徐琦病理学---3.局部血液循环障碍

该导图根据徐琦老师病理学课程整理，为了便于自己理解，其中有部分标注比较口语化，所以在复习时请大家自行分辨。对于执业医师还是很有用哒，对于中医、中西医的小伙伴来说，虽然不考这些医学基础课程，但是自己得重视啊，临床基础必须得懂的，一起加油吧！ 对于文职公共课的内容，老规矩，有需要的乖乖可以点开主页私我，分享给大家。

三、局部血液循环障碍

• 概念总结
  • 充血
    • 动脉血量增加（狭义）
  • 淤血
    • 静脉血量增加
  • 缺血
    • 血管内血量减少
  • 血栓形成（过程）
    • 在血管和心腔内
      • 血液中有形成分析出或凝固
  • 栓塞（结果）
    • 血管内出现血栓、空气、脂滴、羊水
      • 等异常物质阻塞局部血管
  • 栓子
    • 循阻塞血管的异常物质
      • （血栓、癌栓、脂肪、羊水、空气）
  • 梗死
    • 由于缺血、栓塞引起组织坏死
  • 知识结构
    • 1
      • 血量异常
        • 动脉充血
        • 静脉充血（淤血）
      • 血管内有异常物质
        • 血栓、癌栓、脂肪、羊水、空气
        • 栓子→栓塞→缺血→梗死
    • 2
      • 淤血
      • 血栓、其他
        • 栓子
          • 栓塞
      • →缺血
        • →梗死
• 一、充血和淤血
  • 充血（动脉性充血）
    • 定义
      • 器官或组织因
        • 动脉输入血量
          • 的增多
    • 病理变化
      • 细动脉和毛血管扩张
    • 后果
      • 组织器官肿大、鲜红、温度高
    • 常见原因
      • 生理性
        • 运动、饮食后、妊娠子宫
      • 病理性
        • 炎症反应
      • 减压后
        • 一次性大量抽取胸水或腹水
      • 减压后充血:受压的组织或器官→突然解除压力→细动脉反射性扩张充血
    • 重要器官表现
      • 脑动脉→脑卒中
  • 淤血（静脉性充血）
    • 定义
      • 器官或局部组织
        • 静脉血流
          • 回流受阻
    • 病理变化
      • 细静脉和毛血管扩张
    • 后果
      • 发绀、温度下降、水肿、出血、硬化
    • 常见原因
      • 静脉受压
        • 肠嵌顿疝、肝硬化
      • 静脉腔阻塞
        • 静脉血栓或癌栓
      • 心力衰竭
        • 左心衰→肺淤血；
        • 右心衰→体循环淤血
    • 重要器官表现
      • 急性肺淤血
        • →心源性哮喘
      • 慢性肺淤血
        • →肺褐色硬化
      • 急性肝淤血
        • →肝细胞坏死、脂肪变
      • 慢性肝淤血
        • →槟榔肝
    • 注
      • 急性肺淤血
        • 常见病因
          • 急性左心衰
        • 病理特点
          • 毛细血管扩张+肺泡水肿液
            • +肺泡壁变厚+出血
        • 机制
          • 肺毛细血管压力突然↑
          • ①毛细血管扩张→
            • ②部分RBC漏出
            • ③血浆也会漏出
              • 肺泡腔、肺泡间质中有水肿液
          • ∴在肺泡腔、间质中就有
            • RBC和含有蛋白质的水肿液
            • 注意
              • 这里主要是白蛋白（压力高，漏出）
              • 非纤维蛋白
                • （炎症，血管通透性高，渗出，纤维素性炎）
                • 大叶性肺炎
          • ④肺泡壁会增厚
        • 后果
          • 心源性性哮喘
        • 临床
          • 急性肺淤血发生严重肺水肿
          • 患者咳大量粉红色泡沫痰
            • RBC；有蛋白容易起泡
          • 面色如土、呼困、濒死感、可见心肺功能衰竭
      • 慢性肺淤血
        • 常见病因
          • 慢性左心衰
        • 病理特点
          • 急性淤血表现+心衰细胞
            • 肉眼肺褐色硬化（心衰细胞+纤维组织增生）
        • 机制
          • 心衰细胞
            • 本质
              • 吞噬了RBC的巨噬C
            • 典型出现场所
              • 慢性肺淤血
          • 长期慢性肺淤血
            • 血流缓慢→缺血缺氧
              • →纤维组织增生修复（慢性损伤）
          • ∴时间越长
            • 纤维组织增生越明显→肺就倾向于硬化表现
