第八章血浆脂蛋白代谢紊乱的生物化学检验

这是一篇关于第八章 血浆脂蛋白代谢紊乱的生物化学检验的思维导图，卵磷脂胆固醇脂酰转移酶（LCAT）：作用是化 HDL 中的游离胆固醇转变成胆固醇酯，磷脂转变成溶血卵磷脂；参与 CH 的逆向转运和组织中过量 Ch的清除。

血浆脂蛋白代谢紊乱的生物化学检验

• 概述
  • 脂及脂蛋白的概念
    • 血浆脂质/血脂
      • 血浆中
        • 总胆固醇（TC）
        • 甘油三酯（TG）
        • 磷脂（PL）
        • 游离脂肪酸（FFA）
        • ...
        • 的总称
    • 脂蛋白（LP）
      • 是一类由富含胆固醇酯、甘油三酯的疏水性内核和由蛋白质、磷脂、胆固醇等组成的外壳构成的球状微粒。
    • 分类
      • 电泳法
        • 依据血浆脂蛋白分子中蛋白质表面电荷多少的不同而分离。
      • 超速离心法/密度梯度法
        • 根据各种脂蛋白在一定密度的介质中进行离心时，因漂浮速率不同而进行分离的方法
          • 乳糜微粒（CM）
            • 物理性质
              • 电泳时处于点样点/原点
            • 化学组成
              • 载脂蛋白1%
                • ApoB48、AⅠ、CⅠ、CⅡ、CⅡ
              • 脂类99%
                • TG
            • 合成部位
              • 小肠粘膜细胞（十二指肠、空肠）
            • 功能
              • 运输外源性 TG 到全身各组织
            • 应用
              • CM 颗粒大，一般不致动脉粥样硬化，但易诱发胰腺炎。近年研究表明， CM 残粒（代谢残骸）可被巨噬细胞表面受体所识别而摄取，因而可能与 AS 有关。
          • 极低密度脂蛋白（VLDL）
            • 物理性质
              • 电泳时 preß - LP 位
            • 化学组成
              • 载脂蛋白5-10%
                • ApoB100、C、E
              • 脂类90-95%
                • TG、TCH、PL
            • 合成部位
              • 肝细胞
            • 功能
              • 运输内源性 TG 的主要形式
            • 应用
              • 血浆 VLDL 水平升高已被确认为冠心病的危险因子。
          • 中间密度脂蛋白（IDL）
          • 低密度脂蛋白（LDL）
            • 物理性质
              • 电泳时处于ß-LP
            • 化学组成
              • 载脂蛋白20-25%
                • ApoB100
              • 脂类
                • TCH
            • 合成部位
              • 在血浆中由 VLDL 经过 IDL 转化而来
              • 一部分肝细胞合成（次要）
            • 功能
              • 携带胆固醇由肝脏转运到全身血浆中
            • 应用
              • LDL 相对较小，易于穿过动脉内膜，是首要的致 AS 性脂蛋白。已证明 AS 斑块中的胆固醇主要来自循环中的 LDL
          • 脂蛋白（Lp(a)）
            • 物理性质
              • 类似LDL，电泳时 preß - LP 位
            • 化学组成
              • 蛋白质
                • ApoB100、 Apo ( a )
            • 合成部位
              • 肝细胞
            • 临床意义
              • 血浆 LP (a）是导致 As 的独立危险因子。因 Apo (a）与纤溶酶具有高度同源性，在纤溶系统多个环节发挥作用，从而影响 As 的发生和发展。
          • 高密度脂蛋白（HDL）
            • 物理性质
              • 电泳时处位于 a - LP
            • 化学组成
              • 载脂蛋白45~55%
                • ApoAⅠ 、 AⅡ、 D
              • 脂类
                • PL、HDL1/HDLc
