抗高血压药

这是一篇关于抗高血压常用药物的思维导图，主要内容有影响血容量的药、交感神经抑制药、肾素-血管紧张素系统抑制药、钙通道阻断药、血管扩张药。

抗高血压药

• 影响血容量的药
  • 利尿药（常用噻嗪类）
    • 作用机制
      • 早期降压机制
        • 排钠利尿，造成体内钠、水负平衡，血容量减少，心输出量减少，降低血压
      • 长期降压机制
        • ①动脉平滑肌细胞内低钠，钠离子钙离子交换增加，细胞内钙含量下降，从而使得血管收缩性减弱
        • ②血管平滑肌上的α受体、血管紧张素二型受体，对NE、血管紧张素等的敏感性降低
        • ③诱导血管壁产生扩血管物质，如激肽、前列腺素
    • 临床应用及注意事项
      • 中效利尿剂（噻嗪类）
        • 单用（小剂量或与保钾利尿药、β受体阻断药、ACEI合用，治疗各类高血压）
        • 长期大剂量应用常导致电解质、糖、脂质代谢改变，并提高血浆肾素活性
      • 高效利尿剂（呋塞米）
        • 高血压危象及伴有慢性肾功能不良、氮质血症、尿毒症的高血压患者
  • 保钾利尿药（远曲小管远端和集合管）
    • 作用温和，螺内酯适用于低钾血症、高尿酸血症、糖耐量受性差的患者或原发性醛固酮增多症
    • 氨苯蝶啶+噻嗪类（或袢利尿药）→增强疗效，保K+、Mg2+
  • 吲达帕胺
    • ①非噻嗪类利尿药，磺胺类利尿药，较常用，作用强于氢氧噻嗪
    • ②不干扰糖和脂质代谢，故伴有高血脂症患者可用其代替噻嗪类利尿药
• 交感神经抑制药
  • 中枢性降压药
    • 可乐定
      • 药理作用
        • ①激动延髓孤束核抑制性神经元突触后膜α2受体，抑制交感神经中枢传出冲动，使外周血管扩张，血压下降
        • ②激动延髓嘴端腹外侧区I1-咪唑啉受体，使交感神经张力下降，外周血管阻力降低，产生降压作用
        • ③大剂量激活外周血管平滑肌α受体，收缩血管，减弱降压效应
      • 临床应用
        • ①治疗中度高血压，不影响肾血流量和滤过率，可长期应用
        • ②与利尿药协同使用治疗高血压
        • ③抑制胃肠道腺体分泌和平滑肌运动，适用于患消化性溃疡的高血压患者
        • ④预防偏头痛和治疗吗啡成瘾
      • 不良反应
        • ①常见不良反应为口干、便秘和疲倦等
        • ②突然停药可出现短时交感神经亢进现象，表现为心悸、出汗、血压突然升高等。这种停药反应可能与长期服用可乐定后，突触前膜α2受体的敏感性降低，负反馈作用减弱，突然停药而引起去甲肾上腺素大量释放，导致血压升高。出现停药反应时可恢复应用可乐定或用α受体阻断药酚妥拉明治疗
        • ③不宜用于高空作业或驾驶机动车辆的人员
        • ④三环类药物丙咪嗪对可乐定有竞争性拮抗作用，取消降压作用，不可合用（抑郁症病史避免使用）
    • 与可乐定相似的中枢降压药
      • 莫索尼定
        • I1-咪唑啉受体
        • 对咪唑啉I1受体选择性比可乐定高，对α2受体作用较弱
        • 无显著镇静和反跳作用
      • 利美尼定
        • I1-咪唑啉受体
      • 甲基多巴
        • α2受体
  • 肾上腺素受体阻断药
    • β受体阻滞药
      • 普萘洛尔
        • 药理作用
          • ①阻断心肌β1受体→心律减慢，心输出量减少，血压下降
          • ②阻断肾近球小体β1受体→肾素分泌减少
          • ③阻断下丘脑、延髓等部位的β1受体→外周交感神经抑制
          • ④阻断突触前膜的β2受体，抑制正反馈，使交感神经末梢释放NE减少
          • ⑤促进前列环素（舒张血管）的合成
        • 临床应用
