徐琦病理学---2.损伤的修复

该导图根据徐琦老师病理学课程整理，为了便于自己理解，其中有部分标注比较口语化，所以在复习时请大家自行分辨。对于执业医师还是很有用哒，对于中医、中西医的小伙伴来说，虽然不考这些医学基础课程，但是自己得重视啊，临床基础必须得懂的，一起加油吧！ 对于文职公共课的内容，老规矩，有需要的乖乖可以点开主页私我，分享给大家。

二、损伤的修复

• 概
  • 修复：
  • 再生
    • 损伤周围的同种细胞
      • 修复损伤形成细胞和组织缺损
  • 纤维性修复
    • 结缔组织修复；肉芽组织→瘢痕组织
  • 机体损伤
    • 首先启动细胞再生
      • 再生不了
    • 启动纤维性修复
      • 万能修复（血管+纤维）
    • 同时
      • 伴有炎细胞浸润，持续刺激
    • 最终
      • 纤维→纤维蛋白→瘢痕组织
• 一、再生
  • 定义
    • 由损伤周围的同种细胞
      • 来修复损伤
        • 形成细胞和组织缺损。
    • 如果完全恢复了
      • 原组织的结构和功能，
        • 称为完全再生。
    • 生理性~
      • 生理情况下，细胞定期老化更新
        • 均为完全再生
    • 病理性~
      • 病理情况下导致损伤，启动再生过程
      • 部分为完全再生，如骨折后骨完全再生
      • 其余几乎不完全
  • 干细胞
    • （stem cell，SC）
    • 一类
      • 具有无限的或者永生的自我更新能力的细胞
      • 能够产生至少一种类型的、高度分化的子代细胞
    • 特性
      • ①属非终末分化细胞
        • 终生保持未分化或低分化特征
        • 缺乏分化标记（越原始，标记越少）
      • ②在机体的数目位置相对恒定
      • ③具有自我更新能力
      • ④能无限地分裂、增殖
        • 可在较长时间内处于静止状态，干细胞可连续分裂几代
      • ⑤具有多向分化潜能
        • 能分化为各种不同类型的组织细胞；
      • ⑥分裂的慢周期性
      • ⑦两种方式生长
        • 对称分裂
          • 形成两个相同的干细胞
        • 非对称
          • 一个保持亲代的特征，仍作为干细胞保留下来
          • 另外一个子细胞不可逆的走向分化的终端
            • 成为功能专一的分化细胞
  • 1.不同细胞的再生潜能
    • 不稳定C
      • 又称持续分裂C
        • 总在不断地增殖，以代替衰亡或破坏的细胞
      • 特点
        • 存在干C，增殖活跃，完全再生
      • 举例
        • 各种被覆上皮+血C：
        • 表皮C（基底C）
          • 呼吸道和消化道粘膜被覆C（隐窝C）
        • 生殖器官管腔的被覆C
          • 红C、血小板、白C
    • 稳定C
      • 又称静止C。
      • 特点
        • 生理，这类细胞增殖C不明显
          • 处于静止期（G0）
        • 但受到组织损伤的刺激时
          • 则进入DNA合成前期（G1）
          • 表现出较强的再生能力。
        • 部分
          • 可以完全再生
      • 举例
        • 各种腺体或腺样器官的
          • 实质C
        • 各种腺体（实体腺）+肾小管+平滑肌C（弱）：
        • 肝、胰、涎腺、内分泌腺、汗腺
        • 皮脂腺、肾小管上皮C、平滑肌C
    • 永久C
      • 无分裂增生能力
        • 神经C、骨骼肌C、心肌C
    • 注
      • 修复能力最差的细胞
        • 神经细胞
          • 其次为心肌细胞
  • 2.干细胞在组织修复与再生中的作用
    • 1.骨髓组织
      • 造血干C、骨髓间充质C
      • 造血干C
        • 具有
          • 自我维持
            • 自我更新能力
              • 可塑性
        • 可以分化为
          • 肝脏、肌肉、神经组织C
            • 多向分化潜能
        • 参与相应组织的修复。
    • 2.表皮组织
      • ①毛囊隆突部位
        • 含有丰富的干C
      • 没有毛发的部位如手掌、脚掌，表皮干C位于
      • ②与真皮乳头顶部相连的基底层。
