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非化脓性关节炎
1.骨关节炎的概述、病理、临床表现、诊断治疗 2.强直性脊柱炎的概述、病理、临床表现、诊断治疗 3.类风湿关节炎的概述、病理、临床表现、诊断治疗
编辑于2022-12-24 12:07:52 浙江省- 强直性脊柱炎
- RA
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非化脓性关节炎
①
骨关节炎OA
概述
定义
亦称为骨关节病、退行性关节炎、增生性关节炎、老年性关节炎等
定义
是一种以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征 的慢性关节疾病
疾病累及关节软骨或整个关节,包括软骨下骨、关节囊、滑膜和关节周围肌肉
最终发生关节软骨退变、纤维化、断裂、溃疡及整个关节面的损害
特点
流行病学
好发于中老年人
老年人致残主要原因
好发于负重较大的膝关节、髋关节、脊柱、远端指间关节等部位
肥胖患者多见
女性多手OA,男性多髋OA
表现
关节疼痛、僵硬、肥大及活动受限
病理
病因病机
原发性(关节负荷大)
人体关节常因承受不均匀应力而发生退行性变而发生骨关节病
发病原因不明,无明确的全身或局部诱因,与遗传和体质因素有一定的关系
多见于50岁以上的中老年人
肥胖患者(下肢关节承重劳损)
继发性(关节有问题)
①先天性关节构造异常（先髋） ②创伤（创伤性关节炎） ③关节面的后天不平整（股骨头缺血坏死) ④关节不稳(韧带关节囊松弛） ⑤关节外畸形引起的关节对合不良（肘内翻、膝外翻） ⑥炎症(关节结核、化脓感染） ⑦医源性因素（长时间使用糖皮质激素)
可发生于任何年龄
病理变化
最早、最主要发生在关节软骨。首先关节软骨退变、变性、磨损、消失,软骨下骨裸露、硬化、象牙质变。随后软骨下骨囊腔变,关节边缘骨赘形成,伴滑膜增生,关节囊、周围韧带退变、纤维化、萎缩。最终关节面完全破坏、畸形
关节软骨
最基本的病理改变
早期关节软骨变为淡黄色,失去光泽,继而软骨表面粗糙,局部发生软化,失去弹性。关节活动时发生磨损,继而出现微小裂隙、粗糙、糜烂、溃疡，可碎裂、剥脱,形成关节内游离体,软骨下骨质外露
镜检可见关节软骨渐进性结构紊乱和变性,软骨细胞减少,基质黏液样变,软骨撕裂或微纤维化,溃疡面可被结缔组织或纤维软骨覆盖及新生血管侵入,最终全层软骨消失
软骨下骨
软骨磨损最大的中央部位骨质密度增加,骨小梁增粗,形成“象牙质改变”。外周部位承受应力较小,软骨下骨骨质萎缩,出现囊性变(骨囊肿)。由于骨小梁的破坏吸收,使囊腔扩大,周围发生成骨反应形成硬化壁(骨赘)
关节边缘
在软骨的边缘或肌腱附着处,因血管增生,软骨细胞代谢活跃,通过软骨内化骨,在外围软骨面出现骨质增生,即骨赘形成
滑膜
滑膜的病变为继发性改变,剥脱的软骨片及骨质增生刺激滑膜引起炎症,促进滑膜增生渗出
①增殖型滑膜炎:大量的滑膜增殖、水肿,关节液增多,肉眼观呈葡萄串珠样改变
②纤维型滑膜炎:关节液量少,葡萄串珠样改变少,大部分被纤维组织所形成的条索状物代替
关节囊
关节囊发生纤维变性和增厚,限制关节的活动
周围的肌肉
周围肌肉因疼痛产生保护性痉挛,进一步限制关节活动,可出现屈曲畸形或脱位
检查
主要表现为关节及其周围疼痛、僵硬、关节骨性肥大和功能障碍
本病起病隐匿,进展缓慢
主要表现
关节疼痛及压痛
初期为轻微钝痛,以后逐步加剧
多发生于活动以后(关节面摩擦),休息可以缓解
晚期可出现持续性疼痛或夜间痛
有的病人在静止或晨起时感到疼痛,稍微活动后减轻,称之为“静息痛”
疼痛可与天气变化、潮湿受凉等因素有关
关节僵硬(晨僵)
在早晨起床时关节僵硬及发紧感
活动后可缓解
在气压降低或空气湿度增加时加重
持续时间一般较短,常为几分钟至十几分钟,很少超过30分钟
关节肿胀和畸形
因局部骨性肥大或渗出性滑膜炎引起
