循环系统-高血压

心脏是一个中空器官，分为左、右心房和心室四个腔、全身的静脉血经上、下腔静脉口+心脏本身的静脉血经冠状窦口入右心房 三尖瓣右心室 肺动脉，由肺进行气体交换后形成动脉血 左、右肺静脉、左心房、二尖瓣、左心室、主动脉。

循环系统-高血压

• 第一节 原发性高血压
  • 【概念】
    • 1）高血压是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征
    • 2）分类
      • a 原发性高血压
        • 是心脑血管疾病最重要的危险因素，最终导致这些器官的功能衰竭
      • b 继发性高血压
    • 3）概念
      • 收缩压
        • a 心室收缩中期收缩压达峰值
        • b 取决于左心室的射血量
      • 舒张压
        • a 心室舒张末期舒张压达最低
        • b 取决于血管外周阻力
      • 脉压
        • a 收缩压-舒张压=脉压
        • b 甲亢时收缩压增高；动脉导管未闭时舒张压降低；主动脉瓣关闭不全时收缩压增高和舒张压降低等均会导致脉压增大
        • c 周围血管征
          • 常见于主动脉瓣关闭不全
  • 【血压分类和定义】
    • I 高血压定义
      • 未使用降压药物的情况下诊室收缩压≧140mmHg和（或）舒张压≧90mmHg
    • II 高血压分类
  • 【流行病学】
    • I 我国人群高血压发病率及流行趋势
      • 1）发病率随年龄增加而显著增加
      • 2）青男高于青女，北方高于南方，沿海高于内地，城市高于农村
    • II 我国高血压患者知晓率、治疗率和控制率仍较低
  • 【病因和发病机制】
    • （一）与高血压发病有关的因素
      • I 遗传因素
        • 高血压具有明显的家族聚集性
      • II 环境因素
        • 1）饮食
        • 2）精神应激
        • 3）吸烟
      • III 其他因素
        • 1）体重
        • 2）药物
        • 3）睡眠呼吸暂停低通气综合征
    • （二）高血压的发病机制
      • I 神经机制
        • 交感神经系统亢进，阻力小血管收缩
      • II 肾脏机制
        • 钠、水潴留启动压力-利尿钠机制引起血压升高
      • III 激素机制
        • RAAS激活
      • IV 血管机制
        • 血管重构
      • V 胰岛素抵抗
        • 胰岛素抵抗（IR）是指必须以高于正常的血胰岛素释放水平来维持正常的糖耐量，表示机体组织对胰岛素处理葡萄糖的能力减退
    • （三）我国人群高血压的特点
      • 1）高钠、低钾膳食：是发病主要危险之一
      • 2）超重和肥胖：患病率增长的重要危险因素
      • 3）叶酸普遍缺乏
  • 【病理生理和病理】
    • 平均动脉压（MBP）=心输出量（CO）×总外周血管阻力（PR）
    • 血流动力学特征
      • I 年轻高血压
        • 交感神经系统过度激活，心输出量增加和主动脉硬化
      • II 中年高血压
        • DBP增高，伴或不伴SBP增高
        • 外周血管阻力增加而心输出量正常
      • III 老年高血压
        • 单纯收缩期高血压常见
        • 脉压的增加提示中心动脉的硬化以及周围动脉回波速度的增快导致收缩压增加
    • 心脏和血管是高血压损害的主要靶器官
      • 长期高血压引起的心脏改变主要是左心室肥厚和扩大
      • 全身小动脉病变则主要是壁／腔比值增加和管腔内径缩小，导致重要靶器官如心、脑、肾组织缺血
    • （一）心脏、血管
      • 1）高血压性心脏病左心室肥厚和扩大
      • 2）冠状动脉粥样硬化性心脏病
    • （二）脑
      • 1）脑出血
      • 2）脑血栓
    • （三）肾脏
      • 1）肾功能衰竭
    • （四）视网膜
      • 1）视网膜渗出和出血
      • 2）Keith-Wagener眼底分级法
        • I 级：视网膜动脉变细、反光增强
        • II 级：视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫
        • III 级：在上述病变基础上有眼底出血及棉絮状渗出
        • IV 级：上述基础上又出现视盘水肿
  • 【临床表现】
    • （一）症状
      • 1）起病缓慢
      • 2）缺乏特殊临床表现
      • 3）常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，也可出现视物模糊、鼻出血等较重症状
      • 4）受累器官的症状：胸闷、气短、心绞痛、多尿等
      • 5）特殊类型
        • 应用硝普钠降血压
        • a 急进性高血压：血压在短时间内急剧升高，>180/120mmHg
        • b 恶性高血压：舒张压明显升高>130mmHg
        • 伴心、脑、肾损伤，最突出的是肾脏病变
        • c 高血压脑病：恶心、呕吐、抽搐、颅内压升高
    • （二）体征
