【执医技能】04基本操作-无菌术

【执医技能】04基本操作-无菌术的知识点总结，包括手术刷手法，穿脱手术衣，穿脱隔离衣，手术区消毒铺巾，手术基本操作。

无菌术

• 手术刷手法
  • 普通洗手法
    • "内外夹弓大立丸(腕)" 第1步：掌心相对，手指并拢，相互揉搓。 第2步：掌心对手背，沿指缝交叉，相互揉搓，交换进行 第3步：掌心相对，双手指交叉，指缝相互揉搓。 第4步：弯曲手指，使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。 第5步：右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。 第6步：将5个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。 最后在流水下彻底冲洗双手，擦干。
    • 内外夹弓大立丸(腕)
  • 肥皂水刷手法
    • (一)刷手前的准备 1.换鞋、换刷手衣，戴帽子、口罩(头发、鼻孔不外露)。 2.将刷手衣衣袖挽至肘上10cm处。 (二)刷手及擦干操作过程 1.刷手：考生用消毒毛刷蘸消毒肥皂水刷手，按指尖、手、腕、前臂至肘上10cm处顺序进行(2分)。两上肢各部位按顺序交替进行刷洗(1分)。 2.刷完一次后用清水将肥皂水冲去(1分)。冲洗时保持拱手姿势(1分)。共刷洗3遍，每遍3分钟(可口述)(1分)。 3.擦手：折叠无菌小毛巾成三角形，尖端朝下，由手部向上臂(肘上6cm处)顺序擦干(2分)。 4.先擦干一只手臂，翻转毛巾或更换毛巾再擦另一只手臂(1分)。擦过肘部的毛巾不能再接触手和前臂(1分)。 (三)浸泡及晾干过程 1.将手、前臂到肘上6cm处浸泡在70%酒精内。 2.浸泡时间5分钟(可口述)。 3.手臂浸泡后保持拱手姿势，待其自然晾干。 (四)提问 1.肥皂水刷手时，特别要注意哪些部位的刷洗? (1分)答：特别要注意甲缘、甲沟、指缝及肘部的刷洗。 2.手术刷手时，是否需要应用无菌生理盐水冲洗?为什么? (1分)答：不需要。刷手过程主要是为了清洁手臂，而不是消毒。
    • 物品
      • (肥皂水、毛刷、毛巾、酒精桶)
    • 顺序
      • 指尖→手→腕→前臂至肘上10cm 指端及两侧甲沟→拇指、桡侧起渐次到背侧、尺侧 →依次刷完五指缝→刷手掌、手背→再刷双前臂； →最后刷双上臂至肘上6cm
    • 注意
      • 先刷(3遍)→再擦→最后泡；10、6、6 刷3遍，3分钟/遍，3遍至少是10分钟， 刷到肘上10cm，擦到肘上6cm，泡到肘上6cm
    • 错误
      • 错误一：刷手的具体的部位不正确 错误二：刷手时间不够 错误三：对于具体刷的位置不明确 错误四：冲水的时候，手朝下 错误五：擦手巾的放置的位置错误
  • 简易刷手法
    • 物品
      • (毛刷、毛巾、酒精桶、洁芙柔凝胶)
    • 注意
      • 先洗→再刷(1遍)→再擦→最后涂；10、10、6 洗手时间至少要3分钟 刷到肘上10cm，擦到肘上10cm，抹到肘上6cm
  • 碘伏刷手法