手部关节肿大变形明显,可出现Heberden结节和Bouchard结节
部分膝关节因骨赘形成或关节积液也会造成关节肿大
骨擦音(感)
由于关节软骨破坏、关节面不平,关节活动时，触诊可感到粗糙的摩擦感
多见于膝关节
关节无力、活动障碍
骨赘、软骨丧失、关节周围肌肉痉挛以及关节破坏所致
关节疼痛、活动度下降、肌肉萎缩、软组织挛缩可引起关节无力,行走时软腿或关节交锁,不能完全伸直或活动障碍
关节积液
血性、淡黄浑浊或清
关节内游离体
活动时产生交锁
分类特点
手OA
多见于中、老年女性
远端指间关节最常累及,也可见于近端指间关节和第一腕掌关节
特征性表现
指间关节伸面内、外侧骨样肿大结节
位于远端指间关节和第一腕掌关节称Heberden结节
第一腕掌关节因骨质增生可出现“方形手”
位于近端指间关节者称Bouchard结节,具遗传倾向
近端及远端指间关节水平样弯曲形成蛇样畸形,部分病人可出现屈曲或侧偏畸形
膝OA
早期
以疼痛和关节僵化为主,单侧或双侧交替,多发生于上下楼时
进展
出现行走时失平衡，下蹲、下楼无力,不能持重、活动受限、关节挛曲。可出现关节在活动过程中突然打软。还可出现关节活动时的“绞锁现象”(可因关节内的游离体或漂浮的关节软骨碎片所致)
少数病人关节周围肌肉萎缩,多为失用性
体格检查可见关节肿胀、压痛、骨摩擦感以及膝内翻畸形等
髋关节OA
多见于年长者,男性患病率较高
主要症状
隐匿发生的疼痛,可放射至臀外侧,腹股沟、大腿内侧,有时可集中于膝而忽略真正病变部位
体格检查可见不同程度的活动受限和跛行
足OA
以第一跖趾关节最常见
跆骨关节也可累及
部分可出现关节红、肿、热、痛,类似痛风的表现,但疼痛程度较痛风为轻
体征可见骨性肥大和外翻
特殊表现
全身性OA
多见于中年以上女性
典型表现累及多个指间关节,有Heberden结节和 Bouchard结节,还同时存在至少3个部位如膝、髋、脊柱的累及,预后良好
侵蚀性炎症性OA
主要累及指间关节
有疼痛和压痛,可发生冻胶样囊肿,有明显的炎症表现
放射学检查可见明显的骨侵蚀
弥漫性特发性骨肥厚DISH
多见于老年人
以脊椎边缘骨桥形成及外周关节骨赘形成为特征
快速进展性OA
多见于髋关节
疼痛剧烈
6个月内关节间隙减少2mm或以上者即可诊断
诊断
检查
实验室检查(无特异性)
伴有滑膜炎可出现C反应蛋白(CRP)和红细胞沉降率(ESR)轻度升高
继发性骨关节炎病人可出现原发病的实验室检查异常
影像学检查
X线检查
非对称性关节间隙变窄,软骨下骨硬化和囊性变,关节边缘增生和骨赘形成或伴有不同程度的关节积液,部分关节内可见游离体。严重者出现关节畸形,如膝内翻
MRI
能显示早期软骨病变,半月板、韧带等关节结构的异常,有利于早期诊断
CT
用于椎间盘病变的诊断明显优于X线
诊断标准
手骨关节炎
膝骨关节炎
髋骨关节炎
鉴别
晨僵
类风湿关节炎的晨僵>1小时
骨关节炎的晨僵<30分钟
最常累及部位
骨关节炎
远端指间关节、膝关节、髋关节
类风湿关节炎
腕、掌指关节、近端指间关节
系统性红斑狼疮
指、腕、膝关节
治疗
原则
骨关节炎病理改变不可逆转，治疗主要缓解或解除症状，延缓关节退变，尽可能保持日常活动
保守治疗
非药物治疗
适用于
轻型关节炎
病人教育
减少不合理的运动，适量活动，避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯。减轻体重，可选择游泳、自行车等有氧锻炼，膝关节在非负重位下屈伸活动，以保持关节最大活动度的关节功能和肌力训练等
物理治疗
主要增加局部血液循环,减轻炎症反应,包括热疗、水疗,超声波、针灸、按摩、牵引、经皮神经电刺激(TENS)等
行动支持
主要减少受累关节负重,可采用手杖、拐杖、助行器等
药物治疗
局部药物治疗
非甾体抗炎药(NSAIDs)
可以有效缓解关节轻中度疼痛,又可抗炎, 且不良反应轻微,是最常用的控制骨关节炎的药物
乙酰氨基酚
疗效有限,不良反应多
弱阿片类药物,如曲马多
非甾体抗炎药无效者,可使用