            • 合成部位
              • 一部分肝细胞合成（主要），小肠也可合成
              • VLDL→ HDL
            • 功能
              • 将肝外组织细胞表面的胆固醇摄入并酯化再转动到肝内的载体进行代谢（逆转运）
            • 应用
              • HDL 有防止动脉粥样硬化的作用。 HDL 被认为是一种抗 AS 的血浆脂蛋白，是冠心病的保护因子
    • 载脂蛋白（Apo）
      • 脂蛋白中的蛋白质成分，具有结合与转运脂质及稳定脂蛋白结构等功能
      • 分类
        • ApoA
          • ApoAⅠ
            • A族中含量最多
            • 主要存在于HDL
            • 来源于肝和小肠
            • 主要功能是作为HDL受体的配体
          • ApoAⅡ
          • ApoAⅣ
        • ApoB
          • 主要来源于肝，分子量最大
          • 是LDL的结构蛋白
          • 作为LDL受体的配体
        • ApoC
        • ApoD及ApoE
  • 脂及脂蛋白的代谢
    • 以肝脏为中心，脂蛋白与细胞膜受体结合后，被摄入细胞内进行代谢。
    • 分类
      • 外源性脂质代谢（膳食来源）（CM代谢）
      • 内源性代谢（VLDL-IDL-LDL代谢）
        • VLDL
          • 富含ApoB100
          • 将内源性TG由肝脏运往全身
        • LDL
          • 血液中 VLDL 转变而来，也可由肝脏合成
          • APO几乎全为ApoB100
          • 转运内源性胆固醇（肝脏一肝外组织）的主要形式
      • HDL逆向转运代谢（胆固醇逆转运RCT）
  • 脂蛋白代谢紊乱
    • 脂蛋白代谢
      • 是血中脂质、脂蛋白、载脂蛋白及其受体和酶相互作用的代谢过程
    • 高脂蛋白血症
      • 是指血浆中CM、VLDL、LDL、HDL等脂蛋白有一种或几种浓度过高的现象
        • 原发性
          • 分型依据：血浆静置实验；血脂浓度：TG、TCH
        • 继发性
    • 低脂蛋白血症
• 脂代谢紊乱的生化检验项目与检测方法
  • 血脂
    • 总胆固醇（TC）
      • 依据
        • 指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和
          • 酯化型胆固醇（CE)
          • 游离型胆固醇（FC）
        • 血清中胆固醇在 LDL 中最多，其次是 HDL 和 VLDL , CM 最少
      • 检测方法
        • 临床常规方法推荐为酶法，常用 COD - PAP 法。卫生部推荐的总胆固醇检测参考方法是高效液相色谱法。
      • 应用评价
        • TCH 浓度增高，冠心病等心血管疾病发生的危险性增高
      • 临床意义
        • 新生儿 TCH 很低，70岁后不再上升或略有下降，女性中青年期前略低于男性，绝经后TCH水平较同年龄男性高
        • 长期高胆固醇、高饱和脂肪酸摄入可造成 TCH 升高
        • 脂蛋白代谢相关醇或受体基因发生突变，会引起 TCH 的显著升高
      • 参考区间
        • 人群血脂水平主要取决于生活因素，各地区参考值高低不一，目前以增加冠心病风险的 TCH 水平（医学决定水平）作为划分界限
        • 合适水平：<5.18mmol/L;边缘性升高：5.18~6.19mmol/L;升高：>6.22mmol/L
    • 甘油三酯（TG）
      • 依据
        • 是血浆中各脂蛋白所含甘油三的总和
        • 受饮食和时相的影响较大，同一个体多次测定时， TG 也可能有较大变异
        • 血清中约90%~95％是 TG
        • 受环境与遗传等多种因素影响，个体内生物学变异在30％左右，个体间生物学变异达到50％左右
      • 检测方法
        • 参考方法
          • 三氧甲烷﹣硅酸﹣变色酸法是 CDC 测定 TG
        • 1995年中华医学会检验分会曾推荐
          • GPO - PAP 两步酶法作为血清 TG 测定的常规方法
            • 一般临床实验室
              • 一步 GPO - PAP 法
            • 有条件的实验室
              • 游离甘油的测定或采用两步酶法
      • 临床意义
