【病理】总论-05肿瘤

【病理】总论-05肿瘤的知识点总结，详细的总结了肿瘤的概述，命名，常见肿瘤，癌前病变，病因学与发病学。

肿瘤

• ♦肿瘤：在各种致瘤因素作用下，局部组织细胞在基因水平上，失去对其生长的正常调控，导致细胞异常增生而形成新生物 →肿瘤性增生的腺上皮细胞仍具有分泌功能， →但是腺癌无正常的腺体结构，失去了代偿功能 ♦肿瘤间变：肿瘤异型性明显，即肿瘤分化程度较低，即肿瘤细胞的去分化 ♦交界性肿瘤：肿瘤的组织学形态和生物学行为，介于良、恶性肿瘤之间 ♦畸胎瘤：是性腺或胚胎剩件中的全能细胞发生的肿瘤 ♦动脉瘤：为动脉壁上的脆弱部分向外膨出、扩张而形成的薄壁球状物 ♦结核瘤(结核球)：是有纤维包裹的孤立的境界分明的干酪样坏死灶 ♦迷离瘤：指正常组织易位到其它部位而形成的包块 ♦错构瘤：由与所在器官相同的组织构成，但结构紊乱比例失常而形成的包块
• 概述
  • 特点
    • 肿瘤组织形态
      • 肿瘤组织形态： ♦肿瘤实质(肿瘤细胞)：具有特异性(异型细胞) ♦间质(结缔组织和血管)：相同，无特异性， 支持和营养肿瘤实质、参与肿瘤免疫反应等作用 →绒毛膜细胞癌除外：只有实质，没有间质
      • ♦肿瘤实质(肿瘤细胞)：具有特异性(异型细胞) ♦间质(结缔组织和血管)：相同，无特异性
        • 绒毛膜细胞癌除外： 只有实质，没有间质
    • 肿瘤性增生
      • 肿瘤性增生： ①一般是单克隆性，与机体不协调，对机体有害 ②肿瘤细胞的形态、代谢和功能均有异常，不同程度地失去了分化成熟的能力，肿瘤细胞属于相对幼稚的细胞 ③生长旺盛，失去控制，具有相对自主性、持续性 正常细胞→肿瘤细胞，去除致瘤因子也不可恢复
      • ♦单克隆性，与机体不协调 ♦生长旺盛，失去控制，具有相对自主性、持续性 ♦正常细胞→肿瘤细胞，去除致瘤因子也不可恢复
        • ♦肿瘤细胞属于相对幼稚的细胞： 形态、代谢和功能均有异常， 不同程度地失去了分化成熟的能力
    • 概念
      • ♦分化程度：肿瘤组织在形态、功能上与其起源组织相似程度 →分化程度越高，与起源组织越相似 ♦异型性：肿瘤组织在细胞形态、结构与相应的正常组织之间的差异 →判定良性与恶性肿瘤最具诊断意义 ♦间变性肿瘤：具有很明显的异型性的肿瘤 →多为恶性肿瘤：肿瘤细胞的去分化
      • ♦分化程度：→分化程度越高，与起源组织越相似 ♦异型性：→判定良性与恶性肿瘤最具诊断意义 ♦间变性肿瘤：→多为恶性肿瘤：肿瘤细胞的去分化
        • 幼稚细胞→…→成熟细胞 ♦异型性低→分化好→恶性程度低 ♦异型性高→分化差→恶性程度高
  • 分级与分化
    • 异型性
      • 肿瘤组织结构的异型性 (判断是不是肿瘤)
        • ♦癌细胞数目增多，层次增加(排列方式紊乱) ♦极性消失(与间质的关系紊乱) →超微结构不具有特异性
      • 肿瘤细胞的异型性 (判断良性无、恶性有)
        • ♦细胞形态：细胞大小不一、形态多样 ♦胞浆：嗜碱性增加(肿瘤细胞增生旺盛，核蛋白体增多) ♦细胞核(重要指标)： •细胞核形态不一、大小不等，可出现双核、多核 •核大、染色加深、核浆比例增大 •核分裂象：正常核分裂象增多，病理性核分裂象