糖皮质激素
不宜全身使用,但对于急性发作的剧烈疼痛、夜间痛、关节积液的严重病例,激素关节内注射能迅速缓解症状,疗效持续数周至数月
全身镇痛药物
依据给药途径,分为口服药物、针剂以及栓剂。非甾体消炎镇痛药物及软骨保护剂,包括西乐葆、安康信、双醋瑞因、氨基葡萄糖等可以缓解疼痛。部分药物如维骨力、硫酸软骨素可参与软骨代谢,延缓软骨退变
关节腔药物注射
①注射透明质酸钠可起到润滑关节,保护关节软骨和缓解疼痛的作用 ②若长期使用糖皮质激素,可加剧关节软骨损害,加重症状
不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素,更反对多次反复使用
手术治疗
目的
①消除疼痛;②矫正畸形;③改善关节功能
方法
①游离体摘除术;②通过关节镜行关节清理术; ③截骨术;④关节融合术和关节置换术等
膝关节炎
晚期出现膝内翻畸形和持续性疼痛,可行全膝关节表面置换术
髋关节骨关节炎
晚期可依年龄、职业及生活习惯等可选用人工全髋或半髋关节置换术
④
类风湿关节炎RA（诊治）
检查
实验室检查
血液检查
活动期
轻、中度贫血，以正细胞正色素性常见
可见淋巴细胞增加，血小板增多(血小板后期减少)
白细胞计数正常或降低
嗜酸细胞增多是类风湿性关节炎伴严重全身性并发症的象征
炎症标志物
血沉ESR和C反应蛋白CRP常升高
C反应蛋白：在机体受到感染或组织损伤时 血浆中一些急剧上升的蛋白质
激活补体和加强吞噬而起调理作用,清除入侵机体 的病原微生物,损伤坏死凋亡的组织细胞
观察疾病活动性和严重性的指标
活动期升高，缓解降低
自身抗体
类风湿因子RF
约70~80%
定义
关节滑膜中的淋巴细胞和浆细胞产生，有IgM(最多)、IgG和IgA型三种类型
意义
IgM型
见于约70％的患者
滴度与RA的活动性和严重性呈比例
注
非特异性
还可见于
ABO血型、冷抗体型自身免疫性溶血性贫血，支原体、局灶性肺炎
其他结缔组织病、肺结核和恶性肿瘤等
RF阴性也不能排除RA的诊断
5％的正常人出现低滴度的RF
抗角蛋白抗体ACPA
抗环瓜氨酸多肽抗体（抗CCP抗体）敏感性和特异性最高， 是最具诊断意义的自身抗体
其次为RF
类型
意义
注
血清学阴性RA
RF和ACPA均为阴性
关节液检查
表现
关节液增多(正常不多于3.5ml)混浊, 黏稠度降低，黏蛋白凝固力差,糖含量降低,细菌培养阴性
白细胞
炎症时增多，可达5000～50000×10⁶/L
意义
可用于证实关节炎症，鉴别感染和痛风，但不能用来确诊RA
影像学检查
X线检查
I期
关节周围软组织肿胀影,关节间隙增宽，关节附近骨质疏松
Ⅱ期
软骨被破坏后有纤维组织的修复导致关节间隙狭窄
Ⅲ期
关节面出现虫蚀样破坏性改变
Ⅳ期
关节半脱位和关节间隙消失的纤维性和骨性强直
CT
可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏
MRI
对早期诊断极有意义，可以显示关节软组织早期病变
关节超声
可显示关节腔.关节滑膜.滑囊.关节腔积液、关节软骨厚度及形态等
指导关节穿刺及治疗
关节镜及针刺活检
对诊断及治疗均有价值
诊断
确诊标准
具备4条或4条以上标准
ACR标准
满足4条或4条以上 并排除其他关节炎
①晨起关节僵硬每天至少1小时(≥6周) ②3个或3个以上关节肿胀(≥6周) ③腕、掌指关节或近侧指间关节肿胀(≥6周) ④对称性关节肿胀(≥6周) ⑤皮下结节 ⑥手、腕关节X线平片有明确的骨质疏松或关节间隙狭窄 ⑦类风湿因子RF阳性(滴度>1∶32)
ACR/EULAR标准
六分以上
疾病活动表现
晨僵，血沉(ESR)，C反应蛋白(CRP)，类风湿结节，类风湿因子RF(IgM为主)，血清补体，血小板计数，关节肿痛
鉴别
系统性红斑狼疮SLE
流行病学
以中年女性多，较系统性红斑狼疮患者年长
皮肤损害
RA
有关节隆突部的类风湿结节
SLE
面部蝶形红斑、脱发
组织器官受累