    • 3.肝脏
      • 肝脏的肝闰管
        • 存在干细胞
          • 赫令管
      • 具备分化成
        • 胆管上皮C和肝C的双向潜能。
    • 4.骨骼肌和心肌
      • 骨骼肌本身属于
        • 永久细胞
      • 但
        • 骨骼肌有干细胞
          • 位于细胞肌膜下
        • 也称之为肌卫星细胞。
      • 心肌目前未发现干细胞。
    • 横纹肌再生
      • 毛细血管再生
        • N组织再生
  • 3.各种组织的再生过程
    • 细胞能否再生
      • 结构能否恢复正常
    • 上皮组织
      • 被覆上皮再生
        • 鳞状上皮缺损时
          • 由创缘或底部的基底层细胞分裂增
        • 向缺损中心迁移，先形成单层上皮
          • 后增生分化为鳞状上皮。
        • 只要未伤及真皮乳头层以下，都可完全再生
      • 腺上皮再生
        • 实体腺
          • 肝c再生
            • 肝切除术后；
              • 重新长
                • 完全再生
            • 肝C坏死
              • 网状支架未受损；
                • 完全再生
            • 肝C广泛坏死
              • 支架塌陷
                • 不完全
        • 管状腺体再生
          • （如汗腺、皮脂腺）
            • 看基底膜是否受损。
    • 纤维组织
      • 可完全再生
    • 软骨/骨组织
      • 软骨
        • 再生能力弱
          • 缺损大时纤维组织修补；（肉芽组织）
      • 骨
        • 再生能力强
          • 完全再生。
      • 软骨炎（很难修复）vs骨折（好得快）
    • 血管
      • 毛细血管
        • 以“生芽”方式
          • 完全再生；
      • 大血管
        • 平滑肌瘢痕修复。
      • 一分为二
        • 血管上皮细胞受损
          • 完全再生
        • 一旦平滑肌受损
          • 不完全再生
    • 肌组织
      • 再生能力
        • 平滑肌＞横纹肌＞心肌
      • 一分为二
        • 仅肌纤维断裂
          • 完全再生
        • 肌细胞膜受损
          • 不完全
    • 神经组织
      • 神经纤维受损
        • 可完全再生
          • 神经纤维每天生长约 1mm；
      • 如果神经C胞体受损
        • 由神经胶质C修复形成
          • 纤维性修复。
      • 一分为二
        • 纤维
          • 完全再生
        • 神经C胞体
          • 不完全
    • PS
      • 肌腱、跟腱（纤维组织）断裂
        • 早期
          • 纤维修复（肉芽组织）
            • 不完全
        • 后期
          • ∵肌腱本身就是纤维，纤维修复后期变成纤维
          • 且拉伸过程中
            • 排列又变成正常
              • ∴完全修复
  • 4.肉芽组织的结构功能和结局
    • 概
      • 没有实质细胞再生情况下
      • 只能靠间质细胞再生
        • 各种细胞因子刺激的都是毛细血管内皮
        • 都是成纤维细胞，偶尔刺激平滑肌细胞
      • 这种情况下，比较恒定出现肉芽组织
        • 老化后形成纤维
        • 故起名为纤维修复
    • 构成
      • 毛细血管
        • （毛细血管内皮c）
      • 纤维组织
        • 纤维母C
          • 成纤维细胞
            • 纤维细胞
              • 纤维
          • 肌成纤维细胞（具有收缩能力）
            • 纤维
      • 炎性细胞
        • 单核巨噬C为主
          • 分泌 PDGF、FGF、TNF；
        • 急性期：中性粒C
          • 慢性期：淋巴C、浆C
      • 血小板源生生长因子PDGF（内皮C、纤维C）