      • 1）血压升高，A2亢进
      • 2）周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音等是重点检查的项目
      • 3）提示继发性高血压的体征
        • a 腰部肿块提示多囊肾或嗜铬细胞瘤
        • b 股动脉搏动延迟出现或缺如
        • c 下肢血压明显低于上肢提示主动脉缩窄
        • d 向心性肥胖、紫纹与多毛提示皮质醇增多症
  • 【并发症】
    • I 脑血管病
      • 脑出血、脑血栓形成
    • II 心力衰竭和冠心病
    • III 慢性肾衰竭
    • IV 主动脉夹层
      • 左右肢血压不等
  • 【实验室检查】
    • I 基本项目
      • 1）血液生化
      • 2）全血细胞计数
      • 3）尿液分析
      • 4）心电图等
    • II 推荐项目
      • 1）24小时动态血压监测
      • 2）超声心动图（UCG）
      • 3）颈动脉超声
      • 4）餐后2小时血糖等
    • III 选择项目
      • 继发性高血压筛查
        • 1）血：肾素、醛固酮、皮质醇
        • 2）血和尿：儿茶酚胺、肾上腺素和去甲肾上腺素
        • 3）动脉造影
        • 4）肾和肾上腺：超声、CT或MRI
        • 5）睡眠呼吸监测
      • 并发症
        • 相应心、脑、肾检查
  • 【诊断与鉴别诊断】
    • I 诊断
      • 1）主要根据诊室测量的血压值
      • 2）测定安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压
      • 3）需非同日测量三次血压值收缩压均≧140mmHg和（或）舒张压≧90mmHg可诊断高血压
      • 4）病人既往有高血压病史，正在使用降压药物，血压虽然正常，也诊断为高血压
    • II 鉴别诊断
  • 【危险评估和预后】
    • 高血压病人心血管危险分层标准
      • 危险因素
        • 1）三高
          • a 高血脂
          • b 高血糖
          • c 高龄：男>55岁；女>65岁
        • 2）半胱小胖遗传吸烟
          • a 同型半胱氨酸升高
          • b 肥胖
          • c 高血压遗传史
          • d 吸烟
      • 靶器官受损
        • 指标
        • 1）心
          • 左心室肥厚
        • 2）肾
          • 滤过率降低
          • 尿蛋白
        • 3）颈动脉
          • 斑块
      • 并发症
        • 疾病
        • 1）冠心病
        • 2）脑血管病
        • 3）视网膜病变
        • 4）糖尿病
        • 5）高血压肾病
  • 【治疗】
    • （一）目的与原则
      • I 目的
        • 减少高血压病人心、脑血管病的发生率和死亡率
      • II 治疗原则
        • 1）治疗性生活方式干预
          • a 减轻体重：BMI控制在<24kg/m^2
          • b 减少钠盐摄入：每人每日食盐量以不超过6g为宜
          • c 补充钾盐
          • d 减少脂肪摄入：脂肪占总热量<25%
          • e 戒烟限酒：乙醇<50g／d
          • f 增加运动
          • g 减轻精神压力，保持心态平衡
          • h 必要时补充叶酸制剂
        • 2）降压药物治疗对象
          • a 高血压2级或以上病人（>160/100mmHg）
            • 高危和很高危病人必须使用降压药物强化治疗
          • b 高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶器官损害或并发症病人
          • c 凡血压持续升高，改善生活方式后血压仍未获得有效控制者
        • 3）血压控制目标值
          • a 一般主张血压控制目标值应<140/90mmHg
          • b 糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭或病情稳定的冠心病合并高血压病人，血压控制目标值<130/80mmHg
          • c 对于老年收缩期高血压病人，收缩压控制于150mmHg以下，如果能够耐受可降至140mmHg以下
        • 4）多重心血管危险因素协同控制
          • 除急症和亚急症外，大多数病人根据病情在4～12周内降血压逐渐降至目标水平
    • （二）降压药物治疗
      • I 降压药物应用基本原则
        • 1）小剂量开始
        • 2）优先选择长效制剂
        • 3）联合用药
        • 4）个体化
      • II 降压药物种类
        • ABCD
        • 1）利尿剂
        • 2）β受体拮抗剂
        • 3）钙通道阻滞剂（CCB）