肾脏损害、胸膜病变、间质性肺炎、中枢神经系统病变、雷诺现象和肝脾增大，均较系统性红斑狼疮少见
关节损伤
RA
常见于腕.掌指关节.近端指间关节 表现为对称性,多有关节骨破坏，关节受累为不可逆性.影响正常功能
SLE
常见于指.腕.膝关节 表现为可恢复的非侵蚀性关节半脱位,可维持正常关节功能，多无关节骨破坏
血象变化
RA
急性期白细胞增加、缺铁性贫血
出现Felty综合征时，白细胞减少、脾大(与SLE相似)
SLE
白细胞减少和溶血性贫血
抗体
RA
类风因子阳性，抗核抗体通常阴性，补体下降不明显
SLE
抗核抗体阳性，类风湿因子可阳性，补体下降明显
风湿性关节炎
风湿性关节炎是溶血性链球菌感染 所引起的全身变态反应性疾病
常有咽峡炎、丹毒等感染病史
可侵犯心脏,引起风湿性心脏病,并有发热、皮下结节和皮疹等表现
起病较急,且多见于青少年
关节红、肿、热、痛明显,不能活动,发病的部位常常是膝、髋、踝等下肢大关节,其次是肩,肘、腕关节,手足的小关节少见
多关节游走性疼痛,但疼痛持续时间不长,几天可消退
血液检查示血沉加快,抗“O”滴度升高,类风湿因子阴性
治愈后很少复发,关节不遗留畸形，但可并发心脏病变
骨关节炎OA
为退行性关节病
中老年多发
多累及膝,脊柱等负重关节
手关节炎多影响远端之间关节：尤其远端之指间关节出现赫伯登结节，近段指间关节出现布夏尔结节
膝关节有摩擦感,RF.ACPA阴性
关节疼痛活动后加重，经休息后明显减轻
血沉正常，RF阴性
X线显示关节边缘呈唇样增生或骨疣形成，关节周围骨钙沉积
强直性脊柱炎
好发
强直性脊柱炎多见于男性，类风湿关节炎以女性居多
强直性脊柱炎有骶髂关节受累，类风湿关节炎则很少有骶髂关节病变
强直性脊柱炎为全脊柱自下而上的受累,而类风湿关节炎只侵犯颈椎
强直性脊柱炎外周关节受累较少,非对称性,且以下肢关节为主;类风湿关节炎则为多关节、对称性和四肢大小关节均可发病
病理
强直性脊柱炎无类风湿结节
强直性脊柱炎的类风湿因子阴性,而类风湿关节炎的阳性率高
强直性脊柱炎以HLA-B27阳性居多,而类风湿关节炎则阴性多
慢性痛风性关节炎
痛风性关节炎多见于中老年男性,常呈反复发作,好发部位为单侧第一跖趾关节或跆关节,也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节,急性发作时通常血尿酸水平增高,有时可在关节和耳廓等部位出现痛风石
银屑病关节炎PA
多有多年银屑病病史
本病累及远端指关节更明显，表现为该关节的附着端炎症和手指炎
可有骶髂关节炎和脊柱炎
血清RF为阴性
治疗
本病无法根治，只要求达到临床缓解(没有明显的炎症活动症状和体征)或低疾病活动度
①减轻关节肿痛和关节外的症状 ②控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏，保持受累关节的功能 ③促进已破坏的关节骨的修复
保守治疗
非药物治疗
急性发热及关节疼痛时卧床休息、关节制动,但应鼓励每天起床适当活动
恢复期进行关节肌肉活动锻炼,夜间可用支具将关节固定在生理位置,鼓励康复锻炼,预防关节僵硬以免发生畸形
药物治疗
对于病情较轻,进展较快的病人,在一、二线药物联合运用同时,早期给予小剂量激素,可以迅速控制症状,见效后逐渐减轻药物
非甾体抗炎药 （一线药）
具有镇痛抗炎作用,是缓解关节炎症状的常用药,但不能控制病情,应与改变病情抗风湿药同服，与激素合用,可减少激素的剂量
常用药
塞来昔布、美洛昔康、双氯芬酸、吧吸美辛、萘普生、布洛芬等
改变病情抗风湿药(DMARDs)
能延缓和控制病情进展,但发挥作用慢,需1~6个月
常用药
甲氨蝶呤MTX 首选
抑制细胞内二氢叶酸还原酶,使嘌呤合成受抑制
其他
来氟米特LEF 柳氮磺吡啶 抗疟药(羟氯喹、氯喹) 金制剂、青霉胺、硫唑嘌呤、环孢素等
糖皮质激素
特点
具有强大的抗炎作用,能迅速缓解关节肿痛症状和全身炎症
不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用