    • TNM分期
      • T：肿瘤原发灶(T1-4)
        • 原发灶大小、浸润深度、范围、临近器官受累情况
      • M：远处转移(通常血道转移：M0/1)
        • M0：无远处转移；M1：有远处转移
      • N：区域淋巴结受累情况(T1-3)
        • T0：无淋巴结受累
    • 分级
      • ♦Ⅰ级：高分化，低恶性度 ♦Ⅱ级：中分化，中恶性度 ♦Ⅲ级：低分化，高恶性度 ♦未分化癌：高度恶性
        • 幼稚细胞→…→成熟细胞 ♦异型性低→分化好→恶性程度低 ♦异型性高→分化差→恶性程度高
  • 生长与扩散
    • 生长
      • ♦膨胀性生长：良性肿瘤(有完整包膜) ♦浸润性生长：大多数恶性，少数良性(血管瘤) ♦外生性生长：体表、体腔管(消化道、生殖道)
        • ♦演进：肿瘤的恶性度逐渐严重，由肿瘤的异质性决定 (生长加快、浸润周围组织、远处转移) ♦异质性：单克隆来源的肿瘤细胞在生长过程附加基因突变 (侵袭能力、生长速度、对激素反应、抗癌药物敏感性) 等方面有所不同的亚克隆过程 ♦异质性：肿瘤细胞形成具有不同的生长侵袭特性的亚群； ♦异型性：肿瘤细胞形成的组织结构在空间排列方式上与相应正常组织的差异。 异型性导致一个实体瘤中，不同肿瘤细胞可能具有不同生物学行为
        • 良、恶性肿瘤都可外生性生长， 恶性肿瘤底部同时有浸润性生长
    • 扩散
      • 局部浸润与直接蔓延
        • 恶性肿瘤细胞通过浸润性生长，破坏临近正常组织/器官，使瘤体不断长大或沿组织间隙、神经束衣向周围不断蔓延 扩散机制: ①癌细胞表面：黏附分子表达减少(上皮钙粘附素、钙粘连蛋白) ②癌细胞与基底膜的黏着增加(纤维粘连蛋白、层粘连蛋白受体)表达增加 ③癌细胞产生蛋白酶，细胞外基质降解 ④癌细胞迁移(阿米巴样运动)
    • 转移
      • ①淋巴道转移(癌)：上皮源性肿瘤 ②血道转移(肉瘤)：肺、肝 ③种植性转移：克氏瘤(Krukenberg)
        • ①淋巴道转移(癌的主要途径) 原发灶→局部淋巴结→边缘窦→实质→淋巴结 (乳腺癌腋窝淋巴结转移) ②血道转移(肉瘤) ♦条件 •并非所有进入血流的肿瘤细胞都能迁徙为转移瘤 •只有与血小板结合，形成癌栓才不会被清除 ★血液中发现肿瘤细胞，并不是血道转移的证据 →在远隔器官形成同一类型肿瘤 ♦部位：肺(肺循环)、肝(门静脉系统)； ♦脾、横纹肌、心肌不发生转移 如直肠癌转移到肝、前列腺癌转移到脊椎等； ♦转移性肿瘤特点： 多个、散在分布、边界清楚、器官表面、癌脐 ③种植性转移 发生于胸、腹体腔器官的恶性肿瘤，侵袭器官表面，癌细胞脱落播种在其他器官表面形成多个转移性肿瘤结节 ♦胃印戒细胞癌转移到腹膜、盆腔器官等 ♦克氏瘤(Krukenberg)：胃黏液癌转移到卵巢表面形成的转移瘤(胃浆膜面脱落，种植在卵巢浆膜面)
