外科病人的代谢及营养治疗

外科学总论：营养支持治疗的地位：①创伤愈合缓慢；②免疫应答能力受损；③手术耐受能力下降；④住院时间长；⑤花费多；⑥死亡率高；⑦术后并发症发生率20倍于无营养不良者。

外科病人的代谢及营养治疗

• 概述
  • 营养支持治疗的地位：①创伤愈合缓慢；②免疫应答能力受损；③手术耐受能力下降；④住院时间长； ⑤花费多；⑥死亡率高；⑦术后并发症发生率20倍于无营养不良者
• 外科病人的代谢变化
  • 正常情况下的物质代谢
    • 碳水化合物（常规能源）：提供能量，也是细胞结构的重要成分之一。人体所需能量的55%-65%由其供应。大脑、神经组织完全依赖
    • 蛋白质（特殊能源）：构成生物体的重要成分。参与构成各种细胞组织、维持其生长、更新和修复，参与多种重要的生理功能及氧化供能
    • 脂肪（新能源）：提供能量、构成身体组成、供给必须脂肪酸并携带脂溶性维生素
  • 机体能量需求量的估计
    • 基础能量消耗（BEE）
      • 男性BEE（kcal/d）= 66 + 13.8W + 5.0H - 6.8A
      • 女性BEE（kcal/d）= 655 + 9.6W + 1.85H - 4.7
      • W-体重（kg）H-身高（cm）A-年龄（年）
      • 静息状态下机体维持正 常生理功能和内环境稳 定等活动所消耗的能量
    • 机体能量需要量的确定
      • BMI＜30，能量摄入20-25 kcal/kg*d
      • BMI≥30，能量摄入为正常的70%- 80%
      • 经验性估计： 轻度应激：20～30kcal/kg/天； 中度应激：30～40kcal/kg/天； 重度应激：40～50kcal/kg/天；
• 营养状态的评定
  • 临床检查
    • 病史采集：饮食、精神、用药及生理功能
    • 体格检查：肌肉萎缩、毛发脱落、皮肤损害
  • 人体测量
    • 体重：体重减轻大于10%或近3个月体重减轻大于5%
    • 体质量指数（BMI）
      • BMI=体重（kg）÷身高（m）²
      • 正常值：18.5-24kg/m²；超重： 25-30kg/m²
    • 皮褶厚度与臂围
      • 三头肌皮褶厚度（TSF：mm）
      • 上臂肌围（AMC：cm）
      • 代表全身肌肉的状况。 MAC(cm)=上臂周长(cm)-0.314×TSF
    • 握力测定
      • 机体营养状况评价中一个良好的客观指标
      • 正常男性握力≥35kg，正常女性握力≥23kg
  • 生化及实验室检查
    • 血浆白蛋白测定
      • 白蛋白(ALB)：半衰期长，约为18天
      • 转铁蛋白(TRF)：肝脏合成的β球蛋白，具有运输铁的作用，半衰期8天
      • 视黄醇结合蛋白(RBP)、前白蛋白(PA)：半衰期短，约2-3天
    • 氮平衡与氮利用率
      • 氮平衡 =24小时摄入氮量 –24小时总氮丧失量
      • 24小时总氮丧失量＝24小时尿内尿素氮＋3g非尿素氮
    • 免疫功能测定
      • 营养不良能影响机体的细胞免疫功能
      • 总淋巴细胞计数正常值是（2.5~3.0）×109/L ，＜1.8×109/L为营养不良
  • 临床常用的营养风险筛查表
    • 营养不良通用筛查工具（MUST）—适用于社区
    • 微型营养评定（SNAQ）—适用于老年患者
    • 主观全面评定（SGA）—筛查性
    • 营养风险筛查（NRS-2002）—成年住院患者
    • 患者主观整体评估（PG-SGA）—肿瘤患者
• 肠外营养
  • 定义：是指通过胃肠道以外途径（静脉）提供营养支持的方式
  • 适应症
    • 凡一周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或不能耐受肠内营养者
    • 通过肠内营养无法达到机体需要的目标量时应补充肠外营养
  • 常用肠外营养制剂
    • 碳水化合物制剂——葡萄糖
      • 优点：来源丰富，价格低廉，无配伍禁忌，符合生理要求，省氮效果肯定，监测方便（血糖、尿糖）
      • 缺点：渗透压高，刺激血管壁，输入过快致高血糖 ，多余糖转化为脂肪沉积在器官（肝脂肪浸润）
      • 目前已不单一使用葡萄糖能源，而是采用双能源系统
      • 供应量：3～3.5g/（kg·d）（ 1g≈4 kcal ）
      • 能量占比：通常占总热卡的60-70%，应激状态适当降低
      • 严重应激状态下葡萄糖供给量降至2～3g/kg×d ，以避免摄入过量所致的代谢副作用
    • 氨基酸
      • 肠外营养的唯一氮源，机体合成蛋白质底物
      • 平衡型：8种EAA 8-12种NEAA—适用大多数病人
