传染病学 念珠菌病

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念珠菌病

• 概述
  • 各种致病性假丝酵母菌引起的局部或全身感染性疾病， 好发于免疫功能低下的患者
  • 发病率呈明显上升趋势， 是目前发病率最高的深部真菌病
  • 念珠菌菌血症巳成为最常见的血流感染之一
  • 早期诊断、早期治疗， 预后较好， 延误治疗或播散性感染预后不佳
• 病原学
  • 念珠菌（假丝酵母菌）
  • 20余种可致病
    • 白色假丝酵母菌最为常见
    • 白色假丝酵母菌及热带假丝酵母菌致病力最强
  • 机会性致病菌，选择性感染
• 流行病学
  • 传染源
    • 念珠菌病患者、带菌者以及被假丝酵母菌污染的食物、水
  • 传播途径
    • 内源性（多见）
      • 本是人体正常菌群，课起自身感染， 常见部位是消化道及肺部
    • 外源性
      • 直接接触感染
        • 性传播、母婴垂直传播、亲水性作业
      • 间接接触感染
        • 医护人员、医疗器械
    • 饮水、食物
  • 人群易感性
    • 有严重基础疾病及免疫功能低下患者
      • 患有糖尿病、恶性肿瘤等严重基础疾病
      • 应用细胞毒性免疫抑制剂、长期大量使用广谱抗生素
      • 长期导管留置
        • 主要入侵途径之一
  • 流行特征
    • 免疫功能正常
      • 皮肤黏膜感染为主
      • 常见婴幼儿，疗效好
    • 免疫功能低下
      • 系统性念珠菌病
• 发病相关因素
  • 病原菌本身因素
    • 黏附和入侵
    • 毒力作用
    • 激发炎症
    • 耐药
  • 宿主相关因素
    • 宿主防御功能减退
      • 局部防御屏障受损
      • 免疫系统功能缺陷
    • 医疗操作
    • 抗生素广泛应用
• 临床表现
  • 皮肤念珠菌病
    • 念珠菌性间擦疹
      • 擦烂红斑， 最常见的皮肤念珠菌病
      • 瘙痒，界限清晰的皮肤红斑及糜烂， 周围散在丘疹、水疤和脓疤， 呈卫星状分布
      • 健康体胖的中年妇女，儿童
    • 念珠菌性甲沟炎和甲床炎
      • 甲沟红肿化脓， 可伴有糜烂及渗出， 指（ 趾） 甲变厚， 呈淡褐色
      • 多发于手足经常泡水者
    • 念珠菌性肉芽肿
      • 好发于婴幼儿面部、头皮、指甲、甲沟
      • 富含血管的丘疹， 上毅黄棕色珈， 刮除痴皮可见新鲜的肉芽组织
    • 慢性皮肤黏膜念珠菌病
      • Hausen-Rothman 肉芽肿
      • 常染色体隐性遗传病
      • 皮肤、黏膜及甲沟的复发性持久性假丝酵母菌感染
  • 黏膜念珠菌病
    • 口腔念珠菌病
      • 最常见的浅表性念珠菌病
      • 疾病种类
        • 急性假膜性念珠菌病（ 鹅口疮）
          • 最常见
          • 好发于新生儿
          • 灰白色薄膜附着于口腔黏膜上， 边界清楚， 周围有红晕， 散在或融合成块， 擦去假膜可见红色湿润面
          • 也可累及喉、食管、气管
        • 念珠菌性口角炎
        • 急慢性萎缩性念珠菌病
        • 慢性增生性念珠菌病
    • 念珠菌性唇炎
      • 糜烂性
        • 唇红的中央呈鲜红糜烂， 周边角化过度， 表面脱屑类似黏膜白斑
      • 颗粒性
        • 下唇出现弥漫性肿胀， 唇红及与皮肤交界处的边缘有小颗粒， 微凸于皮肤表面
    • 念珠菌性口角炎
      • 单侧或双侧口角浸渍发白， 糜烂或结痂， 若长期不愈可发生角化增殖及皲裂
      • 儿童和体弱者多发
    • 念珠菌性阴道炎
      • 孕妇多发
      • 阴道黏膜附有灰色假膜， 形似鹅口疮
      • 分泌物浓稠， 呈黄白色凝乳状或奶酪样， 有时杂有豆腐渣样白色小块， 但无恶臭
      • 局部可红肿、痛痒、糜烂甚至形成溃疡
    • 念珠菌性包皮炎
      • 阴茎龟头包皮轻度潮红， 龟头冠状沟处白色奶酪样斑片以及鳞屑性丘疹
      • 严重者可局部红肿、糜烂及渗出， 出现尿频及刺痛
  • 系统性念珠菌病
    • 呼吸系念珠菌病
      • 从口腔直接蔓延或者经血行播散
      • 表现为慢性支气管炎和肺炎
      • 症状