    • 恶性肿瘤主要诊断依据：转移最具特征性变化 ♦血道转移部位：肺(肺循环)、肝(门静脉系统) ♦脾、横纹肌、心肌不发生转移 血液中发现肿瘤细胞，并不是血道转移的证据 →在远隔器官形成同一类型肿瘤
• 命名
  • 一般原则 ①良性肿瘤：命名"瘤" ♦良性(少数)：骨、软骨、肌、脂肪(母细胞瘤) ♦葡萄胎，血管瘤，神经鞘瘤，纤维腺瘤，多形性腺瘤 ②恶性肿瘤：上皮组织"癌"，间叶组织"肉瘤" ③不发生癌的组织： 淋巴造血组织(淋巴瘤，白血病)、软骨组织(肉瘤) 特殊情况 ①来源于幼稚组织的肿瘤：母细胞瘤 ♦恶性(多数)：髓、肾、神经、胶质、视网膜(瘤) ♦良性(少数)：骨、软骨、肌、脂肪(母细胞瘤) ②虽叫"瘤、病"，但是恶性肿瘤 精原细胞瘤、无性细胞瘤、骨髓瘤、黑色素瘤 淋巴瘤、白血病(淋巴、造血组织肿瘤均是恶性肿瘤) ③人名命名，带颜色：都是恶性肿瘤 尤文肿瘤(Ewing)、霍奇金淋巴瘤 ④畸胎瘤： 由两个以上胚层来源的多种组织构成 (瘤组织中可含有人体各组织器官的成分)
  • 良性肿瘤 ("瘤")
    • ♦上皮：乳头状瘤、腺瘤 ♦间叶：脂肪瘤、纤维瘤、平滑肌瘤、血管瘤
    • ♦母细胞瘤(少数)：骨、软骨、肌、脂肪母细胞瘤 ♦葡萄胎(默认良性80％，恶性20％)、神经鞘瘤
  • 恶性肿瘤 ("癌、肉瘤")
    • ♦上皮"癌"：鳞癌、腺癌、基底细胞癌 ♦间叶"肉瘤"：脂肪、纤维、平滑肌、骨肉瘤
    • ♦(多数)：髓、肾、神经、胶质、视网膜母细胞瘤 ♦人名/颜色：尤文肿瘤(Ewing)、霍奇金淋巴瘤
    • ♦虽叫"瘤、病"，但属恶性：精原细胞瘤、 无性细胞瘤、淋巴瘤、白血病、骨髓瘤、黑色素瘤
  • 不发生癌的组织(上皮组织→"癌") ♦淋巴造血组织(淋巴瘤，白血病) ♦软骨组织(肉瘤) 真性肿瘤：交界性肿瘤、畸胎瘤 假性肿瘤： 动脉瘤、错构瘤、迷离瘤、结核瘤
    • ♦交界性肿瘤：肿瘤的组织学形态和生物学行为，介于良、恶性肿瘤之间 ♦畸胎瘤：是性腺或胚胎剩件中的全能细胞发生的肿瘤 ♦动脉瘤：为动脉壁上的脆弱部分向外膨出、扩张而形成的薄壁球状物 ♦结核瘤(结核球)：是有纤维包裹的孤立的境界分明的干酪样坏死灶 ♦迷离瘤：指正常组织易位到其它部位而形成的包块 ♦错构瘤：由与所在器官相同的组织构成，但结构紊乱比例失常而形成的包块 动脉瘤、错构瘤、迷离瘤、结核瘤等 病变虽带“瘤”字，但不属于肿瘤
  • 分类
• 常见肿瘤
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  • 分类
    • 上皮组织：被覆上皮(柱状、鳞状、移行)、腺上皮 间叶组织：软骨、纤维、脂肪、平滑肌、淋巴造血组织
    • 上皮组织
      • ♦良性"瘤"
        • 乳头状瘤
          • 乳头状瘤：良性 ①起源于被覆上皮的良性肿瘤 ♦(外体表)皮肤的鳞状上皮 ♦(内体表)管道的黏膜上皮 ②组织结构 ♦肉眼：外生性生长，呈乳头状/手指样 ♦镜下： a.实质(表面被覆上皮)：与起源组织上皮一致 b.间质(中心)：结缔组织和血管 ③易癌变(癌前病变)： 外耳道、阴茎、膀胱、结肠的乳头状瘤
        • 腺瘤
