血栓与止血检测

诊断学：PAdT减低：①血小板因素：血小板无力症、抗血小板药；②止血综合因素：血管性血友病（vWD）;③其他：尿毒症、肝硬化、异常蛋白增多、骨髓增多生异常综合征（MDS）、急性白血病（AL）。

血栓与止血检测

• 血管壁检测
  • 筛检试验
    • 出血时间（BT）
      • 将皮肤刺破后，让血液自然流出到血流自然停止所需的时间称为出血时间
      • 出血时间的长短主要受血小板量和质、血管壁的通透性与脆性影响，血浆凝血因子影响较小
      • 参考值：(6.9±2. 1) 分钟，超过9分钟为异常
      • 临床意义
        • BT延长：①血小板明显减少；②血小板功能异常；③严重缺乏血浆某些疑血因子； ④血管异常； ⑤药物影响
        • BT缩短：临床意义不大 本试验敏感度和特异性均差，又受诸多因素干扰，故临床价值有限
    • 束臂试验
      • 又称毛细血管脆性试验 ( CFT) 或毛细血管抵抗力试验 ( CRT)
      • 通过给手臂局部加压（标准压力）使静脉血流受阻，给予毛细血管壁额外负荷，检查一定范围内皮肤出现出血点的数目来估计血管壁的通透性和脆性
      • 与血管的结构和功能、血小板的数量和质量以及血管性血友病因子 (vWF) 等因素有关
      • 参考值：成年男性低于5个，儿童和成年女性低于10个（给予上臂袖带加压8分钟压力维持在 80 - 120mmHg，观察前臂屈侧皮肤在5cm直径的圆圈内新的出血点数目）
      • 临床意义：（新的出血点超过正常范围高限值为该试验阳性） ①血管壁的结构和（或）功能缺陷：出血性毛细血管扩张症、单纯性紫瘢、血管性血友病 ②血小板数量和功能异常：原发性和继发性血小板减少症、血小板增多症、遗传性和获得性血小板功能缺陷症等 ③血管性血友病 (vWD) ④其他：如高血压、糖尿病、败血症、维生素 缺乏症、尿毒症 、肝硬化和某些药物等 *由于试验结果受多种因素干扰，故临床价值有限
  • 诊断试验
    • 血管性血友病因子抗原测定
    • 血管性血友病因子活性测定
    • 6- 酮－前列腺素F1α测定 ①6-酮-PGF1α是血管内皮细胞的抗凝指标之一；②减低见于血栓性疾病
    • 血浆凝血酶调节蛋白抗原测定
      • Ag水平增高反映血管内皮细胞的抗凝作用增强，见于血栓性疾病
• 血小板检测
  • 筛检试验
    • 血小板计数
      • 参考值：（100-300）×10^9
      • 临床意义
        • 血小板减少： ①血小板生成障碍：见于造血功能障碍（再生障碍性贫血、急性白血病、急性放射病） ②血小板破坏或消耗增多：原发性血小板减少性紫癜（ITP）、DIC、血栓性血小板减少性紫癜（TTP） ③血小板分布异常：脾肿大、血液被稀释
        • 血小板增多： ①原发性增多：骨髓增殖性疾病 （真性红细胞增多症、原发性血小板增多、骨髓纤维化早期、慢性粒细胞急性失血、溶血后） ②反应性增多：急性感染、溶血、某些癌症患者
    • 血块收缩试验（CRT）
      • 原理
        • 测定析出血清量占全血量的百分数来表现血块收缩的成都，可间接了解血小板功能情况
        • 血块凝固后，由于血小板释放的PF4（血栓收缩蛋白），使血栓收缩，血清析出
      • 参考值：①凝块法血块收缩 （％）＝［血清 (ml)/全血 (ml) x (100% - Hcto/o) ] x 100% , 参考值：65. 8% 1. 0% ②血块收缩时间（小时） 小时开始收缩， 18 -24 小时完全收缩
      • 临床意义
        • 血块收缩主要取决于血小板、纤维蛋白原、红细胞量等因素
        • 减低（＜40%）：②纤维蛋白原异常：低（无）纤维蛋白原血症；③红细胞增加：红细胞增多症； ①血小板数量、功能异常：血小板无力症、特发性血小板减少性紫癜（ITP）、血小板增多症
        • 增多：见于先天性和获得性因子XⅢ缺陷症等
  • 诊断试验
    • 血小板相关免疫球蛋白的测定
      • 该试验时免疫性血小板减少性紫癜（ITP）诊断，疗效及预后估计的重要指针，也有助于其他血小板疾病的免疫机制研究
      • PAIg增高：见于原发性血小板减少性紫癜（ITP），同时免疫性血小板减少性紫癜、药物免疫性血小板减少性紫癜等， 以ITP阳性率最高
    • 血小板黏附实验（PAdT）
      • 玻璃珠柱法原理：血小板具有体内黏附于内膜下组织或体外黏附于带负电荷物质的性质，当血液通过玻珠柱时，血小板可黏附在充满玻珠的塑料管内，血中血小板数会因此而降低
      • 参考值：玻珠柱法：62.5%± 8. 6%
      • 临床意义
        • PAdT增高：见于血栓前状态和血栓性疾病，如心肌梗死、糖尿病、深静脉血栓形成、 妊娠高血压综合征、动脉粥样硬化
        • PAdT减低：①血小板因素：血小板无力症、抗血小板药；②止血综合因素：血管性血友病（vWD）; ③其他：尿毒症、肝硬化、异常蛋白增多、骨髓增多生异常综合征（MDS）、急性白血病（AL）
    • 血小板聚集试验（PAgT）
