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病理学【第九章】心血管系统疾病
人卫第九版病理学第九章心血管系统疾病的思维导图，主要内容有动脉粥样硬化、高血压病、风湿病、感染性心内膜炎。
编辑于2022-12-25 11:37:36 江西- 人卫
- 心血管系统疾病
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心血管系统疾病
动脉粥样硬化
★动脉硬化
【定义】一类以动脉壁增厚/变硬/弹性减退为特征的动脉疾病
【分类】
AS
动脉中层钙化：中膜的钙盐沉积
细动脉硬化：细小动脉的玻璃样变
【定义】以血管内膜形成粥瘤/纤维斑块为特征，累及大/中等动脉，致管壁变硬/管腔狭窄/弹性减弱，引起相应器官缺血性改变
【地位】最常见
【好发于】中老年人
【危险因素】
高脂血症
【定义】血浆总胆固醇/甘油三酯异常增高
【作用机制】
致AS
LDL
【地位】主要因素
ox-LDL
【地位】最重要
【功能】
1.损伤内皮细胞/平滑肌细胞
2.促巨噬细胞形成泡沫细胞
VLDL
预防AS
HDL
【功能】
1.清除动脉壁的胆固醇
2.防止LDL氧化
3.竞争性抑制LDL与内皮细胞结合
高血压
【可能原因】血管内皮损伤，内膜对脂质通透性↑
吸烟
【作用机制】
1.内皮细胞缺氧性损伤：损害舒张功能
2.LDL氧化
3.血管平滑肌细胞增生
致继发性高脂血症的疾病
糖尿病
高胰岛素血症
甲状腺功能减退/肾病综合征
遗传因素
性别与年龄
雌激素：改善血管内皮的功能，降低血浆胆固醇水平
代谢综合征
【发病机制】
脂质渗入学说
损伤-应答反应学说/内皮损伤学说
内皮损伤-脂蛋白沉积-单核细胞/中膜SMC迁入内膜并吞噬脂质形成泡沫细胞
动脉SMC的作用
慢性炎症学说
【病理变化】
基本病理变化
脂纹
【地位】AS肉眼可见的最早病变
【好发于】主动脉后壁及其分支开口处
【大体】黄色点状/条纹状不隆起/微隆起于内膜的病灶
【镜下】内膜下大量泡沫细胞
泡沫细胞
来源于巨噬细胞/SMC
体积大，圆形/椭圆形，胞质含大量小空泡
苏丹三染色橘黄色
纤维斑块
【大体】瓷白/浅黄/灰黄色散在不规则隆起于内膜的斑块
【镜下】
病灶表面一层纤维帽
纤维帽
由大量胶原纤维/蛋白聚糖、散在SMC组成
胶原纤维发生玻璃样变
纤维帽下：数量不等的泡沫细胞/SMC/炎症细胞/细胞外基质
粥样斑块/粥瘤
【地位】AS的典型病变
【大体】灰黄色隆起于内膜压迫中膜的斑块
管腔面：白色质硬组织
深部：黄白色/黄色质软的粥样物质
【镜下】
纤维帽下：大量不定形的坏死崩解产物/胆固醇结晶/钙盐沉积
斑块底部/边缘：肉芽组织、少量淋巴细胞/泡沫细胞
中膜：因斑块压迫/SMC萎缩/弹力纤维破坏而变薄
继发性病变
斑块内出血
新生血管破裂-血肿-急性供血中断
斑块破裂
纤维帽破裂-粥瘤样溃疡、胆固醇栓子-栓塞
血栓形成
溃疡-胶原暴露-血栓形成-器官梗死
钙化