          • 腺瘤： ①息肉状腺瘤：多发于胃肠道粘膜 结肠多发性息肉状腺瘤：家族遗传，100％易癌变 ②囊腺瘤：多发于卵巢 分为黏液性和浆液性囊腺瘤 (浆液性.乳头状.囊腺瘤：易恶变) ③纤维腺瘤：多发于乳腺 2种实质成分：腺上皮+纤维结缔组织 ④多形性腺瘤(混合瘤)：多发于涎腺(特别是腮腺) 2种以上实质成分：腺上皮+黏液样组织+软骨样组织
      • ♦恶性"癌"
        • 腺癌
          • 腺癌： ①管状腺癌：多发于胃肠、胆囊、子宫体 分化最好，与正常细胞功能越接近 ②乳头状腺癌：多发于甲状腺 癌组织具有大量乳头组织 ③囊腺癌、乳头状囊腺癌 ④黏液癌(胶样癌、印戒细胞癌)：多发于胃肠道 •胶样癌：癌组织内含有大量黏液，呈胶冻状 •印戒细胞癌：癌细胞散在漂浮在黏液中，黏液积聚在细胞内，将核挤向一侧，呈印戒状 ♦癌组织散在分布于黏液→黏液癌 ♦癌细胞形成实质性细胞团(癌巢)→其他类型癌
          • ★腺癌诊断最重要的依据： 恶性肿瘤细胞形成腺体或腺样结构 (大小不等、形状不一、排列不规则)
        • 鳞癌：癌巢、角化珠(癌珠)
          • 鳞状细胞癌：恶性 ①好发部位：鳞状上皮(被覆及化生部位) ♦(被覆)部位：皮肤、口腔、唇、食道、宫颈、阴道及阴茎等 ♦(鳞化)部位：支气管、膀胱、肾盂 ②镜下结构 a.癌细胞形成实质性细胞团(癌巢) b.分化好的癌巢中可见角化珠(癌珠) →判断鳞癌的主要特征(可见起源组织细胞) c.癌细胞有明显异型性(恶性肿瘤)
        • 基底细胞瘤：浸润性生长，但很少/不转移
          • 基底细胞癌：恶性 ①起源于皮肤基底层细胞，好发于老年人面部 ②恶性肿瘤：局部浸润性生长，但很少/不转移
    • 间叶组织
      • ♦良性"瘤"
        • 脂肪、纤维、平滑肌肉瘤、骨肉瘤
          • 骨肉瘤：恶性 ①起源骨组织(成骨细胞)，好发四肢长骨干骺端 ②镜下：癌细胞散在弥漫分布，与间质相间存在 ③肿瘤细胞异型性明显(恶性)，病理性核分裂象 ④可见肿瘤性骨样组织，骨组织有骨基质、成骨
      • ♦恶性"肉瘤"
        • 脂肪瘤、纤维瘤、平滑肌瘤、血管瘤
          • ♦血管瘤：良性肿瘤(不转移)，但呈浸润性生长 ♦带状瘤：交界性肿瘤，呈浸润性生长 ♦基底细胞癌：恶性，局部浸润性生长，但很少/不转移
  • 良性与恶性
    • 良、恶性肿瘤依据：分化程度(异型性) →(与正常组织相似度)
    • 良性肿瘤
      • ①局部压迫和肿瘤 •消化道、呼吸道、泌尿道症状 ②内分泌症状 •内分泌腺的肿瘤产生内分泌激素增多 •垂体生长激素瘤：生长激素↑→肢端肥大症 •胰岛细胞瘤：胰岛素分泌↑→阵发性血糖过低
      • ♦分化程度高，无或少核分裂象 ♦膨胀性生长(慢)→不转移，复发少 ♦内分泌症状：垂体生长激素瘤、胰岛细胞瘤
    • 恶性肿瘤