      • 成纤维细胞生长因子(FGF)(纤维C)
      • 肿瘤坏死因子TNF
      • 都可以刺激细胞增生
    • 功能
      • 抗感染，保护创面；
        • 物理性抗感染
      • 填补创口及其他组织缺损；
      • 机化或包裹
        • 坏死，血栓，炎性渗出物，其它异物
        • 替换、修复作用
    • 结局
      • 早期
        • 中年（3-4天）
          • 老年：瘢痕
      • 纤维母C
        • →成纤维C→胶原C
          • →玻璃样变
      • 新生毛细血管
        • →血管减少→消失
          • →消失
        • →小动脉、小静脉
          • 平滑肌细胞再生，变成
      • 炎细胞
        • 水分逐渐吸收
          • 逐渐消失
      • 瘢痕组织
      • 注意
        • 胶原纤维
          • 决定强度
        • 弹力纤维
          • 决定弹性
        • 成纤维/纤维/纤维母细胞
          • 不决定强度
            • ∵细胞不存在强度一说
• 二、创伤愈合
  • 皮肤创伤愈合基本过程
    • 1.早期变化
      • 出血、坏死和炎症反应，红肿，痂皮
    • 2.伤口边缘收缩（2-3 天）
      • 肌成纤维细胞牵拉
    • 3.肉芽组织增生（第3天）和瘢痕形成
      • 5-6 天形成胶原纤维
      • ∴腹部拆线7天
    • 4.表皮及其它组织再生
      • 24 小时内
  • 创伤愈合的类型
    • 一期愈合：
      • 表皮再生在24~48h便可将伤口覆盖
      • 肉芽组织在第3天便可从伤口边缘长出
        • 并很快将伤口填满。
      • 5~7天伤口两侧出现胶原纤维连接
        • 此时即可拆线，缺口达到临床愈合
    • 二期愈合：
      • 缺损大、创面不整、或伴有感染的伤口
      • 炎症反应明显，愈合时间较长，形成的瘢痕较大
    • PS对伤口愈合程度起主要作用的是
      • 细胞外基质
        • 胶原蛋白
          • 决定强度
        • 非胶原蛋白
        • 弹性蛋白
          • 决定弹性
        • 蛋白聚糖与氨基聚糖
      • 注意不是成纤维细胞
  • 骨折愈合
    • （再生能力很强）
    • 1.血肿形成
      • （数小时）
        • 血肿炎症机化肌
    • 细胞坏死、血肿（
      • 间充质干细胞，补充）
    • 炎症反应（机化，成纤维细胞再生，肉芽组织取代血肿）
    • 2.纤维性骨痂形成
      • （2、3 天-2 周）
        • 胶原纤维形成
    • 3.骨性骨痂
      • （数周）
        • 软骨、类骨组织
          • 排列紊乱
    • 4.骨痂改建或再塑
      • （ 6-12 个月）
        • 排列规律骨小梁
    • 影响因素
      • 全身
        • 年龄
        • 营养
          • 维生素 C
            • 胶原纤维前肽→胶原纤维，需要VC
          • 含硫氨基酸缺乏（肉芽及胶原形成不良）；
          • 锌缺乏（伤后愈合延迟）
      • 局部
        • 伤口感染后二期愈合局部血液循环
        • 感染与异物
        • 神经支配电离辐射
    • 影响骨折愈合的因素
      • 骨折断端的及时、正确的复位
        • 骨折断端及时、牢靠的固定
      • 早日进行全身和局部功能锻炼
        • 保持局部良好的血液供应
• 小结
  • 单核细胞（骨髓、血液）
    • →巨噬细胞（血管外组织）
      • 肺巨噬细胞在肺部活动，肝巨噬细胞在肝脏中活动，神经胶质细胞则在脑部活动。
      • 上皮样细胞（类上皮细胞）
  • →
    • 吞噬异物
      • 异物巨细胞（eg，石棉小体、异物性肉芽肿）
    • 吞噬结核杆菌
      • 朗罕氏巨细胞（eg，结核结节，感染性肉芽肿）
    • 吞噬自身细胞或组织
      • 心衰细胞（RBC）、泡沫细胞（脂质）、狼疮细胞（抗核抗体）、Aschoff细胞、kupffer细胞（结节病肉芽肿，见于结节病）
    • 注
      • Aschoff细胞≠Aschoff小体、狼疮细胞≠狼疮小体