导图社区 【妇科】02妊娠-妊娠合并症
妇科02妊娠-妊娠合并症的知识点总结，详细的总结了合并心脏病，合并病毒性肝炎，合并糖尿病的内容点梳理。
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妊娠合并症
合并心脏病
妊娠心血管变化
①妊娠期(妊娠32-34周)：循环血量+45%，易心衰
总血容量、心排出量逐渐增加，至妊娠32-34周达高峰， 晚期心率增加10-15次/分
②分娩期(第一产程末、第二产程)：心脏负担最重
每次宫缩有250-500ml液体入体循环， 心排出量增加24%
③产褥期(产后3日)：尤其产后24h内
→易心衰
心脏病
结构异常性心脏病
先天性心脏病(最常见)：房缺最常见
•左向右分流型：房缺、室缺、动脉导脉未闭→轻度影响不大 •右向左分流型：法洛四联症、艾森曼综合征→不宜，尽早终止妊娠 •无分流型：肺动脉口狭窄、主A狭窄、马方综合征→不宜，尽早终止妊娠 •二狭→轻度可耐受。重度件肺动脉高压，早期终止
风湿性心脏病：二狭最多见
•三闭、主闭——一般可耐受 •主狭——可增加左心射血阻力
心肌炎：主要是病毒感染
严密监护下妊娠
功能异常性心脏病
无心血管结构异常的心律失常
妊娠期特有心脏病
妊高症性心脏病
无以往病史，突发以左心衰为主的全心衰
产后解除病因
围产期心肌病：孕妇+心界向两侧扩大+心衰 (妊娠晚期至产后6个月内的扩心病)
指发生于妊娠晚期至产后6个月内的扩张性心肌病→心肌收缩力↓&心衰 并发症 ①心衰：早易发生 ②亚急性感性心内膜炎：易发生菌血症 ③缺氧、发绀 ④静脉柱塞与肺栓塞：血液呈高凝
避免再次妊娠
心功能分级：NYHA (→能否妊娠)
①I级:体力活动不受限; ②Ⅱ级:体力活动轻度受限;
可以妊娠→心功能Ⅰ-Ⅱ级， 无既往心衰史、无并发症
③Ⅲ级:体力活动明显受限; ④Ⅳ级:体息(不动)时就有症状
先控制心衰+终止妊娠 →心功能Ⅲ-IV级，孕妇≥35岁
处理
妊娠期
防治心哀 •充分休息>10h，限制体重增长＜12kg(妊娠期) •饮食：高蛋白，高Vc、铁剂。 •不主张预防性应用洋地黄 •20周后预防性应用铁剂 •妊娠晚期心衰原则：待心衰控制后再行产科处理，应放宽剖宫产指征
妊娠20周前：1次/2周产检 妊娠20周后：1次/1周产检(特别是孕32周后) 妊娠36-38周:提前住院待产
不宜妊娠(Ⅲ-IV级)，妊娠＜12周 →终止妊娠(＜7周药物； 7-10周吸宫术；＞10周刮宫术)
分娩期
①第一产程：安慰、适当应用地西泮，哌替啶；心衰取半卧位，给氧静注洋地黄；产程开始抗感染 ②第二产程：行会阴侧切、胎头吸引 ③第三产程：腹放沙袋,静注缩宫素,禁用麦角新碱
♦经阴道分娩→心功能Ⅰ-Ⅱ级、 胎儿不大、胎位正常、宫颈条件良好
♦剖宫产→心功能Ⅲ-Ⅳ级
第一产程：地西泮 第三产程：腹放沙袋→①羊水过多 ②双胎妊娠；③妊娠合并心脏病
产褥期
①产后3日内，尤其是产后24h仍是心衰高危期 ②产后出血、感染、血栓栓塞是严重并发症 ③心功Ⅲ级及以上者，不宜哺乳； 不宜再次妊娠者，可于产后1周行绝育术
产后3日内，尤其是产后24h仍是心衰高危期
合并病毒性肝炎
由肝炎病毒引起，以肝细胞变性坏死为主要病变的传染性疾病。
肝炎特点
♦乙肝：DNA病毒；其他RNA病毒 ♦甲肝、戊肝：粪口传播→不传胎儿 ♦乙肝、丙肝、丁肝：血液传播→传胎儿
临床
合并重型肝炎
考虑： 全身出血倾向，PTA<40% 黄疸迅速加深，上升17.1umol/L·日 肝小，肝臭气味，肝性脑病，肝肾综合征
①消化道症状明显：乏力纳差,恶心呕吐 ②血清总胆红素＞171umol/L(10mg/dl) ③凝血酶原时间百分活度(PTA)＜40%
积极改善肝功能， 使病情稳定24小时后终止妊娠
合并非重型肝炎
护肝、支持、隔离、对症治疗
并发症
最易出现凝血功能障碍： 产后出血、DIC(主要死因)
减少氨的形成，预防肝性脑病→口服新霉素或甲硝唑 易DIC的疾病：妊娠合并肝炎、稽留流产、胎盘早剥
检查
①乙型病毒性肝炎标志物
②肝功：ALT、AST、总胆红素
PTA(80-100%)，＜40%重型肝炎标志之一
③影像：肝脾大小.肝硬化.腹腔积液.肝脂肪变
轻症：护肝、对症、支持疗法(葡醛内酯) 终止妊娠：治疗效果不好，肝功、凝血功继续恶化，血清胆汁酸明显↑：剖宫产
♦早期、轻症患者→立即隔离，保肝治疗，继续妊娠 ♦中晚期、重症患者→加强监护，及时终止妊娠
重症：护肝(高血糖素-胰岛素-葡糖)、对症支持疗法、防治并发症，防治感染、严密监测 ①早期识别，及时转送 ②适时终止妊娠：控制24h后，剖宫产
♦主张：剖宫产 ♦重症肝炎：控制24h后，剖宫产
防治感染，尽早回奶
合并糖尿病
•妊娠合并糖尿病：糖尿病病史+妊娠 •妊娠期糖尿病：妊娠期&后逐渐出现糖尿病
机制
孕妇体内内分泌变化→(糖↓，糖↑↑) →血糖↑，易导致胎儿畸形(巨大儿)、流产
♦多饮多尿多食+体重下降不明显 ♦易发生感染，并发症要注意
正常人的糖尿病： 空腹血糖＞5.1mmol/L， 随机血糖＞11.1mmol/L
♦糖筛查：妊娠24-28周，(50g糖，血糖≥7.8)
♦首选：葡萄糖耐量试验(OGTT)，(75g糖， 空腹血糖≥5.1mmol/L或1h10.0或2h8.5)
♦先饮食+运动控制，控制不佳再用胰岛素； ♦终止妊娠：D/R/F期(糖尿病史+并发症：微血管病变) ♦最佳终止妊娠时间：38-39周→剖宫产 ♦产后处理：胰岛素减量，监测血糖血钙，定时滴服葡萄糖