应用
有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者
小剂量、短疗程、与DMARDs联合应用， 在DMARDs起效前发挥“桥梁”作用
不良反应
向心性肥胖，痤疮，并发或加重感染，高血压，高血糖，精神症状等
生物DMARDs
包括TNF-α拮抗剂、IL-1拮抗剂,IL-6拮抗剂、CD20单克隆抗体、细胞毒T细胞活化抗原-4(CTLA-4)抗体
本类药物应与甲氨蝶呤联合应用
手术治疗
早期
关节滑膜切除术
以减少关节液渗出,防止血管翳形成,保护软骨和软骨下骨组织,改善关节功能,但术后易复发
在关节镜下行关节清理、滑膜切除术
晚期
人工关节置换术
诊治小结
骨关节炎OA
病理
以关节软骨退变和继发性骨质增生为主
常累及远端指间关节、膝关节、髋关节
临床特点
关节疼痛、僵硬、肥大及活动受限
检查
X线：关节间隙变窄，软骨下骨囊性变，关节边缘骨质增生
治疗
保守
非甾体抗炎药(NSAIDs)
手术
人工关节置换术
强直性脊柱炎AS
临床特点
反复腰部疼痛,活动受限，双髋疼痛,屈曲畸形
检查
HLA-B27阳性
X线
骶髂关节病变
早期
关节骨质疏松，关节边缘呈虫蛀状改变，间隙不规则增宽， 软骨下骨有硬化致密改变
发展
关节面渐趋模糊，间隙逐渐变窄，直至双侧骶髂关节完全融合
后期
“竹节样”脊柱
治疗
保守
非甾体抗炎药(NSAIDs)
手术
人工关节置换术
类风湿关节炎RA
病理
慢性、对称性、周围性的多关节非特异性关节滑膜炎
常累及近端指间关节、掌指关节、腕、肘和肩关节等
临床特点
对称性、持续性肿胀和压痛， 晨僵常可持续1小时以上 关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样表现
检查
影像学检查
关节梭形肿胀、关节畸形
抗体检测
抗环瓜氨酸多肽抗体（抗CCP抗体）、类风湿因子RF阳性
治疗
保守
抗风湿类药物DMARDs：甲氨蝶呤、来氟米特、氯喹宁和柳氮磺胺吡啶
非甾体抗炎药(NSAIDs)
手术
人工关节置换术
③
类风湿关节炎RA（病理、临床表现）
概述
定义
一种以累及关节和关节周围组织的全身性、 关节滑膜炎症系统性炎症性自身免疫病
以慢性、对称性、周围性的多关节非化脓性炎性病变为主要特征
多侵犯小关节
如手、腕、足等,反复发作,呈对称分布
血清中可查到自身抗体类风湿因子RF
表现为
受累关节疼痛、肿胀反复发作伴进行性发展,， 最终导致关节破坏、强直和畸形以及功能下降
病理
病因
环境因素
半数以上病人发病前有甲型链球菌感染(咽炎慢性扁桃体炎、中耳炎)，其他链球菌感染、病毒、支原体、原虫也可见
EB病毒被认为在RA的发病的机制中起到了间接作用,他是B细胞多克隆活化剂,能够促使RF产生
吸烟能显著增加RA风险，与ACPA阳性的RA更相关
遗传因素
类风湿关节炎有明显的遗传特点，发病率在类风湿关节炎病人家族中明显增高
HLA-DR4等位基因突变与RA有一定关联
病机
免疫紊乱
前提
由于HLA突变基因产生可携带T细胞抗原受体和免疫相关抗原， 携带HLA突变基因的有核细胞可为免疫抑制的靶子
人类白细胞相关抗原HLA-DR4
过程
主要反应
抗原被巨噬细胞识别，激活T细胞，B细胞活化， 产生大量免疫球蛋白和类风湿因子RF
CD4+T细胞为主
形成免疫复合物，并沉积在滑膜组织上，同时 激活补体，产生多种过敏毒素(C3a和C5a趋化因子)
炎症病变
与短链多肽结合,激活T细胞,可产生自身免疫反应
局部反应
抗原被巨噬细胞识别， 巨噬细胞释放多种细胞因子
IL-1、肿瘤坏死因子a、和白三烯B4
刺激白细胞移行进入滑膜,加剧炎症
前列腺素E2
扩血管促进炎症细胞进入炎症部位
吞噬免疫复合物及释放溶酶体，包括中性蛋白酶和胶原酶， 破坏胶原弹力纤维，使滑膜表面及关节软骨受损
病理变化
总过程