        • 低热、咳嗽、咳痰， 痰液黏稠呈“ 拉丝” 状， 甚至咯血
      • 体征
        • 肺部听诊湿啰音
      • X线
        • 支气管周围致密阴影或双肺弥漫性结节性改变
    • 消化系统念珠菌病
      • 鹅口疮下行感染
      • 食管炎及肠炎
      • 食管念珠菌病
        • 进食不适、吞咽困难
        • 食管壁下段充血水肿， 假性白斑或表浅溃疡
      • 肠道念珠菌病
        • 长期腹泻
        • 儿童多见
      • 肝脾念珠菌病及腹腔念珠菌病多继发于播散型念珠菌病
    • 泌尿系统念珠菌病
      • 原发感染
        • 导尿管留置后假丝酵母菌上行感染引起
        • 尿频、尿急、排尿困难甚至血尿
      • 肾脏感染
        • 血行播散
        • 发热、寒战、腰痛和腹痛
      • 尿常规检查可见红细胞和白细胞， 直接镜检可发现菌丝和芽胞
    • 念珠菌菌血症
      • 局灶感染发生血行播散所致， 又称为播散性念珠菌病
      • 肾脏和心内膜损害多见
      • 长期发热， 抗生素治疗无效， 多器官同时受累， 病死率高
      • 确诊依赖血培养，阳性率不到50%
    • 念珠菌性心内膜炎
      • 继发于心脏瓣膜病、人工瓣膜、心脏手术或心导管检查术后
      • 临床表现类似其他感染性心内膜炎， 瓣膜赘生物通常较大， 栓子脱落易累及大动脉
      • 预后差
    • 念珠菌性脑膜炎
      • 血行播散所致
      • 发热、头痛、呕吐、烦躁、颈项强直， 但颅内压增高不明显
      • 脑脊液中细胞数轻度升高， 糖含量偏低， 蛋白含械升高， 真菌培养阳性
• 辅助检查
  • 直接镜检
    • 标本直接镜检发现大量菌丝和成群芽胞有诊断意义
      • 菌丝的存在提示假丝酵母菌处于致病状态
      • 只见芽胞， 特别是在痰液或阴道分泌物中， 可能为正常定植， 无诊断价值
  • 培养
    • 沙氏培养基
      • 痰培养或粪便标本中分离出假丝酵母菌不能作为确诊依据（无法排除正常定植可能）
      • 血液、脑脊液、腹水、胸腔积液、中段清洁尿液或活检组织， 可作为诊断深部假丝酵母菌感染的可靠依据
      • 同一部位多次培养阳性或多个部位同时分离到同一病原菌， 也提示深部假丝酵母菌感染
    • 所有怀疑深部念珠菌病的患者均应做血真菌培养
  • 组织病理学检查
    • 正常无菌部位组织中同时存在芽胞和假菌丝或真菌丝可诊断为念珠菌病
    • 不能确定感染的种
  • 血清学检查
    • β -1 ,3 -D葡聚糖试验( G 试验）
      • 连续≥2 次G 试验阳性， 对侵袭性真菌病早期诊断有一定价值
      • 假丝酵母菌定植G 试验不会升高， 抗真菌治疗不影响其敏感性
  • 假丝酵母菌特异性抗体检测
    • ELISA
  • 分子生物学
    • PCR
  • 其他
    • 影像学
• 治疗
  • 一般治疗
    • 对症、支持治疗
      • 去除各种诱发因素
      • 积极治疗原发病
      • 加强营养
      • 使用免疫调节剂以增强机体的免疫力
    • 清除局部感染灶
  • 病原治疗
    • 治疗原则
      • 个性化治疗
    • 药物选择
      • 三唑类
        • 氟康唑
        • 伏立康唑
        • 伊曲康唑
      • 多烯类
        • 两性霉素B及其脂质体
      • 棘白菌素类
        • 卡泊芬净
        • 米卡芬净
  • 用药方式
    • 局部用药
      • 部分皮肤和黏膜念珠菌病
    • 全身用药
      • 系统性念珠菌病以及局部用药无效的皮肤黏膜念珠菌病
  • 疗程
    • 皮肤和黏膜念珠菌病：一般1 - 2 周
    • 系统性念珠菌病： 至少1 - 2 周， 严重感染患者可延长至1 - 2 个月
    • 念珠菌菌血症患者：持续至症状和体征消失， 且血培养（ 隔日或每日1 次） 转阴后2 周以上
    • 播散性念珠菌病如肝脾念珠菌病:血培养转阴和影像学提示病灶完全吸收， 常需数月时间
    • 中枢神经系统念珠菌病:临床症状、体征和影像学异常完全恢复后至少4 周
    • 心内膜炎患者:瓣膜置换术后继续治疗6周以上
    • 眼内炎患者:术后继续治疗至少6 - 7 周
• 预防