纤维帽/粥瘤病灶内钙盐沉积-管壁变硬变脆
动脉瘤形成
严重粥样斑块底部中膜平滑肌萎缩弹性下降-动脉壁局限性扩张-动脉瘤形成-破裂大出血
血管腔狭窄
弹力肌层动脉粥样斑块-管腔狭窄-缺血性病变
主要动脉的病理变化
主动脉粥样硬化
【好发于】主动脉后壁及其分支开口处：腹主动脉胸主动脉主动脉弓升主动脉
【症状】
一般：不明显
严重病变：动脉瘤-致命性大出血
冠状动脉粥样硬化
【地位】冠状动脉最常见的疾病
【好发于】左冠状动脉前降支右主干左主干左旋支后降支
【病理变化】斑块
位于血管心壁侧
横切：新月形，偏心位
【特点】冠状血管反应性的改变
【并发症】冠状动脉痉挛/心绞痛/心源性梗死
冠状动脉粥样硬化性心脏病
【属于】冠状动脉性心脏病/缺血性心脏病
【判定依据】冠状动脉粥样硬化引起心肌缺血/缺氧的功能性/器质性病变
【病因】
1.管腔狭窄/继发性病变/冠状动脉痉挛-冠状动脉供血不足
2.血压骤升/情绪激动/体力劳累/心动过速-心肌耗氧量剧增
【临床表现】
心绞痛
【定义】由于心肌急剧的、暂时性缺血、缺氧所造成的一种常见的临床综合征
【机制】缺血缺氧-代谢不全-酸性产物/多肽类物质堆积-刺激心脏局部神经末梢-1-5胸交感神经节-相应脊髓段-大脑
【症状】阵发性心前区疼痛/压迫感，可放射至心前区/左上肢，用硝酸酯制剂/稍休息后缓解
【分类】
稳定性心绞痛/轻型心绞痛：体力活动过度/心肌耗氧量增多时发作，斑块阻塞管腔75%
不稳定性心绞痛：进行性加重，负荷/休息时均可发作，一支/多支冠状动脉病变，心肌纤维化
变异性心绞痛/Prinzmetal心绞痛：休息/梦醒时发作，冠状动脉明显狭窄
心肌梗死MI
【定义】由于冠状动脉供血中断，致供血区持续缺血而导致的较大范围的心肌坏死
【好发于】中老年人
【症状】剧烈而持久的胸骨后疼痛，用硝酸酯制剂/休息后不能完全缓解，并发心律失常/休克/心力衰竭
【分类】
心内膜下MI
【好发于】心室壁内层1/3的心肌/肉柱/乳头肌
【病因】冠状动脉三大支严重的动脉粥样硬化性狭窄+休克/心动过速/不适当的体力活动
【大体】
多发性/小灶性坏死，直径0.5-1.5cm
病变不规则地分布于左心室四周
严重时：病灶扩大融合累及整个心内膜下心肌(环状梗死)
透壁性MI/区域型MI
【好发于】左冠状动脉前降支的供血区：左心室前壁/心尖部/室间隔前2/3/前内乳头肌
【症状】相应的一支冠状动脉病变突出/动脉痉挛/血栓形成
【并发症】心力衰竭/心脏破裂/室壁瘤/附壁血栓形成/心源性休克/急性心包炎/心律失常
心肌纤维化
【定义】由于中至重度冠状动脉狭窄引起的心肌持续性/反复加重的缺血缺氧所产生的结果，是逐渐发展为心力衰竭的慢性缺血性心脏病
【病理变化】
【大体】心脏体积增大/重量增加，所有心腔扩张，左心室明显
【镜下】
心肌细胞肥大/萎缩，核固缩
心内膜下心心肌细胞弥漫性空泡变
多灶性的陈旧性心肌梗死灶/瘢痕
冠状动脉性猝死
【地位】心源性猝死中最常见
【诱因】饮酒/劳累/吸烟/运动
