临床执医-药理学-014甲状腺激素及抗甲状腺药

药理学：甲状腺功能亢进症(简称甲亢)可用手术疗法，也可用抗甲状腺药暂时或长期消除甲亢症状。抗甲状腺药是治疗各种原因引起的甲亢及其症状的有效手段，目前常用的有硫脲类、碘及碘化物等。

014甲状腺激素及抗甲状腺药

• 【抗甲状腺药】
  • 临床常用药物：硫脲类（硫氧嘧啶类和咪唑类）、碘及碘化物
  • 甲状腺功能亢进症(简称甲亢)可用手术疗法，也可用抗甲状腺药暂时或长期消除甲亢症状。抗甲状腺药是治疗各种原因引起的甲亢及其症状的有效手段，目前常用的有硫脲类、碘及碘化物等。
• 一、硫脲类
  • 硫脲类药物可分为两类：硫氧嘧啶类和咪唑类。
  • (一)药理作用
    • 1.抑制甲状腺激素的合成
      • 通过抑制甲状腺过氧化物酶，进而抑制酪氨酸的碘化及偶联，减少甲状腺激素的生物合成。硫脲类对甲状腺摄碘没有影响，对已合成的甲状腺激素无效，须用药3~4周后才有储存的T4水平下降，一般症状改善常需2~3周，基础代谢率恢复正常需1~2个月。
    • 2.抑制外周组织的T4转化为T3
      • 丙硫氧嘧啶能迅速控制血清中生物活性较强的T3水平，故在重症甲亢、甲状腺危象时，该药可列为首选。
    • 3.减弱β受体介导的糖代谢
      • 硫氧嘧啶减少心肌、骨骼肌的β受体数目，降低腺苷酸环化酶活性而减弱β受体介导的糖代谢。
    • 4.免疫抑制作用
      • 甲亢的发病与自身免疫机制异常有关，硫脲类药物轻度抑制免疫球蛋白的生成，减少甲状腺刺激性免疫球蛋白水平。因此，该类药物除了能控制高代谢症状外，对甲亢病因也有一定的治疗作用。
  • (二)临床应用
    • 1.甲亢的内科治疗
      • 适用于轻症和不宜手术或放射性碘治疗者。若剂量适当，症状可在1~2个月内得到控制。当基础代谢率接近正常时，药量即可递减至维持量，疗程1~2年。遇有感染或其他应激时酌加剂量。内科治疗可使40%~70%患者不再复发。
    • 2.甲状腺手术前准备
      • 为减少甲状腺次全切除手术患者在麻醉和手术后的并发症及甲状腺危象，在术前应先服用硫脲类药物，使甲状腺功能恢复或接近正常。由于用硫脲类后TSH分泌增多，使腺体增生，组织脆而充血，不利于手术进行，须在手术前两周左右加服大量碘剂。
    • 3.甲状腺危象的治疗
      • 感染、外伤、手术、情绪激动等诱因，可致大量甲状腺激素突然释放入血，使患者发生高热、虚脱、心力衰竭、肺水肿、水和电解质紊乱等，严重时可致死亡，称为甲状腺危象。对此，除消除诱因、对症治疗外，主要给大剂量碘剂以抑制甲状腺激素释放，并立即应用硫脲类(常选用丙硫氧嘧啶)阻止甲状腺素合成，剂量约为治疗量的2倍，疗程一般不超过1 周。
  • (三)不良反应
    • 硫脲类有3%~12%用药者发生不良反应。
    • 1.胃肠道反应
      • 恶心、呕吐、胃肠道不适，甲硫氧嘧啶偶有味觉、嗅觉改变。
    • 2.过敏反应
      • 最常见，斑丘疹(发生率4%~6%)、皮肤瘙痒、药疹，少数伴有发热，应密切观察，一般不需停药也可消失。
    • 3.粒细胞缺乏症
      • 为最严重不良反应，发生率为0.1%~0.5%。一般发生在治疗后的2~3个月内，老年人较易发生。
    • 4.甲状腺肿及甲状腺功能减退
      • 长期用药后，可使血清甲状腺激素水平呈显著下降，反馈性增加TSH分泌而引起腺体肿大，还可诱导甲状腺功能减退，及时发现并停药常可恢复。
      • 硫脲类药物能通过胎盘浓集于胎儿甲状腺，妊娠妇女慎用或不用；乳汁浓度也高，服用本类药物的妇女应避免哺乳。
• 二、碘及碘化物
  • 在硫脲类药物产生前，碘及碘化物是用于抗甲状腺治疗的主要药物。目前，碘及碘化物不作为单独用药用于抗甲状腺治疗。
  • (一)药理作用
    • 不同剂量的碘化物对甲状腺功能可产生不同的作用。
    • 小剂量的碘是合成甲状腺激素的原料，可预防单纯性甲状腺肿。缺碘地区在食盐中加入小剂量碘化钾或碘化钠，对早期患者疗效显著；如腺体太大已有压迫症状者，应考虑手术治疗。
    • 大剂量碘有抗甲状腺作用。大剂量碘还能拮抗TSH促进激素释放作用；此外，大剂量碘还能抑制甲状腺过氧化物酶活性，减少甲状腺激素的合成。
    • 大剂量碘的抗甲状腺作用快而强，用药2~7天起效，10~15天达最大效应。但是，腺泡细胞内碘离子浓度增高到一定程度，细胞摄碘即自动降低，使胞内碘离子浓度下降，从而失去抑制激素合成的效应，这就是碘化物不能单独用于甲亢内科治疗的原因。
  • (二)临床应用
    • 1.甲亢的术前准备
      • 一般在术前2周给予复方碘溶液，因为大剂量碘能抑制TSH促进腺体增生的作用，使腺体缩小、变韧、血管减少、利于手术进行及减少出血。
    • 2.甲状腺危象的治疗
      • 可将碘化物加到10%葡萄糖溶液中静脉滴注，也可服用复方碘溶液。其抗甲状腺作用发生迅速，并在2周内逐渐停服，需同时配合服用硫脲类药物。
  • (三)不良反应
    • 碘的不良反应相对较少，大多数在停药后均可恢复。
    • 1.一般反应
      • 咽喉不适、口内金属味、呼吸道刺激、鼻窦炎和眼结膜炎症状及唾液分泌增多、唾液腺肿大等，停药后可消退。
    • 2.过敏反应
      • 于用药后立即或几小时内发生，表现为发热、皮疹、皮炎，也可有血管神经性水肿，严重者有喉头水肿、可致窒息。一般停药可消退、加服食盐和增加饮水量可促进碘排泄。必要时采取抗过敏措施。
    • 3.诱发甲状腺功能紊乱
      • 长期或过量服用碘剂可能诱发甲亢；已用硫脲类控制症状的甲亢患者，也可因服用少量碘而复发。
      • 碘剂也可诱发甲状腺功能减退和甲状腺肿，原有甲状腺炎者不易发生。碘能进入乳汁和通过胎盘，可能引起新生儿和婴儿甲状腺功能异常或甲状腺肿，严重者可压迫气管而致命，孕妇和哺乳期妇女应慎用。
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