        • 4）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
        • 5）血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）
      • III 各类降压药物作用特点
        • 1）利尿剂
          • a 分类
            • 袢利尿剂（呋塞米）
              • 适用于高血压+高钾
              • 不良反应：低钾血症
            • 噻嗪类（氢氯噻嗪）
              • 适用于高血压+高钾
              • 不良反应：升血糖、升尿酸
              • 禁忌症：痛风、糖尿病
            • 保钾利尿剂（螺内酯）
              • 适用于高血压+低钾
          • b 尤其适用老年、单纯收缩期高血压或伴心衰者，是难治性高血压的基础药物之一
          • c 袢利尿剂适用于肾功能不全病人
          • d 不良反应：低钾血症、影响糖、脂、尿酸代谢
          • e 痛风病人禁用
        • 2）β受体拮抗剂
          • XX洛尔：美托洛尔、比索洛尔
          • a 有选择性（β1）、非选择性（β1与β2）和兼有α受体拮抗三类
            • 选择性：普萘洛尔
            • 非选择性：美托洛尔、比索洛尔
            • 兼有α受体拮抗：卡维地洛、拉贝洛尔
          • b 尤适于伴快速性心律失常、冠心病、CHF、交感神经活动增高以及高动力状态
            • 高血压+心率快
            • 高血压+心绞痛
          • c 不良反应：乏力、肢体冷感、心动过缓、激动不安、胃肠不适等
          • d 禁忌证：II/III度AVB、哮喘、急性心衰、SSS
            • 心率慢：房室传导阻滞、病态窦房结综合征、心率<50次／分
            • 哮喘
              • 需用β受体兴奋剂
            • 糖尿病
              • 建议应用ACEI
          • e 机制：交感神经兴奋—释放肾素—升血压，加快心率；β受体拮抗剂阻断交感神经兴奋
        • 3）钙通道阻滞剂（CCB）
          • 二氢吡啶类
            • 可反射性加快心率
            • a 硝苯地平
            • b 适用于老年、合并DM、冠心病或外周血管病
              • 老年人
              • 单纯性收缩性高血压
              • 糖尿病
            • c 不良反应：心率快、面部潮红、水肿、牙龈增生等
            • d 心动过速和心力衰竭患者慎用
            • e 机制：血管平滑肌舒张，降低血压，反射性心率加快
          • 非二氢吡啶类
            • a 维拉帕米、地尔硫卓
            • b 二度至三度房室阻滞、心衰患者禁用
              • 心率慢
            • c 机制：舒张血管，降血压，且减慢心率
              • 可作用于室上性心动过速
        • 4）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
          • XX普利：卡托普利
          • a 适用于伴有心力衰竭、心肌梗死、房颤、蛋白尿、糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压病人
            • 心室重构
            • 尿蛋白（+）
            • 糖尿病
          • b 不良反应：刺激性干咳和血管性水肿
          • c 禁忌证：双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女，肌酐>265μmol/L
          • d 机制：抑制血管紧张素转换酶，减少血管紧张素II的生成，导致其收缩血管的能力下降，血压降低
        • 5）血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）
          • XX沙坦：缬沙坦、氯沙坦
          • a 适用于伴左心室肥厚、CHF、糖尿病肾病、冠心病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受ACEI的患者
          • b 不良反应：少见，高血钾，偶有腹泻
          • c 一般不引起刺激性干咳，持续治疗依从性高
          • d 禁忌证：双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女
        • 6）不常见降压药
          • 中枢性降压药
          • 阻断去甲肾上腺素：利血平
          • 阻断肾上腺素：XX洛尔
          • α受体阻滞剂：XX唑嗪，哌唑嗪
            • a 适应证：非首选，适用于高血压伴前列腺增生，难治性高血压，嗜铬细胞瘤的治疗