【机制】冠状动脉中/重度粥样硬化/斑块内出血-冠状动脉狭窄/栓塞-心肌急性缺血-严重心律失常
慢性缺血性心脏病/缺血性心病
【定义】长期缺血性心肌受损而进行性发展的充血性心力衰竭
【病理变化】
【大体】
冠状动脉中/重粥样硬化
心脏扩大/心腔扩张，多灶性心肌纤维化/透壁性瘢痕灶
心内膜增厚，不同阶段的机化血栓黏附内膜表面
【镜下】
严重心肌纤维化
残存心肌细胞肥大/萎缩，胞质液化
【症状】严重进行性心力衰竭/偶发心绞痛/心肌梗死
颈动脉/脑动脉粥样硬化
【好发于】颈内动脉/基底动脉/大脑中动脉/Willis环
【症状】脑萎缩/智力减退/痴呆/脑梗死/形成动脉瘤/脑出血
肾动脉粥样硬化：AS性固缩肾
【好发于】肾动脉开口处/主动脉近侧端/叶间动脉/弓状动脉
【病理变化】
【大体】
肾组织缺血/肾实质萎缩/间质纤维组织增生
梗死灶机化为较大凹陷瘢痕，肾缩小
四肢动脉粥样硬化
【好发于】下肢动脉：髂/股/前后胫动脉
【症状】间歇性跛行/肢体萎缩/干性坏疽
肠系膜动脉粥样硬化
【症状】剧烈腹痛/腹胀/发热
【并发症】肠梗死/麻痹性肠梗阻/休克
高血压病
血压：指体循环动脉血压，是推动血液在动脉血管内向前流动的压力，也是血液作用于动脉管壁上的侧压力
动脉血压：由心室收缩射血/循环血量/动脉管壁顺应性/周围动脉阻力构成
高血压：指体循环动脉血压持续升高，是一种可导致心/脑/肾/血管改变的常见临床综合征
【判定依据】成年人收缩压＞140mmHg/舒张压＜90mmHg
【危险因素】
1.遗传和基因因素：RAS编码基因的多态性
2.超重肥胖/高盐膳食/饮酒
超重：BMI≥24
肥胖：BMI≥28
3.社会心理因素：长期紧张
4.体力活动：缺乏体力活动
5.神经内分泌因素：细动脉的交感神经纤维兴奋性增强
“三高三低三不”现象
高患病率/高危险性/高增长趋势
知晓率低/治疗率低/控制率低
不长期规律服药/不坚持测量血压/不重视非药物治疗
【发病机制】
1.遗传机制：多基因遗传
2.高血压产生的机制
肾素-血管紧张素-醛固酮系统：AngⅡ
1.强烈收缩小动脉/微静脉
2.促进原癌基因表达/SMC增生
3.增强交感缩血管活性
4.促进醛固酮释放
5.促进抗利尿激素释放
6.收缩肾血管
交感神经系统
1.兴奋心脏β1受体，增加心排出量
2.收缩动脉
3.收缩肾血管，增加肾素释放
4.促肾上腺髓质释放儿茶酚胺
血管内皮功能紊乱
1.内皮NO水平/活性下调
2.局部RAAS过度激活
3.类化生四烯酸物质代谢异常
胰岛素抵抗：高胰岛素血症
1.钠水潴留
2.内皮细胞功能障碍
3.增高交感神经活性
4.钠钾泵/钙泵活性降低
5.刺激血管SMC增殖
3.血管重构机制
【定义】指血管结构任何形式的病变
【分型】
壁/腔比增大型：血管壁增厚
壁/腔比减小型：血管扩张
壁/腔比不变型：血流缓慢减少
微血管减少型：毛细血管面积，血管外周阻力
【分类】
原发性高血压/特发性高血压/高血压病
【地位】我国最常见的心血管疾病
【定义】原因未明的，以体循环动脉血压升高为主要表现的独立性全身性疾病