      • ①局部症状 •压迫和阻塞 •侵袭破坏周围组织 •继发改变：出血、坏死、感染 •疼痛：侵犯神经 ②全身症状：内分泌激素引起相应临床症状 •内分泌症状 •恶病质 •异位内分泌综合征 一些非内分泌腺的肿瘤产生和分泌激素/样物质 (正常没有内分泌功能的细胞获得内分泌功能) →肺鳞癌分泌绒毛膜激素：hCG(妊娠期滋养层) →前列腺癌分泌抗利尿激素：ADH •副肿瘤综合征 肿瘤通过产物(激素/生长因子)或异常免疫反应 (正常细胞变为肿瘤细胞，对机体会有免疫原性) →异位内分泌综合征属于副肿瘤综合征
      • ♦分化程度低，可见病理性核分裂象 ♦浸润性生长(快)→可转移，易复发 ♦恶病质、异位内分泌综合征、副肿瘤综合征
  • 恶性：癌与肉瘤
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• 癌前病变
  • 癌前病变
    • 一组具有癌变可能的良性病变，如果持续存在有发展为癌的可能 ①癌前病变本身是→良性病变 ②不是所有的癌前病变都会→发展为癌 ③不是所有的癌都有→明确的癌前病变
    • 特点
      • ①癌前病变本身是→良性病变 ②不是所有的癌前病变都会→发展为癌 ③不是所有的癌都有→明确的癌前病变
    • 遗传性
      • ♦多发性结、直肠的息肉状腺瘤(100％癌变) ♦大肠腺瘤(绒毛状/管状腺瘤、家族性腺瘤性息肉病)
    • 获得性
      • ♦黏膜白斑、肝硬变 ♦胃溃疡、慢性溃疡性结肠炎、皮肤慢性溃疡、 ♦乳腺纤维囊性病、慢性萎缩性胃炎与肠上皮化生
  • 异型增生
    • 与肿瘤相关的非典型增生，增生的上皮 具有一定程度的异型性，但不足以诊断癌
• 病因学与发病学 (本质：基因病)
  • 病因学
    • 遗传性因素
      • ♦常染色体显性遗传 ①视网膜母细胞瘤(RB基因) ②多发性大肠腺瘤性息肉病(APC基因) ③神经纤维瘤病(AF基因) ④肾母细胞瘤(Wilms瘤)(显性?) ♦常染色体隐性遗传 ①着色性干皮病(XP基因) ②Bloom综合征(BLM基因) ③遗传性非息肉病性大肠癌(DNA修复基因) ④毛细血管扩张性共济失调症(ATM) ⑤Li-Fraumeni综合征(p53基因) ⑥Fanconi贫血(FACC基因) ♦家族聚集倾向肿瘤：乳腺癌、胃肠癌
    • 免疫因素
      • ♦肿瘤抗原：正常细胞转变成肿瘤细胞，表达肿瘤抗原，引起机体的免疫反应，与机体免疫反应相关的肿瘤抗原 •肿瘤特异性抗原(具有个体特异性)： 肿瘤细胞独有的抗原，不存在于正常细胞 •肿瘤相关抗原(胚胎抗原+分化抗原)： 既存在肿瘤细胞，也存在某些正常细胞 ♦胚胎抗原(肿瘤胎儿抗原)：指在胎儿组织中大量表达，分化成熟组织中不表达或表达很小，但在癌变组织中表达增加的抗原 •甲胎蛋白(AFP)：存在胚胎肝细胞和→肝癌 •癌胚抗原(CEA)：存在胚胎结肠和→结肠癌 ♦分化抗原：正常细胞与肿瘤细胞都表达，与细胞分化方向有关的抗原 •前列腺特异抗原(PSA)：存在正常前列腺上皮→前列腺癌 (起源于甲状腺表达PSA，不是转移) •CD20：存在正常B细胞和→B细胞淋巴瘤 ♦抗肿瘤免疫反应： 主要是细胞免疫：CTL、NK细胞、巨噬细胞
      • 肿瘤抗原
        • ♦肿瘤特异性抗原(具有个体特异性) ♦肿瘤相关抗原(胚胎抗原+分化抗原)