        • 生理性改变
          • TG 受生活条件和饮食方式、年龄、性别等影响
        • 病理性改变
          • 高TG血症
            • 轻至中度升高者，即2.26~5.63mmol/L，患冠心病的危险性增加；重度升高者，即≥5.63mmol/L时，常可伴发急性肤腺炎
          • 低TG血症
            • TG <0.56mmol/ L 。原发性见于遗传性无脂蛋白血症和低脂蛋白血症；继发性见于继发性脂质代谢异常、内分泌疾患、癌症晚期、恶病质及肝素等药物的应用
        • 低甘油三酯血症
      • 参考区间
        • TG 水平划分应根据流行病学资料及临床经验制定；多项研究显示：TG 水平与胰岛素抵抗有关，是糖尿病的独立危险因子
        • 合适水平：<1.7mmol/L;边缘性升高：1.7~2.25mmol/L;升高：≥22.26mmol/L
    • 游离脂肪酸（FFA）/非酯化脂肪酸(NEF)
      • 指血清中未与甘油、胆固醇等酯化的脂肪酸，主要是长链脂肪酸
  • 血浆脂蛋白
    • 高密度脂蛋白胆固醇及亚类
      • 高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）
        • 依据
          • 指经超速离心法后密度在1.063~1.21g/ mL 间的一类高密度脂蛋白；与Lp(a）密度存在重叠，在高 Lp(a）浓度的患者、超速离心法测得值略高于真正的HDL浓度；HDL在胆固醇逆向转运中将外周组织多余沉积的胆固醇带回肝脏，调节再分布
        • 检测方法
          • 常规方法：匀相测定法
        • 应用评价
          • HDL 的两个重要功能抗炎抗氧化和抗动脉粥样硬化，都可能主要通过某些亚类发挥作用，特别是通过HDL2和HDL3发挥作用
        • 临床意义
          • 年龄和性别：儿童时期男女HDL-C水平相同；青春期男性开始下降，至18~19岁达最低点，以后男性低于女性
          • 饮食：高糖及素食时HDL-C常降低
          • 肥胖：肥胖者常有TG升高，同时伴有HDL-C降低
          • 饮酒与吸烟：饮酒可使HDL-C升高，而吸烟可使HDL-C减低
          • 运动：长期足量的运动可使HDL - C 升高
          • 药物：雄性激素、降脂药中的丙丁酚、受体阻断剂，使 HDL - C 降低；雄激素类药物、苯妥英钠等，可使 HDL - C 升高
        • 参考区间
          • 减低：HDL-C<1.04mmol/L; 合适水：1.04mmol/L; 理想水平：1.15mmol/ L
      • HDL亚类
        • HDL 亚类检测在临床上存在分歧
    • 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）
      • 依据
        • LDL - C 指经超速离心法后密度在1.019~1.063g/mL间的一类脂蛋白
        • 常用的测定方法中，将 IDL - C 与部分 Lp ( a )也包括在 LDL - C 内
        • LDL - C 在体内主要将内源性脂质转运到外周组织利用
        • LDL - C 水平反应个体的血脂水平
      • 检测方法
        • 匀相测定法
      • 临床意义
        • LDL - C 为富含胆固醇的脂蛋白，是导致 AS 的主要脂类危险因素
        • 血清 LDL - C 水平随年龄增加而升高
        • 高脂、高热量饮食、运动少和精神紧张等也可使 LDL - C 水平升高
        • LDL - C 水平增高还见于：家族性高胆固醇血症、 a 型高脂蛋白血症
      • 参考区间
        • <3.37mmol/ L 为合适范围； 3.37~4.12 mmol / L 为边缘升高； ＞4.14 mmol / L 为升高
    • 脂蛋白（a）
      • 依据
        • Lp ( a ）和 LDL - C 结构相似，除含有载脂蛋白 B ( apoB ）外，还含有一个特异的与纤溶酶原结构相似的 apo ( a )
        • 血清 Lp ( a ）浓度与 apo ( a ）多态性大小成反比，密度介于 HDL 和 LDL 之间
      • 检测方法
        • 免疫浊度法（免疫透射浊度法）
      • 临床意义
        • Lp ( a ）已公认为动脉粥样硬化性心、脑血管性疾病的独立危险因素
        • 生理性改变
        • 病理性增高
        • 病理性降低
      • 参考区间
        • ＜300mg/L