        • 后果
          • 肺褐色硬化
            • vs大叶性肺炎：肺肉质变
      • 急性肝淤血
        • 常见病因
          • 急性右心衰
        • 病理特点
          • 小叶中央静脉、肝窦扩张+肝细胞坏死、脂肪变（早期）
        • 后果
          • 肝脏肿大
        • 肝脏双重供血
          • 腹腔A→肝A→逐级分支
          • 胃肠道静脉回到肝脏→门静脉
          • 入肝血流→汇管区（肝小叶交界区）
            • →肝窦往里流
              • →小叶中央V
            • →汇合形成小叶后V
            • →汇合形成三支比较粗的V
              • （肝中、肝左、肝右）
            • →汇入腔静脉
          • 右心衰时
            • 早期
              • 最直接即为经过三条肝V逆传
              • 首先到达小叶中央V（高压最严重）
              • ∴早期肝淤血早期就是小叶中央V周围淤血最严重
              • 致肝细胞受损，如脂肪变、水肿→坏死
            • 后期
              • 所有肝小叶受累
      • 慢性肝淤血
        • 常见病因
          • 慢性右心衰
        • 病理特点
          • 中央静脉淤血区+小叶周边脂肪变区
          • 肉眼槟榔肝
        • 机制
          • 早期
            • 小叶中央V周围脂肪变
          • 长期发展
            • →缺血缺氧
              • →中间坏死，RBC瘀滞（红色）
            • 周围开始脂肪变（黄色）
            • 纤维化逐渐加重
          • 红白相间→槟榔肝
        • 后果
          • 淤血性肝硬化
• 二、出血
  • 类型
    • 按是否疾病
      • 生理性出血
      • 病理性出血
    • 按血液逸出机制
      • 破裂性出血
        • 外伤
      • 漏出性出血
        • 血管壁损害
        • 血小板减少或功能障碍
        • 凝血因子缺乏
    • 按出血部位
      • 内出血
      • 外出血
• 三、血栓形成
  • 1.心血管内皮细胞的损伤
    • 血栓形成的最重要和常见的原因。
      • 注意既抗凝又促凝
    • 抗凝
      • 屏障作用
        • （PLT与凝血因子、血管壁的胶原纤维（里面有促凝因子vWF）隔开）；
      • 分泌 PGI2、NO抗血小板聚集；
      • 促使纤维蛋白溶解
      • 灭活凝血因子
    • 促凝
      • 组织因子；vWF因子
    • 附
      • 止血
        • 血小板
          • 粘附
            • 血小板粘附于血管内皮下胶原的过程
              • 需vWF参与（促凝）
          • 释放
            • 凝血因子
          • 聚集
            • 越来越多血小板形成黏集堆
      • 凝血
        • 激活
  • 2.血流状态的改变
    • 血流减慢
      • 静脉常见；
    • 血流产生漩涡等改变；
      • 主要为动脉，室壁瘤、动脉瘤等、心梗
      • 动脉可见于左心房、动脉瘤、血管分支处
      • 血流紊乱，损伤血管内皮且使轴流消失，容易血凝
  • 3.血液凝固性增加
    • 肿瘤合成凝血因子；严重损伤、烧伤、DIC、妊娠。
  • 4.血栓形成过程
    • 内膜损伤、旋流→胶原暴露→
      • 血小板粘附、释放、聚集
    • →内外源凝血启动
      • →纤维蛋白连接
    • →血小板血栓（头）
      • 刚开始血小板聚集，白色
      • →血流变慢，后方漩涡
    • →多个血小板小梁形成（体）
      • 混合，PLT隔一段形成一个白色血栓，之间的缝隙血流缓慢，自然凝固（红色）
      • →血流停滞
    • →血液凝固（尾）
      • 长时间，血流缓慢，自然凝固，红色，容易脱落
    • 不是每个血栓形成都有头体尾，即连续型血栓
    • 连续型血栓多见于深静脉
  • 5.血栓类型
    • 白色血栓
      • （血小板血栓）
      • 形成环境
        • 血流较快
      • 常见部位
        • 心瓣膜
          • 心腔、动脉
      • 肉眼观
        • 灰白色小结节或疣状赘生物，心房面
      • 镜下特点
        • 血小板+少量纤维蛋白+ 少量白细胞+少量红细胞
      • 常见疾病
        • 心瓣膜赘生物（风心病、系统性红斑狼疮）
      • 长期风湿性心脏病
        • 首先，二尖瓣狭窄