【好发于】中老年人
【分类】
良性高血压/缓进性高血压
【特征】占高血压病95%，病程长、进展慢
【分期】
1.功能紊乱期
【特征】全身细小动脉间歇性痉挛收缩、血压升高，痉挛缓解后恢复正常
【症状】波动性血压升高，伴头晕/头痛，休息后恢复正常
2.动脉病变期
细动脉硬化
【地位】主要病变特征
【表现】细小动脉玻璃样变
【好发于】肾的入球动脉/脾的中心动脉/脑的细动脉/视网膜动脉
【机制】内皮细胞/基底膜受损-血浆蛋白渗入血管壁-SMC分泌大量细胞外基质-SMC因缺氧变性坏死-血管壁由血浆蛋白/细胞外基质/坏死SMC产生的修复性胶原纤维、蛋白多糖代替
【镜下】
正常管壁结构消失，逐渐凝固成红染无结构均质的玻璃样物质
细动脉壁增厚，管腔缩小甚至闭塞
小动脉硬化
【好发于】肌型小动脉：肾小叶间动脉/弓状动脉/脑的小动脉
【镜下】
内膜：胶原纤维/弹性纤维增生，内弹力膜分裂
中膜：SMC增生肥大，不同程度的胶原纤维/弹力纤维增生
血管壁增厚，管腔狭窄
大动脉硬化
【表现】弹力肌型/弹力型大动脉无明显病变/并发AS
【症状】明显的血压升高，失去波动性，需服降压药
3.内脏病变期
心脏病变：高血压性心脏病
【好发于】左心室
【症状】心悸/心力衰竭
【大体】
早期：向心性肥大
心脏重量增至400g以上
左心室壁增厚至1.5-2cm
左心室乳头肌/肉柱增粗
心腔缩小
晚期：离心性肥大
心腔扩张
【镜下】
心肌细胞增粗/变长/分支多
心肌细胞核肥大，圆形/椭圆形，深染
肾脏病变：原发性颗粒性固缩肾
【症状】
早期：无
晚期：水肿/蛋白尿/肾病综合征/尿毒症
【大体】
双侧肾脏对称性缩小，质地变硬，单侧肾小于100g
肾表面凹凸不平，呈细颗粒状
肾皮质变薄，皮髓质界限模糊
肾盂/肾周围脂肪组织增多
【镜下】
病变轻：肾小球代偿性肥大，肾小管代偿性扩张
病变重
肾小球缺血：纤维化/硬化/玻璃样变
肾小管缺血：萎缩，间质纤维组织增生，淋巴细胞浸润
脑病变
脑水肿/高血压脑病
【机制】脑小动脉硬化/痉挛-局部组织缺血-毛细血管通透性增加-脑水肿
【症状】
头痛/头晕/眼花/呕吐/视力障碍
高血压危象：剧烈头痛/意识障碍/抽搐
脑软化
【机制】细小动脉病变-脑组织缺血-坏死
【大体】微梗死灶：多数小坏死灶
【镜下】
质地疏松的筛网状病灶：梗死灶组织液化坏死
后期：胶质瘢痕
严重：细小动脉壁纤维素样坏死/血栓形成/微动脉瘤
脑出血
【地位】高血压最严重/致命的并发症
【好发于】基底节/内囊/大脑白质/脑桥/小脑，可破入侧脑室
【机制】
细小动脉硬化-血管壁变脆
血管壁弹性下降-膨出形成小动脉瘤/微小动脉瘤
【症状】
颅内高压/脑疝
左脑出血：失语
内囊出血：对侧肢体偏瘫
脑桥出血：同侧面神经/对侧上下肢瘫痪
出血破入侧脑室：昏迷/死亡
【大体】出血区脑组织完全被破坏，形成囊腔状，充满坏死的脑组织/血凝块
视网膜病变
【好发于】视网膜中央动脉
【症状】
眼底血管迂曲，反光增强，动静脉交叉处出现压痕