关节滑膜的慢性炎症(渗出、细胞增殖、肉芽肿形成)、血管翳形成，并逐渐出现关节的软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失
关节病变
滑膜炎 基础,最早发生
急性期
肉眼
滑膜红肿渗出大量液体，关节囊、腱和腱鞘炎改变，关节明显肿胀
镜下
渗出
关节腔内有包含中性粒细胞的渗出物积聚
有小区域浅表性滑膜细胞坏死而形成的糜烂，并覆有纤维素样沉积物(由含有少量γ球蛋白的补体复合物组成)
细胞浸润
滑膜下层小血管扩张、内皮细胞肿大及大量单核细胞、淋巴细胞浸润
出现新生血管和大量被激活的成纤维样细胞以及随后形成的纤维组织
慢性期
血管翳
本质
是由滑膜增厚引起的异常肉芽组织生长,由新生微血管、增生肥大的滑膜细胞、炎细胞及机化的纤维素构成，具有类似肿瘤组织的特性
变化
纤维母细胞和毛细血管增生
滑膜绒毛变肥厚(绒毛样突起)
滑膜细胞随之增生
由原来的1~3层增生到5~10层或更多,其中大部分为具有巨噬细胞样功能的A型细胞及成纤维细胞样的B型细胞
关节破坏、畸形、功能障碍
富有血管的肉芽组织从关节软骨边缘处逐渐突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质，被覆于关节软骨面上，阻断软骨和滑液的接触，影响其营养输送,软骨发生溃疡
是引起关节病变、软骨破坏的主要原因及病理基础
释放水解酶侵蚀关节软骨,软骨下骨, 韧带和肌腱中的胶原基质
关节腔破坏,上下面融合,关节发生纤维性强硬、错位，甚至骨化,功能完全丧失
关节附近的骨骼骨质疏松，肌肉和皮肤萎缩
淋巴滤泡
滑膜下层有大量淋巴细胞(大部分为CD4+T细胞,其次为B细胞和浆细胞),呈弥漫状分布或聚集成结节状,及不同程度的血管炎
关节外病变
血管炎
特点
中小动脉受累多见，血管外膜病变为主
可发生在RA关节外的任何组织
常伴有高滴度类风湿因子，伴血补体降低，血小板增多
机制
循环免疫复合物沉积所致全血管炎， 各层广泛炎性细胞浸润
管壁有淋巴细胞浸润、纤维素沉着,内膜增生
可见免疫球蛋白及补体沉积于病变的血管壁
血管腔狭窄或堵塞
表现
大血管坏死性动脉炎
类似于结节性多动脉炎
亚急性小动脉炎
常见于心肌、骨骼肌和神经鞘内小动脉，并引起相应症状
末端动脉内膜增生和纤维化
常引起指(趾)动脉充盈不足
缺血性病变
雷诺氏现象、肺动脉高压和内脏缺血
血栓性病变
指(趾)坏疽，如发生于内脏器官则可致死
类风湿性小结
本质
一团由坏死组织、纤维素和含有IgG的免疫复合物沉积形成的无结构物质
常见于
多见于关节伸侧受压部位的皮下组织， 在周围神经鞘内和肌肉组织内也可形成小结
组成
中央是纤维素样坏死组织
周围为环状排列的成纤维细胞/上皮样细胞
外侧则为浸润着淋巴细胞与浆细胞的纤维肉芽组织
临床表现
特点
流行病学
80%患者35～50岁发病，女:男=3:1
主要累及小关节
对称性多关节炎
最常见：腕关节、近端指间关节、掌指关节及跖趾关节 其次：膝、踝、肘、肩、髋及颞颌关节 较少：远端指间关节、脊柱、腰骶关节
起病缓慢隐匿，少数急剧
呈慢性病程、反复发作
多有前驱症状
疲倦无力、体重减轻、胃纳不佳、低热和手足麻木刺痛等
早期出现乏力,全身肌肉痛,低热和手足麻木、刺痛等全身症状,以及反复发作的、对称性、多发性小关节炎
关节表现
关节肿痛
肿
机制
因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜增厚引起
特点
绝大多数病人发病初期即出现
关节周围均匀性肿大，多呈对称性，反复发作后受累关节附近肌肉萎缩，关节呈梭形肿胀
痛
机制
受累关节及其周围组织的炎症释放介质刺激神经或关节错位引起疼痛
特点
关节疼痛的轻重通常与其肿胀的程度相关联,
多呈对称性、持续性，但时轻时重
疼痛的关节往往伴有压痛，受累关节的皮肤可出现褐色沉着
清晨关节疼痛最显著(积液最多)
晨僵
定义
关节部位的僵硬和胶着感
指经过一段时间的静止或休息后，病人试图活动某一关节时，感到局部不适,难以达到平时关节活动范围，受累关节在晨起时出现较长时间的僵硬和活动受限