          • （血小板血栓）↓
        • 继而，狭窄伴关闭不全
          • （血栓被肉芽组织代替，硬化）↓
        • 房颤等接连发生
      • ∴风湿性心脏病的本质
        • 血小板血栓
    • 混合血栓
      • （层状血栓）
      • 形成环境
        • 血流变慢、漩涡
      • 常见部位
        • 心腔、动脉粥样硬化壁、动脉瘤
      • 肉眼观
        • 灰白色
        • 红褐色交替
      • 镜下特点
        • 珊瑚状血小板小梁（边缘中性粒细胞）
        • +纤维蛋白网+网间红细胞
      • 常见疾病
        • 左房左室附壁血栓（房颤、室壁瘤）
        • 动脉壁附壁血栓（动脉瘤）
        • 心耳内球状血栓
          • 心梗血栓
    • 红色血栓
      • 形成环境
        • 血流停止
      • 常见部位
        • 静脉
      • 肉眼观
        • 暗红色、湿润、与管壁不粘连
      • 镜下特点
        • 纤维蛋白网+大量红细胞
        • +少量白细胞
      • 常见疾病
        • 股静脉血栓尾部→肺动脉栓塞
    • 透明血栓
      • （纤维素性血栓）
      • 形成环境
        • 内皮广泛损伤、凝血异常
      • 常见部位
        • 毛细血管
      • 肉眼观
        • 肉眼不可见
      • 镜下特点
        • 嗜酸性同质性纤维蛋白
          • 即凝血过度激活产生纤维蛋白
      • 常见疾病
        • DIC（休克、肿瘤晚期、严重烧伤）
        • 微循环都不好，细胞大量崩解，形成大量坏死物质，刺激凝血，把凝血因子消耗完后出现低凝，广泛皮下瘀斑瘀点、出血
  • 血栓结局
    • 1.软化、溶解、吸收
      • 新鲜，较小血栓
    • 2.机化和再通
      • 毛细血管再生、重建
        • 部分恢复血流（口径比原来小）
    • 3.钙化
      • 营养不良型钙化
        • 动静脉石
  • 血栓对机体影响
    • 1.血管阻塞
      • 形成梗死
    • 2.栓塞
      • 深部静脉（肺栓塞）
      • 左房、左室（脾动脉栓塞）
      • 心瓣膜异脱落
    • 红色、混合
    • 3.心瓣膜变形
      • 机化后瓣膜关闭不全
        • 白色血栓
    • 4.广泛性出血
      • DIC：先高凝再消耗性低凝，导致广泛出血
        • 透明血栓
• 四、栓塞
  • 概
    • 静脉系统、右心
      • 肺栓塞
    • 主动脉、左心
      • 脑、脾、肾、四肢栓塞
    • 门脉
      • 门脉栓塞，血栓及癌栓
    • 交叉性栓塞
      • 右心或腔静脉系统栓子经房间隔缺损
      • 或肺动脉未闭导管进入体循环系统
    • 逆行性栓塞
  • 概2
    • 肺动脉栓塞
      • 下肢膝以上深静脉（髂股腘）
        • 静脉血栓
          • 肺动脉小分支或主干
    • 体循环动脉栓塞
      • 左心附壁血栓\心瓣膜
        • 动脉血栓\心瓣膜赘生物
          • 脑、肠、肝、脾、下肢
          • 肝脏不常见梗死：∵入肝血除了肝A，还有门V
    • 脂肪栓塞
      • 长骨骨髓\脂肪组织\血脂
        • 脂肪
          • 肺（＞20μm）和脑（＜20μm）
    • PS
      • 长骨骨折病人肺动脉栓塞鉴别
        • 几十分钟、几小时，快速发生
          • 可能是脂肪栓塞
        • 制动一两天才发生，突然活动，呼困
          • 血栓脱落可能性大
    • 空气栓塞
      • 损伤静脉（颈胸V，负压）\子宫静脉窦
        • 空气
          • 心腔（＞100ml）
            • 输液一般不会，外周V，没有负压
            • 正压输液（＞100ml）可能出现
    • 减压病
      • 组织中溶解的气体
        • 氮气
          • 皮下、肌肉、股骨头、冠脉
      • 潜水员
        • 下潜，大量气体吸收；上浮时，气体释放
          • （二氧化碳易吸收，氮气不易）
    • 羊水栓塞
      • 妊娠子宫内羊水
        • 上皮、胎毛、胎质、胎粪、粘液
          • 肺小动脉和毛细血管
    • 注意
      • 心梗、脑梗多见于原位血栓
        • 而栓塞更多是远处而来
      • 脑梗形成
        • 原位血栓：动脉粥样硬化
        • 栓塞：左房房颤栓子脱落；颈动脉栓子脱落
• 五、梗死
  • 不可逆改变
  • 1.梗死形成的原因和条件
    • 血栓形成
      • 最常见；冠脉和脑动脉易并发血栓。