  • 血浆载脂蛋白（了解）
    • 载脂蛋白AⅠ
      • 依据
        • 要存在于高密度脂蛋白（ HDL ）中，在 CM 、 VLDL 和 LDL 中也有少量存在
        • 主要生理功能：组成脂蛋白并维持其结构的稳定与完整性
        • 可通过激活 LCAT ，再催化胆固醇化，将多余的 CE 转运至肝脏处理，具有清除脂质和抗动脉粥样硬化的作用
        • 有 AⅠ、AⅡ、AIV，但 ApoAⅠ的意义最明确，且含量最高。因此，ApoAI为临床常用检测指标
      • 检测方法
        • 免疫透射比浊检测
      • 应用评价
      • 临床意义
        • 血清 ApoAⅠ水平反映血液中 HDL 的数量，与冠心病发生危险性呈负相关。家族性高 TG 血症患者 HDL - C 往往偏低，但 ApoAⅠ不一定低，不增加冠心病危险性；但家族性混合型高脂蛋白血症患者 ApoAⅠ与 HDL - C 却会轻度下降，冠心病危险性高
        • ApoAⅠ与 HDL - C 不能互相取代
          • 一股情况下，血清 ApoAⅠ可以代表 HDL 水平，与 HDL-C 呈明显正相关
          • 病理状态下 HDL 亚类与组成往往发生改变，如高 TG 血症可使 HDL - C 减少而 HDL -TG 增多
          • HDL - C 代表 HDL 携带胆固醇的代谢状态，而ApoAⅠ反映 HDL 的颗粒数，ApoAⅠ 的升降不一定与HDL-C成正比
          • 同时定 ApoAI 与 HDL - C 对病理生理状态的分析更有帮助，不能认为定 ApoAI 就可以代表 HDL ,不必再测 HDL - C ，或认为只需测定 HDL - C 而不必再测 ApoAI
      • 参考区间
        • 1.20-1.60g/L
    • 载脂蛋白B
      • 依据
        • 分类
          • Apo B48
            • 主要存在于乳微粒（ CM ）中，参与外源性脂质的消化、吸收和运输
          • Apo B100
            • 存在于低密度脂蛋白（ LDL )中，参与极低密度脂蛋白（ VLDL ）的装配和分泌，血液中， VLDL 可代谢转化为富含胆固醇的 LDL
      • 检测方法
        • 免疫透射比浊检测
          • 测的是总载脂蛋白B
      • 临床意义
        • 是 LDL 的主要结构蛋白，与冠心病发生危险性呈明显正相关
        • • 冠心病、高脂血症、糖尿病、肾病综合征等
        • • 肝硬化、药物疗法及感染
        • LDL - C 与 ApoB 不能互相取代
      • 参考区间
        • 随年龄上升
    • 载脂蛋白E
      • 依据
        • 存在于多种脂蛋白颗粒中，主要功能为运输并介导某些脂蛋白与相应的受体
        • apo E 主要由肝脏产生，其他组织如脑、脾、肾上腺等组织和单核巨噬细胞也可合成
        • 中枢神经系统中， apo E 主要由星型胶质细胞及小胶质细胞合成和分泌
        • apoE 的基因位点具有遗传多态性，其多态性与个体血脂水平及动脉粥样硬化的发生发展密切相关
        • apoE 是 LDL 受体的配体，也是肝细胞 CM 残粒受体的配体，与脂蛋白代谢密切相关
      • 检测方法
        • 表型测定
          • 等电聚焦电泳（IEF）
        • 常规方法
          • 免疫透射比浊法
      • 临床意义
        • 携带ApoE?2等位基因者，其血液中 apoE 浓度高， apoB 浓度低，固醇含量也低，对动脉粥样硬化有防护作用
        • 携带apoE?4等位基因者，则血液中 apoE 浓度低， apoB 浓度高，胆固醇及三酰甘油含量也高，是动脉粥样硬化的潜在危险因素
      • 参考区间
  • 血浆脂代谢相关酶
    • 卵磷脂胆固醇脂酰转移酶（LCAT）
      • 由肝合成释放入血液，以游离或与 HDL 脂蛋白结合的形式存在
      • 作用是化 HDL 中的游离胆固醇转变成胆固醇酯，磷脂转变成溶血卵磷脂；参与 CH 的逆向转运和组织中过量 Ch的清除
    • 脂蛋白脂肪酶（LPL）
      • 由脂肪细胞、心肌细胞、骨格肌细胞、乳腺细胞以及巨噬细胞等实质细胞合成和分泌
      • 是催化血浆中 TG 分解的关键醇
      • apoCⅡ是 LPL 的激活剂，而 apoCⅢ则是 LPL 的抑制剂
• 在脂代谢紊乱诊治中的应用
  • 高脂血症诊治中的应用
  • 低脂血症诊治中的应用
  • 代谢综合征诊治中的应用
  • 高脂血症疗效评估和AS疾病风险评估
  • 脂质检测在健康体检中的应用原则与作用