 1）心包积液时可见肢体导联QRS低电压
        • ST段弓背向下抬高
      • 2）大量渗液时可见P波、QRS波、T波电交替
      • 3）常伴窦性心动过速
    • III 超声心动图
      • 首选
      • 1）整个心动周期可见脏层心包与壁层心包之间存在积液，大量时呈“游泳心”
      • 2）三角形样的烧瓶心
    • IV 心脏磁共振成像
      • 1）能清晰显示心包积液的位置、范围和容量
    • V 心包穿刺
      • 确诊
      • 1）有助于了解心包积液的性质，明确病因
  • 【诊断与鉴别诊断】
    • I 诊断标准
      • 1）呼吸困难
      • 2）典型体征：颈静脉怒张、奇脉、心浊音界扩大等
      • 3）超声心电图见心包积液可确诊
    • II 鉴别诊断
      • 主要鉴别引起呼吸困难的临床情况，尤其是心力衰竭鉴别
  • 【治疗】
    • I 对症治疗
    • II 止痛：NSAIDs
    • III 糖皮质激素减轻炎症反应
    • IV心脏压塞
      • 最有效
      • 1）心包穿刺引流是解除心脏压塞最简单、有效的手段
      • 2）一次引流≦200ml
    • V 对伴休克病人，需紧急扩容、升压治疗等
• 第三节 缩窄性心包炎
  • 舒张障碍
  • 【概念】
    • 1）缩窄性心包炎是指心脏被致密增厚的纤维化或钙化心包所包围，使心室舒张期充盈受限而产生一系列循环障碍的疾病
    • 2）多为慢性
  • 【病因】
    • 1）大多数心包疾病都可引起缩窄性心包炎
    • 2）结核性病因常见
  • 【病理生理】
    • 1）心室舒张期扩张受限、充盈减少，每搏输出量下降，心率代偿性增快以维持心输出量
    • 2）体循环回流受阻，出现颈静脉怒张、肝大、腹腔积液、下肢水肿等
  • 【临床表现】
    • I 症状
      • 1）早期无明显临床症状
      • 2）主要症状与心输出量下降和体循环淤血有关，表现为心悸、劳力性呼吸困难、活动耐量下降、疲乏以及肝大、腹腔积液、下肢水肿等
    • II 体征
      • 1）颈静脉怒张、Kussmaul征
      • 2）黄疸、蜘蛛痣、肝掌
      • 3）肝大、腹水、下肢水肿
      • 4）心浊音界正常或稍增大
      • 5）心包叩击音、S2分裂、早搏、房扑
      • 6）脉压变小，奇脉不常见
  • 【辅助检查】
    • I X线检查
      • 心影偏小，左右心缘变直，上腔静脉扩张
    • II 心电图
      • 低电压，T波低平、倒置
    • III 超声心电图
      • 心包增厚，室壁运动减低等
    • IV 心脏CT和磁共振成像（MRI）
    • V 右心导管检查
      • 肺毛压、右心舒张压、右房压均增高，右心收缩压轻高，舒张早期下陷及高原曲线
    • VI 活组织检查
  • 【诊断与鉴别诊断】
    • I 诊断
      • 典型缩窄性心包炎多可根据典型的临床表现及辅助检查诊断
    • II 鉴别诊断
      • 1）限制型心肌病
      • 2）其他原因引起的心力衰竭相鉴别
  • 【治疗】
    • 1）发展为慢性缩窄性心包炎，此时唯一有效的治疗方法即心包切除术
    • 2）对于结核性心包炎推荐抗结核治疗延缓心包缩窄进度，术后应继续抗结核治疗1年