        • 注意也可以动脉栓塞（远处来的）
    • 动脉栓塞
    • 动脉痉挛
      • 冠状动脉
      • 变异性心绞痛（痉挛）
      • 不稳定性心绞痛（怀疑血栓形成）
    • 血管受压闭塞
      • 卵巢、睾丸、肠扭转；肠套叠；嵌顿疝
  • 2.影响梗死形成的因素
    • 器官血供特性
      • 肺和肝双重血供
      • 肺
        • 主动脉发出的支气管动脉
          • 紧贴支气管壁
        • 右心室来的肺动脉
          • 静脉血
        • 同时供应肺泡
        • 注意：肺梗死形成的条件
          • 肺淤血
        • ∵单纯肺动脉梗死，会有侧支循环，一般不发生
        • 如果肺淤血，破坏侧支循环，才会发生梗死
      • 肝
        • 门静脉
          • 肝动脉
            • 梗死少见
    • 局部组织对缺血的敏感程度
      • 脑（3-4 分钟）
      • 心肌细胞（20-30 分钟）易坏死
  • 分类
    • 贫血性梗死（白色梗死）
      • 病灶红细胞少
      • vs出血性梗死（红色梗死）
        • 病灶红细胞多
        • vs败血性梗死
    • 注意鉴别
      • 坏死（细胞）
        • 梗死（组织）
          • 有一定关系，但不是绝对匹配
      • eg脑组织的贫血性梗死
        • 镜下看细胞可以是液化性坏死，也可以是凝固性坏死
      • 肺组织出血性梗死
        • 镜下细胞凝固性坏死
    • 贫血性梗死
      • 定
        • 梗死病灶含血量少、颜色灰白
      • 器官
        • 心、肾、脾、脑
          • 实质脏器
            • 肝少见
      • 肉眼
        • 早期：梗死灶白色+充血带
          • 晚期：瘢痕
      • 镜下
        • 早期
          • 多数为凝固性坏死，除脑组织：液化性
        • 晚期：肉芽组织或瘢痕
      • 疾病
        • 心肌梗死（不规则地图状）
        • 脾、肾梗死（锥形）
        • 脑梗死（特殊类型：液化坏死、胶质瘢痕）
    • 出血性梗死
      • 定
        • 梗死病灶含血多、颜色暗红（严重淤血、组织疏松）
          • 淤血：静脉压高，RBC更容易溢出
          • 疏松：最基本
        • 组织疏松（红细胞更容易掉到组织间隙中
      • 器官
        • 肺、肠、卵巢
          • 扭转（淤血+疏松都有）
      • 肉眼
        • 梗死灶呈暗红色
      • 镜下
        • 早期：凝固性坏死+红细胞
        • 注意凝固性坏死不一定是出血性梗死
      • 疾病
        • 肺淤血基础上肺动脉栓塞
        • 肠系膜动脉栓塞或静脉血栓形成
        • 卵巢扭转
        • 概要
    • 败血性梗死
      • 定
        • 含有细菌的栓子阻塞血管
      • 器官
        • 皮肤黏膜、视网膜
      • 肉眼
        • 皮肤黏膜瘀斑或器官脓肿
      • 镜下
        • 梗死灶内细菌团+大量炎症细胞
      • 疾病
        • 急性心感染性内膜炎
          • 注意亚急性一般不会，∵属于无菌性栓子
        • 化脓性脑膜炎
• 六、水肿
  • 定义
    • 组织间隙内液体增多
      • 如果聚集在体腔内称之为胸腔积水、腹腔积水等。
    • 主要指皮下疏松组织or器官组织间隙
  • 病因
    • 1.静脉流体静压增高
      • （心衰）；
    • 2.血浆胶体渗透压降低，低蛋白
      • （肝硬化、肾病综合征、恶性肿瘤等）；
    • 3.淋巴回流障碍
      • （丝虫病、乳腺癌）。
  • 常见器官
    • 皮下、肺、脑
  • 肉眼观
    • 组织肿胀，颜色苍白而质软，切面有时呈胶冻状。
  • 镜下特点
    • 水肿液聚集于
      • 细胞和纤维结缔组织
        • 之间或腔隙内
    • HE 染色为透亮空白区
      • 炎性水肿同质性颗粒状深红染（蛋白多）
    • 心源性或肾源性水肿呈淡红染（蛋白少）。
  • 类型
    • 皮下水肿
      • 常为可凹性水肿。
      • 右心衰竭
        • 体位性水肿，站立时下肢明显，卧床时骶部明显
      • 肾病综合征
        • 首先影响疏松结缔组织，如眼睑水肿。
    • 肺水肿
      • 常见于左心衰、肾衰竭、ARDS、肺部感染；
      • 水肿液聚集在肺泡腔内
        • 肺切面有红色泡沫状液体渗出。
    • 脑水肿
      • 肉眼观脑组织肿胀，脑回变平消失、脑沟变浅；
      • 镜下见脑组织疏松，血管周围空隙加宽。
• 在Ca+和血栓素A2（TXA2）的作用下