    • (1)清洗 先用肥皂和水把手和前臂清洗一遍，用干净一次性纸巾或干毛巾擦干。 (2)碘伏刷手 ①用消毒的软毛刷蘸取0.5%碘伏刷手 ②刷手顺序采用三段法：先刷双手，顺序为指端、甲缘及两侧甲沟，由拇指桡侧起渐次到背侧、尺侧，依次刷完五指缝，然后刷手掌、手背：再刷双前臂： 最后刷双上臂至肘上6cm。刷手时间5分钟，要求用力适当，均匀一致，从手到臂，交替逐渐上行，顺序不可逆转，不可留有空白区 ③时间的安排并不是均匀分配的，双手的用时要多一些。 (3)擦手 ①用无菌小方巾擦干手部后，对角折叠成三角形，放于前臂并使三角形的底边朝上，另一手抓住下垂的两角，拉紧和旋，逐渐向上移动至肘上6cm。再用另一块无菌小方巾以同样的方法擦干对侧手和臂 ②注意毛巾移动方向只能从手到上臂，切忌相反→ ③擦手的目的是为了方便戴无菌手套，因此，擦手不一定要把碘伏擦得十分干净，适当留下一些碘伏会形成一层保护膜，更加有利于无菌操作。 (4)刷手完成后体位 ①双手保持在胸前，双肘成半屈位。消毒后的双手应该保持下不可低过腰际、上不可高过肩部的位置。 ②刷手后，不可再触及非无菌的任何物品，如误触及非无菌物品，必须重新刷手。
    • 物品
      • (碘伏、毛刷、毛巾、酒精桶)
    • 注意
      • 先洗→再刷→再擦→最后涂；6、6. 刷到肘上6cm，擦到肘上6cm(不要擦的太干净)
• 穿脱手术衣
  • (一)穿无菌手术衣、戴无菌手套过程(交叉式) 1.拿起叠放着的手术衣，双手不能触及下面的手术衣。 2.双手分别提起手术衣的衣领两端，抖开手术衣，有腰带的一面向外。 3.将手术衣略向上抛起，顺势双手向前上方同时插入袖筒，助手在身后协助穿。 4.身体略向前倾，使腰带悬垂离开手术衣(1分)；双手交叉提起左右腰带向后递，由助手在身后接住并打结(2分)。 5.穿手术衣过程中，手及前臂不能高过双肩，不能低于腰部。 6.戴无菌手套： (1)左手自手套袋内捏住手套翻折部，取出手套，右手插入右手手套内(1分)。 (2)已戴手套的右手(除拇指外)四指插入左手手套翻折部，左手插入手套内，将左手手套翻折部翻至手术衣袖口上(1分)。 (3)用戴好手套的左手四指插入右手手套的翻折部，将翻折部翻至右手手术衣袖口上(1分)。 (二)脱手术衣、手套的过程(交叉式) 1.嘱助手在背后解开腰带及领结等。 2.嘱助手面对考生，拉住考生手术衣衣领，向前翻转拉下手术衣，使手套套口翻转于手腕部。 3.考生一手插入另一手手套的翻折部，脱下手套(1分)：已脱掉手套的手捏住另一手手套的内面，脱下第二只手套(1分)。 4.双手不能接触手套的外侧面。 (三)提问穿包背式手术衣时，应该先系腰带还是先戴无菌手套?为什么? 答：应先戴无菌手套，因为腰带系于腰前，是绝对无菌区域。
  • 交叉式
    • ①身体略向前倾，使腰带悬垂离开手术衣 ②双手交叉提起左右腰带向后通， 由助手在身后接住并打结 ③最后戴手套。
      • 交叉式：提抖抛插 →先递带子，再戴手套 先脱手术衣，再脱手套 抓肩部衣服抖。
  • 包被式
    • ①先带好手套 ②解开打结的腰带 ③将一侧腰带递给助手，请助手用无菌钳夹住， 考生转一周，接住助手夹持的腰带，自行在腰间打结
      • 包被式：提抖抛插 →先戴手套，再系带子。
  • 错误
    • 错误一：在穿交叉式手术衣时，先戴了手套，再递带子 错误二：包被式手术衣递给老师的带子，没有用无菌的卵圆钳去接 错误三：穿完手术衣之后，不注意手的活动范围，导致污染