严重者：视盘水肿，视网膜出血，视力减退
恶性高血压/急进型高血压
【好发于】青少年
【特征】血压显著升高，超过230/130mmHg
【症状】肾衰竭/高血压脑病/视网膜出血/视盘水肿
【病理变化】
坏死性细动脉炎
【镜下】
病变累及内膜/中膜
管壁纤维素样坏死
中性粒细胞/单核细胞浸润
增生性小动脉硬化
【镜下】
动脉内膜显著增厚，SMC增生，胶原纤维增多
血管壁呈层状洋葱皮样增厚，管腔狭窄
继发性高血压/症状性高血压
【定义】指患有某些疾病时出现的血压升高
【分类】
肾性高血压/肾血管性高血压：慢性肾小球肾炎/肾动脉狭窄/肾盂肾炎
内分泌性高血压：盐皮质激素增多症/嗜铬细胞瘤/肾上腺肿瘤
特殊类型高血压
【定义】妊娠高血压和某些疾病导致的高血压危象
【例】子痫/高血压脑病/颅内出血/不稳定性心绞痛/AMI/急性左心衰竭伴肺水肿/主动脉缩窄
风湿病
【定义】是一种与A组b型溶血性链球菌感染有关的变态反应性疾病，病变主要累及全身结缔组织及血管，常形成特征性风湿肉芽肿，即Aschoff小体
【病因】
1.A组溶血性链球菌感染：M蛋白与人心瓣膜/脑存在交叉抗原
2.自身免疫反应机制
3.遗传易感性：CD3+/HLA-DR4
4.链球菌毒素学说
【基本病理变化】
1.变质渗出期
【病程】1个月
【部位】心脏/关节/皮肤/浆膜
【镜下】
结缔组织基质黏液样变性，胶原纤维素样坏死
少量单核细胞/淋巴细胞/浆细胞浸润
2.增生期/肉芽肿期
【病程】2-3个月
【部位】心肌间质/心内膜下/皮下结缔组织
【镜下】特征性肉芽肿性变：风湿小体
【组成】聚集于纤维素样坏死灶内成群的风湿细胞，少量淋巴细胞/浆细胞
风湿细胞/阿绍夫细胞
【定义】增生的巨噬细胞吞噬纤维素样坏死物质
【位置】小血管旁
【特征】
细胞体积大，圆形，胞质丰富，略嗜碱性
核大，圆形/椭圆形，核膜清晰，染色质集中于中央
核横切面枭眼状，纵切面毛虫状
可见多核的Aschoff巨细胞
3.纤维化期/硬化期
【病程】2-3个月
【镜下】
坏死组织被吸收
风湿细胞→成纤维细胞
风湿小体纤维化→梭形小瘢痕
【各器官病变】
风湿性心脏病
风湿性心内膜炎
【好发于】二尖瓣/二尖瓣+主动脉瓣
【大体】
早期
瓣膜肿胀
瓣膜闭锁缘表面：单行排列，直径1-2mm疣状赘生物
灰白色半透明状，附着牢固，不易脱落
多时：呈片状，累及腱索、邻近内膜
后期：纤维组织增生
瓣膜增厚/变硬/卷曲/短缩
瓣膜间相互粘连
腱索增粗/短缩
慢性心瓣膜病
病变累及房室内膜：内膜灶状增厚，附壁血栓形成
病变所致瓣膜口狭窄/关闭不全：内膜灶状增厚-McCallum斑
【镜下】
瓣膜内黏液样变性/纤维素样坏死，浆液渗出，炎细胞浸润
赘生物
由血小板/纤维蛋白构成
伴小灶状纤维素样坏死，周围少量Aschoff细胞
风湿性心肌炎
【好发于】左心室/室间隔/左心房/左心耳
【部位】心肌间质结缔组织
【症状】
儿童：急性充血性心力衰竭
传导阻滞
【镜下】灶状间质性心肌炎
间质水肿
间质血管附近见Aschoff小体→小瘢痕