            • b 使用方法：睡前使用，预防体位性低血压
            • c 禁忌证：体位性低血压
            • d 心力衰竭患者慎用
          • 硝普钠
            • 效果太剧烈，不建议用
      • IV 降压治疗方案
        • 1）联合治疗有利于血压较快达到目标值，也利于减少不良反应
        • 2）临床主要推荐应用优化联合治疗方案
          • ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB
          • ARB/ACEI+噻嗪类利尿剂
          • 二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂等
        • 3）三种降压药联合治疗一般必须包含利尿剂
  • 【特殊类型高血压】
    • （一）老年高血压
      • 特点
        • 1）收缩压增高、舒张压下降，脉压增大
        • 2）容易出现体位性低血压及餐后低血压
        • 3）血压昼夜节律异常、白大衣高血压和假性高血压相对常见
    • （二）儿童青少年高血压
      • 1）以原发高血压为主
      • 2）肾性高血压是首位病因
      • 3）ACEI或ARB和CCB在标准剂量下较少发生不良反应，通常作为首选的儿科抗高血压药物
    • （三）妊娠高血压
      • 可用药物：甲基多巴、拉贝洛尔、硝苯地平
    • （四）顽固性高血压
      • 1）指尽管使用了三种以上合适剂量降压药联合治疗（一般应该包括利尿剂），血压仍未能达到目标水平
      • 2）使用四种或四种以上降压药物血压达标也因该考虑为顽固性高血压
      • 3）原因
        • a 假性难治性高血压
        • b 生活方式未获得有效改善
        • c 降压治疗方案不合理
        • d 其它药物干扰降压作用
        • e 容量超负荷
        • f 胰岛素抵抗
        • g 继发性高血压
    • （五）高血压急症和亚急症
      • 1）定义
        • a 高血压急症是指原发性或继发性高血压病人，在某些诱因作用下，血压突然和明显升高（一般超过180/120mmHg），伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现
        • b 高血压急症包括高血压脑病、颅内出血（脑出血和蛛网膜下腔出血）、脑梗死、急性心力衰竭、急性冠状动脉综合征等
        • c 高血压亚急症是指血压明显升高但不伴严重临床症状及进行性靶器官损害
        • d 区别高血压急症和亚急症的唯一标准是有无新近发生的急性进行性靶器官损害
        • e 恶性高血压指病情急骤发展，舒张压持续≧130mmHg，并有头痛，视物模糊，眼底出血、渗出和视盘水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿
      • 2）治疗原则
        • a 及时降低血压
        • b 控制性降压：有目标，有节奏，注意幅度和速度
          • 不要超过25%
          • 2-6小时内降至160／110mmHg安全水平
        • c 合理选择降压药
          • 硝普钠：起效快、效果猛
        • d 避免使用的药物
          • 利血平：起效慢
      • 3）降压药选择与应用
        • a 硝普钠
        • b 硝酸甘油
        • c 尼卡地平
        • d 拉贝洛尔
    • （六）高血压合并其他临床情况
      • 1）高血压伴脑卒中
      • 2）高血压伴冠心病
      • 3）高血压伴心力衰竭
      • 4）高血压伴肾脏疾病
      • 5）高血压伴糖尿病
• 第二节 继发性高血压
  • 常见病因
  • 筛选检查
    • 1）中、重度血压升高的年轻病人
    • 2）症状、体征或实验室检查有怀疑线索
    • 3）药物联合治疗效果差，或者治疗过程中血压曾经控制良好但近期内又明显升高
    • 4）恶性高血压病人
  • （一）肾实质性高血压
    • 最常见病因
    • 1）以急、慢性肾小球肾炎最为常见
      • 水钠潴留、肌酐值升高
    • 2）目标血压130/80mmHg
  • （二）肾血管性高血压
    • 1）肾动脉狭窄
      • 尿量减少，水钠潴留
      • 腹部听诊有血管杂音
      • 确诊：肾动脉造影
  • （三）原发性醛固酮增多症
    • 1）肾上腺皮质球状带分泌过多醛固酮
    • 2）临床表现：高血压、低钾血症、肾素活性受抑制
      • 醛固酮的作用：保钠排钾
  • （四）嗜铬细胞瘤
    • 1）源于肾上腺髓质、交感神经节和其他部位嗜铬组织
    • 2）间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素与多巴胺
  • （五）皮质醇增多症／库欣综合征
    • 满月脸、水牛背、向心型肥胖
  • 肾上腺
  • （六）主动脉缩窄
    • 1）双下肢血压明显低于上肢
    • 2）确诊：主动脉造影术
  • （七）药物性高血压