          • ①适用于各型高血压。对肾素活性高和心排出量高的青年高血压患者疗效好，尤其适用于高血压伴心绞痛和焦虑的患者。
          • ②选择性β1受体阻滞药阿替洛尔和美托洛尔，口服易于吸收，其抗高血压作用优于普萘洛尔
          • ③若需联合用药，优先考虑CCB（二氢吡啶类)
          • ④有效降低慢性心衰病死率：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛
        • 不良反应
          • ①诱发或加剧支气管哮喘，禁用于变异性心绞痛
          • ②反跳现象（R向上调节)，避免骤然停药
          • ③外周血管痉挛（血管平滑肌β2受体）：四肢发冷发白，雷诺症状
          • ④中枢神经系统反应：疲劳、睡眠障碍、精神抑郁
          • ⑤对血脂、血糖的影响：普萘洛尔→TG增高、HDL-C降低
          • ⑥增强降糖作用（不影响正常人的血糖水平，延缓使用胰岛素后血糖的恢复，掩盖低血糖症状如心悸）
    • α肾上腺素受体阻断药
      • 非选择性α受体阻断药（如酚妥拉明）
        • 可反射性激活交感神经和肾素-血管紧张素系统，不良反应较多，长期降压效果差，除用于控制嗜铬细胞瘤患者的高血压危象和MAOI与酪胺发生的高血压，不作为常规抗高血压药。
      • 选择性α1受体阻断药
        • 常用药
          • 哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪
        • 药理作用及应用
          • ①对α2受体阻断作用较弱，可避免负反馈促神经递质释放作用，降低动脉血管阻力，增加静脉容量，不易引起反射性心率加快和肾素活性增加。
          • ②对代谢没有明显影响，对血脂代谢良好
        • 不良反应
          • ①首剂现象明显（可引起低血压），甚至伴有晕厥（老年）；首次给药可在睡觉前，并剂量减半。
          • ②反射性心动过速、心绞痛
  • 去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药
    • 常见药物
      • 利舍平、呱乙啶
    • 药理作用
      • 影响儿茶酚胺的储存和释放，导致去甲肾上腺素能神经末梢囊泡内递质耗竭而降压
    • 应用
      • 目前作为研究交感神经活动的重要工具药
  • 神经节阻断药
    • 常见药物
      • 樟磺咪芬、美拉卡明
    • 临床应用
      • 高血压危象和外科手术中的控制性降压
    • 不良反应
      • 同时阻断副交感神经节，不良反应较多
      • 口干、便秘、扩瞳、视力模糊
• 肾素-血管紧张素系统抑制药
  • 血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药（ACEI）
    • 药理作用
      • ①抑制ACE→AngⅡ下降（循环、局部组织）
        • ①舒张血管
        • ②抑制醛固酮、内皮素及血管活性物质的释放
        • ③抑制心脏和血管细胞肥大、增生
      • ②保存缓激肽（BK)(抑制缓激肽酶Ⅱ→BK降解减少）
        • 缓激肽作用于B2受体，激活NO合酶→NO增加和激活PLA2→PGI2升高，产生血管舒张作用，利于降压。
          • ①可预防和逆转心肌与血管构型重建
          • ②增加肾血流量，保护肾脏
          • ③能改善胰岛素抵抗，不引起电解质紊乱和脂质代谢改变
    • 临床应用及特点
      • ①适用于各型高血压，尤其适用于合并有糖尿病及胰岛素抵抗、左心室肥厚、心力衰竭、急性心肌梗死后的高血压患者的首选药物
      • ②阻断醛固酮，增加利尿药的作用。