机制
炎性介质使血管通透性增加， 血管内液体漏出
晚上大量渗出，关节不活动，水肿液积聚于炎性关节内，关节活动不畅，活动一段时间，渗出液被静脉和淋巴管部分吸收,症状缓解
表现
可发生于多种关节炎,但RA最突出
95%的RA患者可见
是本病活动期指标之一
晨僵持续时间较长,常大于60分钟
晨僵持续的时间与关节炎症程度正相关
晨起明显,活动后或温暖后减弱
常伴有肢端或指(趾)发冷和麻木感
病情严重时全身关节均可出现僵硬感
关节摩擦音
风湿关节炎炎症期,检查关节运动时常可感到细小的捻发音或有握雪感,此表明关节存在炎症,以肘、膝关节为典型
有的关节炎症消退后,活动关节可以听到或触到嘎嗒声响，可能是类风湿伴有骨质增生所致,膝关节、髋关节最明显
关节活动受限或畸形
机制
由关节的半脱位及关节周围的肌腱、韧带受损所致
病变持续发展,关节活动受限
特点
关节的破坏不可逆
见于较晚期病人，关节周围肌肉的萎缩、痉挛可使畸形更为严重
常见类型
掌指关节半脱位，呈尺偏畸形
手指向尺侧偏斜和呈天鹅颈样、纽扣花样表现
腕、肘关节关节强直
膝关节内、外翻畸形
关节功能障碍
分级
Ⅰ：照常进行日常生活和各项工作 Ⅱ：一般日常生活和某种职业工作，但参与大部分项目活动受限 Ⅲ：只可进行一般日常生活 Ⅳ：日常生活不能自理
特殊关节表现
颈椎关节(常见)
颈痛.活动受限,最严重表现为寰枢关节半脱位可导致脊髓受压
肩、髋关节
难发现关节肿胀，局部疼痛和活动受限，臀部及下腰部疼痛
颞颌关节
咀嚼时疼痛加重，严重者有张口障碍
关节外表现
类风湿结节
常见于
RF阳性且病情活动，男性多见,多有长期大量吸烟史
最常见
易受摩擦的部分，关节隆突部及受压部位皮下 (前臂伸面、尺骨鹰嘴下方、跟腱、滑囊)
表现
质硬、无压痛、对称分布，几乎所有脏器均可累及
结节中心为纤维素样坏死组织，周围有上皮样细胞浸润，排列成环状，外被以肉芽组织。肉芽组织间有大量的淋巴细胞和浆细胞
意义
提示RA病情活动
类风湿血管炎
常见于
长病程、血清RF阳性、且病情活动的RA病人
主要累及中小动(静)脉
除关节及关节周围组织外，全身其它处均可发生
表现
雷诺现象、甲床下点状出血、指端皮疹、巩膜炎、 病情严重者可出现下肢深大溃疡
其他
心脏
机制
心肌、瓣膜环或主动脉根部类风湿性肉芽肿形成，或者心肌、心内膜及瓣环淋巴细胞浸润或纤维化等
表现
肉芽肿
侵犯主动脉根部可引起主动脉狭窄
侵犯主动脉瓣环导致主动脉瓣关闭不全
侵及二尖瓣环可发生二尖瓣关闭不全或狭窄
发生在室间隔则发生完全性房室传导阻滞
淋巴细胞浸润 (心内膜炎)
轻者局灶性心肌炎
若为弥漫性病变，可致心力衰竭
血管壁有纤维蛋白样坏死或纤维化病变，严重者可致心肌梗塞
肺
特点
男性多于女性
表现
肺间质病变(最常见，30%)
活动后气短,肺纤维化
胸膜炎
胸腔积液为渗出性糖含量低
肺渐进性坏死性结节
类风湿尘肺(Caplan综合征)
尘肺病人合并RA出现肺内结节样改变
眼
葡萄膜炎是幼年性类风湿性关节炎的常见病变，成人类风湿性关节炎常引起角膜炎
干燥综合征
机制
侵犯泪腺和大小唾液腺等，导致腺体破坏和分泌减少或缺乏
表现
口干
轻度干燥常易被忽视
较重时，影响咀嚼，不能将干食物形成食物团块
唾液分泌减少和抗菌能力降低，常发生重度龋齿，牙齿呈粉末状或小块状破碎，最后脱落
眼干
眼睛干燥或眼前呈幕状遮蔽感觉，眼痛、畏光、结膜炎反复发作
小腺肿大，球结膜血管扩张，结膜或角膜干燥，失去光泽。严重者角膜穿孔或前房积脓
神经系统
脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起
腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起
多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起
表现为手足麻木、多发单神经炎
血液系统