少量淋巴细胞浸润
风湿性心外膜炎
【部位】心外膜脏层
【分类】
浆液渗出：心外膜腔积液
纤维素渗出：绒毛心→缩窄性心外膜炎
风湿性关节炎
【好发于】大关节：肩/肘/腕/膝/踝
【特征】游走性/反复发作性
【症状】关节局部：红/肿/热/痛/功能障碍，急性期过后恢复
【大体】
关节腔：浆液/纤维蛋白渗出
滑膜：充血肿胀
【镜下】邻近软组织见不典型Aschoff小体
皮肤病变
1.环形红斑
【好发于】躯干/四肢皮肤
【病程】1-2天
【类型】渗出性病变
【大体】淡红色环状红晕，中央皮肤色泽正常
【镜下】
真皮浅层血管充血，血管周围水肿
单核细胞/淋巴细胞浸润
2.皮下结节
【好发于】肘/腕/膝/踝关节附近伸侧面皮下结缔组织
【类型】增生性病变
【大体】直径0.5-2cm，圆形/椭圆形，质硬，无压痛的结节
【镜下】
中心：大片纤维素样坏死物
周围：Aschoff细胞/成纤维细胞放射状排列，淋巴细胞浸润
风湿性动脉炎
【好发于】小动脉：脑动脉/冠状动脉/肺动脉/肠系膜动脉/肾动脉
【镜下】
急性期：血管壁纤维素样坏死，淋巴细胞浸润，Aschoff小体形成
病变后期：血管壁纤维化增厚，管腔狭窄，血栓形成
风湿性脑病
【好发于】5-12岁儿童，女孩
【分类】
脑的风湿性动脉炎
皮质下脑炎
【好发于】大脑皮质/基底节/丘脑/小脑皮层
【镜下】
神经细胞变性
胶质细胞增生，胶质结节形成
【症状】小舞蹈病：椎体外系受累时，患儿出现肢体的不自主运动
感染性心内膜炎
【定义】由病原微生物经血行途径直接侵袭心内膜/心瓣膜而引起的炎症性疾病，常伴有赘生物形成
【病因】
病原体：链球菌/葡萄球菌/肠球菌
心血管器质性病变-涡流-赘生物
【分类】
急性感染性心内膜炎/急性细菌性心内膜炎
【好发于】二尖瓣/主动脉瓣
【病因】致病力强的化脓菌：金黄色葡葡球菌/溶血性链球菌/肺炎球菌
【特征】赘生物
【组成】脓性渗出物/坏死组织/大量细菌菌落/血栓
【特征】体积庞大，质地松软，灰黄/浅绿色
【影响】破碎后形成含菌性栓子：脑/心/肾/脾感染性梗死/脓肿
【症状】
急性化脓性心内膜炎
急性心瓣膜功能不全：受累瓣膜破裂/穿孔/腱索断裂
【结局】起病急，病程短，病情重，数日/数周后死亡
亚急性感染性心内膜炎/亚急性细菌性心内膜炎
【病因】草绿色链球菌/肠球菌/革兰阴性杆菌/立克次体/真菌
【病理变化】
1.心脏
【好发于】二尖瓣/主动脉瓣
【特征】赘生物
【特征】息肉状/菜花状，质松脆，易破碎/脱落
【组成】中性粒细胞/坏死组织/细菌菌落/血小板/纤维蛋白
【症状】受累瓣膜变形/溃疡/穿孔
瓣膜口狭窄/关闭不全：心力衰竭
溃疡底部：肉芽组织增生/淋巴细胞/单核细胞浸润
2.血管
【症状】
动脉性栓塞
【好发于】脑/肾/脾
【类型】无菌性梗死
血管炎
3.变态反应
【症状】局灶性/弥漫性肾小球肾炎
【特征】Osler小结：皮下小动脉炎致皮肤出现红色、微隆起、有压痛小结节
4.败血症
【症状】长期发热/脾大/白细胞增多/皮肤/黏膜/眼底有小出血点/贫血