      • ③阻断醛固酮产生的保钾作用，高血钾患者注意
      • ④顽固性咳嗽（停药两周内可自行消失），不影响肺功能
      • ⑤长期连续用药（如1-2年）不产生耐受性
      • ⑥停药无反跳现象
      • ⑦血管神经性水肿是严重的不良反应（如喉头水肿）
      • ⑧禁忌症：妊娠及高血钾
    • 代表药物
      • 卡托普利
        • 降压机制
          • ①抑制ACE，使AngⅠ转变为AngⅡ减少，产生血管舒张
          • ②减少醛固酮，利于排钠排尿
          • ③特异性血管扩张也可以加强排钾作用
          • ④抑制缓激肽降解，缓激肽增多，扩张血管，降低血压
          • ⑤亦可抑制交感神经系统活性
      • 依那普利
        • 前体药，体内转化为苯丁羟脯酸发挥作用，抑制ACE作用较强
      • 贝那普利、福辛普利
        • 均为前药
  • 血管紧张素Ⅱ受体阻断药（ARB)
    • 临床应用及特点
      • ①目前临床主要为AT1受体拮抗剂
      • ②显著减少了咳嗽等副作用（可能还有血管神经性水肿）
      • ③有效逆转左心室肥厚、抗心脏重构、显著减少蛋白尿
      • ④降压起效缓慢，平稳增强，4-8周达最大作用，限制钠盐或者合并利尿剂起效迅速（ARB+CCB/利尿剂常合用）
      • ⑤对于因咳嗽或血管神经性水肿不耐受患者，缬沙坦已经显示出降低住院率和病死率的益处
      • ⑥禁忌症：妊娠及高血钾
• 钙通道阻断药
  • 二氢吡啶类
    • 硝苯地平
      • ①用于治疗轻、中、重度高血压，尤其以低肾素性高血压疗效好，可单用或与利尿药、β受体阻断药、血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药合用。
      • ②反射性引起心率加快、肾素活性增加，不宜用于高血压伴心肌缺血的患者
      • ③适用于兼有冠心病的高血压患者（常与β受体阻断剂合用消除反射性心动过速）
      • ④变异性心绞痛首选药物
    • 氨氯地平
      • ①起效慢，作用时间长（半衰期40~50h），长效药物；生物利用度高
      • ②扩血管作用主要表现为外周动脉及冠状动脉，无反射性心动过速，并能减轻或逆转左室肥厚，适用于治疗高血压
      • ③长期应用安全性较高，心衰合并高血压可用
    • 拉西地平
      • ①作用时间强，每日给药一次即可
      • ②血管选择性强，不易引起反射性心动过速和心输出量增加
      • ③ 具有抗动脉粥样硬化的作用
  • 非二氢吡啶类
• 血管扩张药
  • 肼屈嗪
    • 药理作用
      • ①松弛小动脉血管平滑肌，降低外周阻力，降低血压
      • ②扩张血管，反射性交感神经兴奋，增加心率、心肌收缩
      • ③反射性增加醛固酮分泌，引起水钠潴留
    • 临床应用和不良反应
      • 宜于利尿药、β受体阻断剂合用治疗中度高血压。长期服用易引起红斑狼疮综合征
  • 硝普钠（NO供体药）
    • 药理作用
      • 松弛小动脉和小静脉平滑肌，降低心脏的前后负荷，改善心功能。对肾血流和肾小球滤过率无明显影响，血浆肾素活性可增加。
    • 作用机制
      • 分解产生NO，激活鸟苷酸环化酶（GC),增加细胞内cGMP,激活依赖于cGMP的蛋白激酶，促进肌球蛋白轻链去磷酸化，松弛血管平滑肌
    • 体内过程
      • 口服不吸收，静脉滴注起效快
      • 在体内硝普钠分解成为氰化物和NO，氰化物被肝脏的硫氰酶代谢为硫氰酸盐（SCN),经肾排出
    • 临床应用
      • 高血压急症
    • 不良反应
      • 可引起呕吐、头痛、出汗、心悸等
      • 使用时间过长，可导致硫氰酸盐中毒，产生恶心、耳鸣。