      • 特殊型：专用于不同疾病，成分调整 ① 肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香氨基酸少 ② 肾病：制剂主要含8种EAA，含少量NEAA ③ 危重病：制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺二肽 (甘氨酰-谷氨酰胺、 丙氨酰-谷氨酰胺)
      • 供应量：通常1.2～1.5g/kg · d ，严重应激状态2～3g/ kg
      • 在输注氨基酸时应同时提供足量非蛋白热卡，以保证氨基酸被机体有效利用
    • 脂肪乳
      • 另一种重要能源，大豆油或红花油为原料 ，磷脂为乳化剂
      • 优点：理化稳定，能量密度大，可经周围静脉输入，应激时，氧化率不变
      • 缺点
        • 长链甘油三酯（LCT ）吸收代谢慢，依赖肉毒碱，易蓄积
        • 中链甘油三酯（MCT）不含必需脂肪酸
      • 供应量：0.7～1.3g/kg · d，速度1.2～1.7mg/kg · min （ 1g=9kcal ）
      • 供能占比：通常30-40%，重度应激可达50%
      • 临床上常选用兼含LCT及MCT的脂肪乳剂
      • ω-3脂肪酸（尤文）—治疗型脂肪乳剂，对于创伤、大手术及处于应激状态下的重症患者，具有降低过度炎症反应，保护重要脏器功能，阻止多器官功能衰竭的发生，减少感染等合并症发生，缩短住院时间，降低重症患者死亡率等起到积极的治疗作用
    • 电解质
      • 钾、钠、氯、钙、镁、磷
      • 临床常用制剂 ：10%氯化钠、10%氯化钾、10%葡萄糖酸钙、25%硫酸镁、磷制剂、有机磷和无机磷
    • 维生素
    • 微量元素
  • 肠外营养液的配置
    • 方法：将各种营养素在体外先混合在3L袋内
    • 优点：①同时进入、各司其职、有利合成代谢； ②高浓度糖被稀释、可经周围静脉输注； ③单位时间脂肪乳入量减少、避免副反应；④无菌配制、减少污染机会；⑤全封闭输注系统
    • 配制的步骤
      • 将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛素等加入氨 基酸中
      • 将磷酸盐溶液加入另一瓶氨基酸溶液中
      • 脂溶性维生素加入脂肪乳剂中
      • 将含有各种添加物的氨基酸液先后加入含有高渗葡萄糖液的3L袋中
      • 最后加入脂肪乳剂并轻晃混匀
    • 特殊疾病的营养配置注意事项
      • 糖尿病：限制葡萄糖用量、增加脂肪乳剂、充分补充胰岛素
      • 肝硬化：用量1/2 ，支链氨基酸、中长链脂肪乳
      • 尿毒症：肾病氨基酸、严格限制入水量
      • 低蛋白血症：补蛋白
    • 有例题
  • 肠外营养的实施途径
    • 外周静脉
      • 优点：简便，安全，可反复穿刺
      • 缺点：管径细，长，阻力大，易堵塞， 静脉炎发病率高。
      • 适合用量小，PN支持不超过2周者
    • 中心静脉
      • 经外周中心静脉插管（PICC）、锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉
      • 优点：①输注高浓度和大剂量液体；②减少反复静脉穿刺的痛苦
      • 缺点：①需要熟练的置管技术，严格的无菌条件；②气胸、导管败血症等并发症
  • 肠外营养液的输注
    • 持续输注法：指一天的营养液24小时内均匀输注
    • 循环输注法：在持续输注稳定的基础上缩短输注时间，使病人有一段时间不输注
  • 肠外营养的并发症及防治
    • 导管相关的并发症
      • 非感染性并发症：与中心静脉导管的 放置或留置有关： 气胸 、血管损伤、 神经或胸导管损伤、 空气栓塞（最严重）及导管脱出、折断、堵塞
      • 感染性并发症：主要是导管相关性感染： 临床表现: 寒战、高热、感染性休克 处理措施： 细菌培养、血培养、更换输液；观察8h热仍不退，拔除导管，细菌培养；24h不退，应用抗生素 预防：严格无菌护理
    • 代谢性并发症—补充不足
      • 血清电解质紊乱：低钾、低磷常见
      • 微量元素缺乏：锌缺乏多见（口周及肢体皮疹，皮肤皱痕及神经炎）等
      • 必需脂肪酸缺乏（EFAD）：皮肤干燥、鳞状脱屑、脱发及伤口愈合缓慢等
    • 代谢性并发症—糖代谢相关
      • 低血糖 （很少见）：外源性胰岛素用量过大，突然停止输注高浓度的葡萄糖所致
      • 高血糖 （常见）：输注速度太快，机体糖利用率下降（糖尿病、严重创伤、感染），高渗性非酮性昏迷
      • 处理：调整输入葡萄糖的浓度和速度、监测血糖， 改变能源结构。 加强临床监测，保持水电解质平衡，增加外源性胰岛素 1U:1-4g
    • 脏器功能损害
      • 肝功能损害
        • 葡萄糖的超负荷引起的肝脂肪变性
