导图社区 问诊
诊断学:问诊的重要性:问诊是医生通过对病人或相关入员的系统询问获取病史资料,经过综合分析而作出临床判断的一种诊法。
中医学:中药:全国公认、普遍使用、药典或中药手册中记载;草药:全国未公认、局部使用、药典或中药手册中未记载。
中医学:①掌握经络的概念、十二经脉的命名、在体表的分布、脏腑络属、走向和交接规律;②掌握腧穴的基本概念、分类及主治规律;③掌握腧穴的定位方法④掌握39个常用穴位的定位及主治;⑤熟悉针灸的基本操作方法、注意事项及异常情况及处理。
中医学:肾阳虚证:证候:腰膝酸软,形寒肢冷以下肢为甚,头晕耳鸣,神疲乏力,阳痿,不孕,尿少,浮肿或五更泄,面色恍白,舌质淡胖,脉沉弱。
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问诊
问诊的重要性
问诊是医生通过对病人或相关入员的系统询问获取病史资料,经过综合分析而作出临床判断的一种诊法
①病史的完整性和准确性;②临床诊断的准确性与时效性;③建立良好的医患关系
问诊的医德要求
①严肃认真;②尊重隐私;③对任何病人一视同仁;④对同道不随意评价;⑤病人教育和健康指导
问诊的内容
一般项目
①姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族;②婚姻、通信地址、电话号码、工作单位、职业;③入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度
主诉
主诉为病人感受最主要的痛苦或最明显的症状或(和)体征及其持续时间,也就是本次就诊最主要的原因
①简明扼要,尽量不超过20字;②医学用语、归纳总结;③与第一诊断的一致性 ④持续时间与现病史的时间一致,用阿拉伯数字书写;⑤能初步反映病情的轻重缓急;⑥不能用病名代替症状
1.症状:①感觉异常:头痛、腹痛、发热;②功能障碍:吞咽困难、瘫痪
2.体征:颈部肿物、双下肢水肿、腹部膨隆等
3.检查结果:实验室检查、B超、胸片、CT检查
4.特殊情况:无症状、体征,诊断明确,入院继续治疗
现病史
现病史是病史中的主体部分,它记述病人患病后的全过程,即发生、发展、演变和诊治经过
①起病情况与患病的时间;②主要症状的特点;③病因与诱因;④的发展与演变;⑤伴随病状;⑥诊治经过;⑦病程中的一般(病人患病后的精神、体力状态,食欲及食盐的改变,睡眠与大小便的情况等)
既往史
既往史 包括病人既往的健康状况和过去曾经患过的疾病(包括各种传染病)、外伤手术、预防注射、过敏等,特别是与目前所患疾病有密切关系的情况
在记述既往史时应注意不要和现病史发生混淆;记录顺序一般按年月的先后排列
系统回顾
①呼吸系统;②循环系统;③消化系统;④泌尿系统;⑤血液系统;⑥内分泌及代谢系统;⑦神经精神系统;⑧肌肉骨骼系统
个人史
社会经历:包括出生地、居住地区和居留时间(尤其是疫源地和地方病流行区)、受教育程度、经济生活和业余爱好等
职业及工作条件:包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间
习惯与嗜好:起居与卫生习惯饮食的规律与质量。烟酒嗜好时间与摄入 ,毒品等
有无冶游史,是否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣等
婚姻史
①未婚或已婚;②结婚年龄;③配偶健康状况、性生活情况;④夫妻关系
月经史与生育史
月经初潮的年龄 、月经周期和经期天数,经血的量和颜色,经期症状,有无痛经与白带,妊娠与生育次数
家族史
①询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况;②是否有与病人同样的疾病;③有无与遗传有关的疾病;④对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄
问诊的方法与技巧
缓解患者紧张情绪
患者陈述为主,巧妙引导
追溯首发症状确切时间及演变过程
使用过渡性语言转换话题
采用不同类型的提问方式,避免诱导式提问、责难性提问
注意提问的系统性及目的性
阶段性的归纳总结
避免医学用语
引证核实患者提供的信息
仪表、礼节和友善的举止
恰当地表扬与鼓励
了解患者经济情况,了解家庭及单位情况
了解患者的理解程度
遇到不懂的提问时不能直接拒绝或不懂装懂
问诊结束时应谢谢患者合作,告知患者下一步需做什么