问诊

诊断学问诊，问诊知识点总结，包括问诊概念，问诊的内容，住院病例要求的内容。框架清晰 ，内容丰富，希望对小伙伴有所帮助~

问诊

• 问诊概念（病史采集）
  • 医师与患者或知情者进行交谈或讨论，通过详细询问患者症状，获得准确病史资料，并综合分析而做出临床判断的一种诊断
    • 问诊、嗅诊、触诊、听诊、叩诊、视诊
• 在疾病早期，患者主观症状常早于客观发现。
• 问诊的内容
  • 一般项目
  • 主诉——患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征（一个或数个），本次就诊最主要的原因及其持续时间
    • 尽可能用患者自己描述的症状，语言简洁，注明主诉自发生到就诊的时间
    • 主诉的描述要准确
      • 不能含糊其辞，所列症状只要写出最主要的特点
      • 可能的诱因、演变、已用治疗措施等应放现病史中描述
    • 一般用症状学名称，不用诊断、检查、检验结果代替症状
    • 主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，但一般不超过3个
    • 主诉的时间描述应明确
      • 避免“数天”：主诉晕厥怎么描述？
      • 对于急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以小时、分钟计算：“急诊胸痛”
  • 现病史
    • 记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过，一般记录与主诉相关的问题，应当按时间顺序书写，是病史的主要部分
    • 起病情况与患病的时间
主要症状特点
病因与诱因
病情的发展与演变
伴随症状——包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防注射、过敏等，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况
诊治经过
病程中的一般情况
  • 既往史
  • 系统问题
• 住院病历要求的内容
  • 个人史
  • 婚姻史
  • 月经史
  • 家族史