正细胞正色素性贫血 最常见
病变本身或因服用非甾体类抗炎药而造成胃肠道长期少量出血所致
病情与炎症程度有关
活动期血小板增多
活动期有血管炎，有血栓的形成→刺激血小板的释放
与疾病活动度相关
Felty综合征
脾大、中性粒细胞减少，甚至出现血小板减少
肾脏
很少累及(SLE最常累及)
②
强直性脊柱炎AS
概述
定义
是脊椎的慢性进行性炎症,以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要病变的疾病
与人类白细胞相关抗原HLA-B27强关联
病理
原发病变在肌腱及关节囊的骨附着处，呈原发性、慢性、血管翳破环性炎症
韧带钙化属继发性修复性病变
一般开始于骶髂关节，逐步向上延伸蔓延至脊柱，直至纤维性或骨性强直甚至畸形全脊柱融合强直，导致严重驼背
病变可以停止于任何阶段或部位，也可以同时向下蔓延,波及双髋，但是很少累及神经根，故很少发生上肢瘫痪、呼吸困难
临床表现
特点
本病好发于16~30岁的青壮年,男性占90%
有明显的家族遗传史
早期
腰部和骶髂部疼痛，伴有僵硬感
晨起或久坐起立时腰部发僵明显,但活动后减轻
可向臀部和大腿放散
半数病人以下肢大关节如髋、膝、踝关节炎症为首发症状
常为非对称性,反复发作与缓解
少数以颈、胸痛首发
后期
逐渐向上发展，胸背部疼痛，胸肋关节僵硬，呼吸扩张度减少，有胸部压迫感
晚期
脊柱受累
脊柱、关节活动受限、僵直
致躯干和髋关节屈曲,最终发生驼背畸形(胸椎呈后凸,骨性强直而头部前伸畸形),严重者可强直大于90°屈曲位,不能平视,视野仅限于足下,由于颈、腰部不能旋转,侧视时必须转动全身
4字试验阳性
枕墙距＞0
Schober试验阳性
髋关节受累
呈摇摆步态
个别病人症状始自颈椎,逐渐向下波及胸椎和腰椎,称Bechterew病,容易累及神经根而发生上肢瘫痪、呼吸困难,预后较差
诊断
检查
实验室检查
发作时，血小板升高、贫血、血沉增快和C反应蛋白升高，HLA-B27阳性率高，类风湿因子一般为阴性,免疫球蛋白可轻度升高
尚有一部分强直性脊柱炎病人腰背痛等症状较明显但指标正常
X线检查
特征
骶髂关节病变和椎间隙边缘处的骨桥样韧带骨赘
表现
早期
骶髂关节骨质疏松,关节边缘呈虫蛀状改变,间隙不规则增宽,软骨下骨有硬化致密改变
发展
关节面渐趋模糊,间隙逐渐变窄,直至双侧骶髂关节完全融合
晚期
椎间小关节出现类似变化,形成广泛而严重的骨化性骨桥表现,称为“竹节样脊柱”
晚期累及髋关节呈骨性强直
确诊条件
具备④+①～③条中1条
①下腰背痛的病程至少持续3个月,疼痛随活动改善,但休息不减轻; ②腰椎在前后和侧屈方向活动受限; ③胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值; ④双侧骶髂关节炎Ⅱ~Ⅳ级,或单侧骶髂关节炎Ⅲ～Ⅳ级
鉴别
类风湿关节炎
好发
强直性脊柱炎多见于男性，类风湿关节炎以女性居多
强直性脊柱炎有骶髂关节受累，类风湿关节炎则很少有骶髂关节病变
强直性脊柱炎为全脊柱自下而上的受累,而类风湿关节炎只侵犯颈椎
强直性脊柱炎外周关节受累较少,非对称性,且以下肢关节为主;类风湿关节炎则为多关节、对称性和四肢大小关节均可发病
病理
强直性脊柱炎无类风湿结节
强直性脊柱炎的类风湿因子阴性,而类风湿关节炎的阳性率高
强直性脊柱炎以HLA-B27阳性居多,而类风湿关节炎则阴性多
髂骨致密性骨炎
多见于青年女性,其主要表现为慢性腰骶部疼痛和晨僵
临床检查除腰部肌肉紧张外无其他异常
典型X线表现为在髂骨沿骶髂关节之中下2/3部位有明显的骨硬化区,不侵犯骶髂关节面,无关节狭窄
该病无明显久坐、久卧疼痛的特点,且接受非甾体类抗炎药治疗效果不如强直性脊柱炎明显
治疗
解除疼痛,防止畸形和改善功能
保守治疗
早期疼痛时可给予非甾体类抗炎药。症状缓解后,鼓励病人行脊柱功能锻炼,保持适当姿势,防止驼背
手术治疗
有严重驼背而影响生活时,可行腰椎截骨矫形
髋关节强直者可行髋关节置换术