      • PAgT增高：见于血栓前状态和血栓性疾病
      • PAgT减低：①先天性：血小板无力症、血管性血友病（vWD）；②后天性：骨髓增殖性疾病、服用抗血小板药物
• 凝血因子检测
  • 筛检试验
    • 活化部分凝血活酶时间测定（APTT）
      • 原理
        • 在受检血浆中加入活化部分凝血活酶时间 ( APIT) 试剂（接触因子激活剂和部分磷脂）和 Ca2+ 后，观察血浆凝固所需要的时间
        • 是内源凝血系统较为灵敏和最为常用的筛选试验
      • 参考值：（31-43）秒，测定值与正常对照值比较，延长超过 10 秒以上为异常
      • 临床意义
        • APTT延长： 1.先天性凝血因子缺陷：①内凝途径：因子VⅢ、ⅠX、XⅠ，如血友病； ②共同途径：因子X、V、Ⅱ、纤维蛋白原（Ⅰ）； 2.后天性凝血因子途径：①肝实质损伤；②维K不足时：阻塞性黄疸； ③纤溶亢进：DIC纤溶亢进期；④抗凝物质，抗凝剂：华法令、肝素
        • APTT缩短：见于血栓性疾病、血栓前状态（PTS）
    • 凝血时间（CT）
      • 血液离体后凝固所需时间；反映了凝血过程的三个阶段有无障碍
      • 参考值：试管法4-12分钟；硅管法15 -32分钟；塑料管法：10-19 分钟
      • 临床意义：该法已被APTT替代
    • 血浆凝血酶原时间测定（PT）
      • 在被检血浆中 Ca2+和组织因子 (TF) 或组织凝血活酶 , 观测血浆的凝固时间，称为浆凝血酶原时间（PT)
      • 是外源凝血系统较为灵敏和最为常用的筛选试验
      • 参考值
        • PT秒数：直接测定的时间 （12±1）s（超过对照3秒以上为异常）
        • 凝血酶原时间比值（PTR）：待测血浆PT/对照PT，（1.0±1. 05) (0. 82-1.15）秒
        • 国际正常化比值（INR）：INR = PTR , 其参考值依国际灵敏度指数 (ISI）不同而异。 ISI 越小，组织凝血活酶的灵敏度越高。 PT检测时必须使用标有ISI值的组织凝血活酶试剂
      • 临床意义
        • PT延长： 1.先天性凝血因子缺陷：①外凝途径：因子Ⅶ；②共同途径：因子Ⅴ、Ⅹ、Ⅱ，纤维蛋白原（Ⅰ）； 2.后天性凝血因子缺陷：①肝实质损伤；②维K不足时：阻塞性黄疸；③纤溶亢进、DIC低凝期； ④抗凝物质、抗凝剂：华法令、肝素等
        • PT缩短：①血液高凝状态，如DIC早期；②血栓前状态
        • 检测口服抗凝剂的首选指标：国人的2.0-2. 5为宜，一般不要>3.0，正常的1.5-2倍
  • 诊断试验
    • 血浆纤维蛋白原测定（Fg）
      • 凝血酶比浊法：在受检血浆中加入一定量凝血酶，后者使血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白， 通过比浊原理计算纤维蛋白原 (Fg) 的含量
      • 参考值：Clauss 法（凝血酶比浊法）： 2 -4g/L
      • 临床意义
        • 增高：见于糖尿病 (DM) 、急性心肌梗死 (AMI)、风湿病、急性肾小球肾炎 、肾病综合征、 多发性骨髓瘤、大手术后、妊娠高血压综合征、急性感染、恶性肿瘤
        • 减低：见于DIC消耗性低凝期及纤溶期、原发性纤溶症、重症肝炎、肝硬化、低（无）纤维蛋白原血症
• 抗凝系统检测
  • 血浆凝血酶时间
    • 原理：凝血酶时间 (TT) 是测定在受检血浆中加入“标准化＂凝血酶溶液，到开始出现纤维蛋白丝所需的时间
    • 临床意义： 1.检查抗凝物的定性试验，可检测凝血第三阶段以及纤溶活性测定； 2.延长：①抗凝物质存在：肝素或类肝素物质；②纤维蛋白原显著减少或结构异常：先天性或严重肝病；③纤维蛋白（原）降解产物增高：DIC
• 纤溶活性检测
  • 血浆D-二聚体测定（D-D）是交联纤维蛋白的特定产物，为继发性纤溶特有的代谢物，其在血浆中浓度增高，表示纤维蛋白纤溶亢进
  • 血浆纤维蛋白（原）降解产物测定（FDPs）：纤维蛋白原降解产物和纤维蛋白降解产物统称为纤维蛋白（原）加光解产物（FDPs）FDPs对血液凝固和血小板功能均有一定影响
• 检测项目的选择和应用
  • 血管与血小板主要参与机体出血后的初期止血（一期止血）过程，持久的出血（二期止血）需由凝血因子参与的凝血机制来完成
  • 一期止血缺陷筛检试验的选择与应用——出血象 初筛试验：束臂试验、出血时间、血小板计数、血块收缩试验。用于血管和血小板异常出血性疾病的检查
  • 二期止血缺陷筛检试验的选择与应用
    • 凝血象检查——初筛试验：APTT、PT、TT、Fg定量检测 用于凝血功能障碍性疾病的检查
    • APTT延长，PT正常：提示内源性凝血因子异常，（因子Ⅷ、Ⅸ、ⅩⅠ、XⅡ）常用血友病
    • APTT正常，PT延长：提示外源性凝血途径因子异常（因子Ⅶ）
    • APTT、PT均延长：①共同凝血途径因子缺陷：常见纤维蛋白原异常； ②血中抗凝物质增高：肿瘤、抗凝治疗； ③肝功能衰竭； ④纤溶亢进：DIC