    • 错误一：在带、戴第二只手套时拇指不要接触反折外的部分 错误二：脱手套时戴手套的手只能触碰手套的外面
• 穿脱隔离衣
  • (一)穿隔离衣过程 1.准备工作：戴帽子、口罩(头发、鼻孔不外露)，洗手(口述)。手持衣领从衣钩上取下隔离衣，清洁面朝向自己将衣服展开，露出肩袖内口。 2.一手持衣领，另一手伸入衣袖内并向上抖，拉衣领使手露出。同法穿好另一袖管。 3.两手沿衣领边缘由前向后，在颈后系好领口，然后扣好袖扣或系上袖带。 4.从腰下5cm侧衣缝处将隔离衣后身部分向前拉并触及衣边，捏住。同法将另一侧衣边捏住。 5.两手在背后将两侧衣边对齐，向一侧按压折叠，以一手按住，另一手将腰带拉至背后压住折叠处，在背后交叉，回到前面打一活结，系好腰带。戴手套后，开始工作。 (二)脱隔离衣过程 1.解开腰带，将腰带牵至身前，并打一活结。 2.解开袖口，在肘部将部分袖管塞入袖内，暴露前臂。 3.消毒双手，从前臂至指尖刷洗两分钟，清水冲洗，擦干(口述)。 4.解开衣领。 5.一手伸入另一侧袖口内清洁面，拉下衣袖过手；再用衣袖遮盖着的手在外面拉下另一衣袖；两手在袖内使袖子对齐，双臂逐渐退出。 6.双手持衣领，将隔离衣清洁面向外两边对齐，挂在钩上。 (三)提问 1.脱隔离衣时，如果衣袖触及到面部怎么办? 答：应当立刻用肥皂水清洗面部。 2.脱隔离衣时，能否先解开衣领再洗手?为什么? 答：不能(0.5分)。因为衣领为清洁区，手部未消毒前接触会污染衣领(0.5分)
  • 穿/脱隔离衣
    • ①扣衣领(上肢要外展)→ ②扣袖口→ ③腰下5cm找到后方衣边缘→ ④对齐折叠→ ⑤系腰带
      • ①解腰带，打活结+解袖口 ④脱手套+反向洗手(前臂到手洗手2分钟) ⑤解衣领+拉下袖 ⑥脱衣服：清洁面向外两边对齐 →七步洗手法
  • 错误
    • 错误一：摸衣领部分太多 错误二：手接触到衣服里面 错误三：忘记了刷手顺序 错误四：没有注意是清洁区还是污染区
• 手术区消毒铺巾
  • (一)消毒前准备 1.戴帽子、口罩(头发、鼻孔不外露) 2.手术野皮肤暴露范围正确：上自乳头连线水平以上，下至大腿中段。 3.手术刷手(可口述)。 (二)消毒操作过程 1.考生一手端盛有碘伏棉球的消毒碗，另一手持卵圆钳，站立于患者右侧。 2.首先将碘伏滴入肚脐内，涂擦时绕过肚脐。涂擦完毕，翻过卵圆钳用棉球的另一侧将肚脐内的消毒液沾干(第2遍和第3遍可不再专门沾肚脐，也可以和第1遍相同)。 3.以麦氏切口为中心，自上而下、由内及外消毒皮肤(1分)。每一次涂擦不留空白区(1分)， 4.共消毒3遍，每遍均不超过前一遍范围。 5.消毒过程中，一直保持卵圆钳头端低于握持端。 6.消毒范围上自乳头连线，，下至大腿上、中1/3交界处，两侧至腋中线。 (三)铺巾操作过程 1.用四块无菌巾，内折少许，铺盖在拟定切口四周，反折部靠近切口。铺巾后手术野皮肤暴露不要过于宽大。 2.先铺患者会阴侧无菌巾，最后铺靠近考生侧无菌巾。用四把巾钳固定。 3.铺中单(考官协助)：在拟定切口上下方各铺一块中单。 4.铺大单(考官协助)：铺大单时先将洞口对准拟定切口，然后将大单头盖过麻醉架， 两侧和足端下垂超过手术台边30cm (四)提问 1.碘伏消毒的优点是什么? 答：优点是不需要脱碘，刺激性小，适用于各个部位的消毒。 2.若术者已经穿好手术衣，请问铺治疗巾时应该先铺哪一侧? 答：应铺术者这一侧，可以避免术者的手术衣受到污染。
  • 物品