      • 胚胎抗原
        • ♦甲胎蛋白(AFP)：存在胚胎肝细胞和→肝癌 ♦癌胚抗原(CEA)：存在胚胎结肠和→结肠癌
      • 分化抗原
        • ♦前列腺特异抗原(PSA)：正常前列腺上皮→前列腺癌 ♦CD20：存在正常B细胞和→B细胞淋巴瘤
      • 抗肿瘤免疫反应
        • 主要是细胞免疫：CTL、NK细胞、巨噬细胞
    • 化学、物理及生物因素
      • 化学致癌因素: •3，4-苯并芘(烧烤食物、煤烟、烟草)→胃癌、肺癌 •亚硝酸盐(变质蔬菜、食品)→食管、胃、肝、鼻咽癌 •黄曲霉素(霉变食物)→肝癌 •氨基偶氮染料→肝癌、膀胱癌 •砷→皮肤癌 •苯→白血病 物理性致癌因素： ①电离辐射：X射线(损伤DNA)、γ射线 ②紫外线 生物性致癌因素： ♦DNA病毒 ①HPV(人类乳头状瘤病毒：16、18)→宫颈癌 ②HBV(乙型肝炎病毒)→肝癌 ③EBV(EB病毒)→鼻咽癌、淋巴瘤 ♦RNA病毒：人类T细胞白血病/淋巴瘤病毒Ⅰ(HTLV-1) ♦细菌：幽门螺杆菌(HP)→胃部疾病：胃炎、胃癌
  • 发病机制
    • ♦原癌基因：正常细胞内存在于一组基因序列， 编码产物：促进细胞生长所必需的蛋白质 •点突变：单个碱基发生置换，使其失去抑癌作用 •基因扩增：不成比例的过度复制，导致基因产物过度表达 •染色体重排：过度表达 ♦癌基因：原癌基因在致瘤因子作用下发生转化(激活)， 编码产物：使细胞发生恶性转化 ♦肿瘤抑制基因：正常细胞内存在的一组基因序列， 编码产物：抑制细胞生长的蛋白质 →功能丧失后，失去对细胞增殖的抑制作用，导致细胞过度增生而癌变 ①原癌基因与癌基因 ②肿瘤抑制基因：RB基因(视网膜神经母细胞瘤)、p53基因 ③凋亡调节基因：Bcl-2家族 ④DNA修复基因 ⑤端粒酶和端粒 ⑥表观遗传调控
    • ①原癌基因与癌基因
      • ♦原癌基因 •点突变：单个碱基发生置换，使其失去抑癌作用 ras(G蛋白)：GGC→GTC(甘→缬aa)→结肠癌、肺癌、胰腺癌、白血病 •基因扩增：不成比例的过度复制，导致基因产物过度表达 erb-B(her2：EGF受体家族)→乳腺癌、卵巢癌、肺癌、胃癌 N-myc(转录因子)→神经母细胞瘤、小胞肺癌 L-myc(转录因子)→小细胞肺癌 •染色体重排：过度表达 c-myc(转录因子)→Burkitt淋巴瘤(t8，14) abl(非受体酪氨酸激酶)→慢粒、急淋白血病 ♦癌基因 •过度表达 sis(PDGF-β链)→星形细胞瘤、骨肉瘤
    • ②肿瘤抑制基因
      • RB基因：(视网膜母细胞瘤基因)、骨肉瘤、乳腺瘤、结肠癌、肺癌 ♦去磷酸化：RB与核转录因子E2F结合→细胞停止在G1期，抑制细胞过度增生 ♦分子警察/基因守卫者：突变后失去抑制作用 p53基因 ♦DNA遭受损伤： ①激活p53→通过激活p21，使细胞停止G1期 ②激活DNA修复基因→修复损伤DNA (成功：恢复；失败：激活凋亡基因，细胞凋亡) ♦突变后作用消失，损伤DNA细胞不能及时修复或凋亡， 进一步转化为癌细胞
    • ③凋亡调节基因 ④DNA修复基因 ⑤端粒酶和端粒 ⑥表观遗传调控