        • 表现：血胆红素升高、转氨酶升高
        • 预防：应用双能源；脂肪乳剂+葡萄糖
      • 胆囊内胆泥和结石形成+胆汁淤积及肝酶谱升高+肠屏障功能减退→营养障碍
    • 代谢性骨病
      • 骨钙丢失和骨质疏松+碱性磷酸酶升高+高钙血症尿钙排出增加→四肢关节疼痛甚至骨折
• 肠内营养
  • 定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素
  • 原则：当胃肠道功能允许时, 应首选肠内营养
  • 胃肠道的生理功能
    • 消化吸收功能
    • 免疫器官
    • 屏障功能：①化学屏障：消化液，消化酶； ②免疫屏障：IgA, Kuffer细胞 ③机械屏障：完整上皮，蠕动，粘液；④生物屏障：肠道原籍菌
    • 分泌功能
    • 肠粘膜的养份：70%来自食糜，30%来自动脉
  • 肠内营养对肠粘膜屏障的作用
    • 增加肠粘膜血流
    • 直接为肠粘膜提供营养物质
    • 刺激肠道激素和消化液的分泌
    • 刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复
    • 刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌
  • 肠内营养的优点：符合生理、营养全面、价格低、安全、易于消化吸收、抗原性弱
  • 肠内营养制剂
    • 成分：碳水化合物、蛋白质、脂肪或其分解产物、电解质、维生素、微量元素
    • 剂型：粉剂和溶液
    • 分类：以整蛋白为主的制剂 (适用于胃肠道功能正常者) 以蛋白水解产物（或氨基酸）为主的制剂(适用于胃肠道消化、吸收功能不良者)
    • 非要素型制剂：以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，等渗，口感好，适用于胃肠道功能较好的
    • 要素型制剂：氨基酸或多肽类、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物，不需消化，直接吸收残渣少，适用于部分胃肠道功能受损的。胰腺炎、短肠综合征
    • 组件型制剂：以某种营养素为主的肠内营养制剂进行强化补充。主要有蛋白质、脂肪、糖类、维生素、矿物质组件
    • 疾病专用型制剂：根据不同疾病特征设计的针对特殊病人的专用制剂：糖尿病、肝病、肺病、肾病、创伤、婴幼儿
  • 肠内营养的输注
    • 口服：口服每次1份(200～300ml)，一日6～10次
    • 管饲
      • 一次投给,每次200ml左右，一日6～8次
      • 间歇重力滴注,每次250～400ml，一日4～6次
      • 连续经泵滴注,连续滴注可持续12～24小时
  • 肠内营养的并发症及防治
    • 机械性并发症：插管损伤：误插入器官；出血、穿孔等。鼻咽部不适、食管炎和溃疡、食管狭窄，严重者食管气管瘘。导管脱落、移位、堵塞，严重者肠梗阻
    • 感染性并发症：原因：与营养液误吸或污染有关。吸入性肺炎是EN最严重的并发症。 处理：抬高床头超过30°，至餐后30分钟；抑酸或保护胃黏膜药物；减少胃潴留
    • 胃肠道并发症：恶心、呕吐；腹胀、腹痛；导管相关性腹泻；ICU
    • 代谢性并发症：电解质异常：低钠血症较常见； 糖代谢异常：高血糖多见； 再喂养综合征：长期禁食的患者在开始喂养后出现循环和呼吸功能衰竭、昏迷甚至死亡
• 肥胖与代谢外科
  • 概述
    • 肥胖症：指热量摄入超过热量消耗而导致体内脂肪尤其是甘油三酯积聚过多、 体重过度增长并引起病理生理改变的一种慢性疾病
    • 影响形体美观，给生活带来不便
    • 可以引起高脂血症、高尿酸血症、2型糖尿病、高血压病、非酒精性脂肪性肝病等代谢病
    • 可以引起冠心病、脑卒中、关节退行性病变、睡眠呼吸暂停综合征、不孕不育等相关疾病
  • 肥胖症的治疗：传统疗法→具有一定的短期效果，但长期效果欠佳→手术疗法
  • 减重手术疗效：能显著减少病人的多余体重，还能有效缓解肥胖症的代谢病及相关疾病
  • 减重手术适应症
    • BMI≥35 kg/m² ，伴或不伴代谢病及相关疾病
    • BMI 27.5～34.99 kg/m²且伴有经改变生活方式和药物治疗血糖控制不佳的Ⅱ型糖尿病，或伴有2种以上其他代谢病及相关疾病
  • 减重手术禁忌症
    • 没有绝对禁忌证，相对禁忌证包括:
    • 滥用药物或酒精成瘾者
    • 智力障碍或严重精神疾病者
    • 不能配合术后饮食及生活习惯改变者
    • 全身状况差，主要器官功能严重障碍,难以耐受全身麻醉或手术者
    • 癌症、肝硬化门脉高压、腹壁巨大疝和严重腹腔粘连者
  • 减重手术分类：①限制摄入型手术（袖状胃切除术为代表）；②吸收不良型手术； ③混合型手术（Roux-en-Y胃旁路术为代表）