    • 消毒剂(碘伏)、棉球、托盘1只、4巾钳、卵圆钳2把
  • 错误
    • 错误一：消毒的范围不正确 错误二：在消毒过程中，不允许返回 错误三：手术口过大，不可以使治疗巾往回，让切口变小
  • 上腹部：上至乳头，下至耻骨联合，两侧至腋中线 下腹部：上至剑突，下至大腿上1/3，两侧至腋中线 清洁伤口：先脐滴碘伏，由内(麦氏点)向外→离心形消毒 污染伤口：先脐滴碘伏，由外向内→向心形消毒 ①4块治疗巾(内折少许)→ ②2块中单(垂直放下，不要弯腰)→ ③抹凝胶、穿手术衣、戴手套→ ④1块大单(两侧超过30cm)
• 手术基本操作
  • 2.缝合、剪线 (1)器械准备(以腹部手术缝合为例)1、4、7号丝线若干(供术者作选择用)；常规腹部外科的缝针数套；手术刀1把；无齿镊、有齿镊各1把：持针器1把；小直止血钳2把；线剪1把；三种型号的手套各1盒。
  • 切开、缝合
    • (一)操作前准备 1.戴帽子、口罩(头发、鼻孔不外露)，手术刷手(口述)。 2.以预定切口为中心从内向外行手术区域的常规消毒3遍，范围正确，手术区铺洞巾。 3.戴无菌手套。 4.选择合适的手术刀片、三角针、缝线。 (二)切开、缝合操作过程 1.用2%利多卡因行局部浸润麻醉。 2.安装刀片正确。 3.用拇指和示指在切口两侧固定皮肤(1分)：在模具上作皮肤切开，执刀方法正确(1分)：切开的手法正确(垂直进刀，水平走刀，垂直出刀)(1分)。 4.切口长度适中，切口整齐，深度均匀。 5.缝合前先用70%酒精棉球消毒切口旁皮肤，一手持有齿镊，另一手持持针器，握持方法正确，持针钳夹针位置正确(于缝针的中后1/3~1/4处) 6.缝合伤口：缝合手法正确(垂直进针，沿缝针弧度挽出)，不留死腔(2分)；打结手法正确，松紧适度，剪线手法正确，线头长短适中(1分) 7.针距、边距恰当(1分)；皮肤对合整齐(1分)。 (三)提问 1.皮肤切开时，为什么术者常常绷紧皮肤? 答：为了固定皮肤，这样切口可以更加整齐。 2.腹腔内丝线结扎后，剪线线头应保留多长? 答：丝线线头应保留2mm。
    • 用拇指和示指在切口两侧固定皮肤 垂直进刀→水平走刀→垂直出刀，用力均匀
  • 缝合、打结
    • (一)操作前准备 1.戴帽子、口罩(头发、鼻孔不外露)，完成手术刷手(口述)2.戴无菌手套。 3.选择三角针，选择合适的缝线。 4.用70%酒精棉球消毒切口皮肤。 (二)缝合、打结操作过程 1.持有齿镊方法正确，提起缝合皮缘。 2.持针器握持方法正确，持针器夹针位置正确(于缝针的中后1/3~1/4处)。 3.缝合伤口：缝合手法正确(垂直进针，沿缝针弧度挽出)，不留死腔。 4.打结手法正确：结扎线来回方向交错，第一个结与第二个结方向相反(2分))。 结扎牢固可靠，不滑脱，松紧适度(2分)。 5.剪线手法正确，线头长短适中。 6.针距、边距恰当(1分)：皮肤对合整齐(1分)。 (三)提问 1.常用的内翻缝合法有哪几种? 答：垂直褥式内翻缝合法、水平褥式内翻缝合法以及荷包口内翻缝合法。(答出任意两项得1分) 2.在胸、腹腔内行深部打结，主要应用哪一种打结方法?为什么? 答：主要用双手打结法，因为这种方法结扎更可靠。
    • 垂直进针，沿缝针弧度挽出，不留死腔
  • 结扎、止血
    • 松紧适度，剪线手法正确，线头长短适中
    • 结扎止血：三点一线