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乳腺疾病
切入点
解剖
基本单位：乳腺小叶
每侧乳腺有15-20个腺叶，Cooper韧带固定
乳管壶腹部
是导管内乳头状瘤的好发部位， 典型表现是乳头鲜红色血性溢液
腋区淋巴结分组： 以胸小肌为界
l组：腋下组/胸小肌外侧组 Ⅱ组：腋中组/胸小肌后组 Ⅲ组：腋上组/锁骨下组/胸小肌内侧组
乳腺淋巴液输出途径
①最常见的是：腋窝淋巴结→锁骨下淋巴结 ②肋间淋巴管→胸骨旁→交通淋巴管→对侧淋巴结 ③通过肝镰状韧带--→肝脏
乳头溢液
正常月经周期、早期妊娠
浆液性无色溢液(还可见：乳腺囊性增生病)
乳腺囊性增生病(各种颜色)
①浆液性无色溢液；②黄色或黄绿色溢液 ③棕褐色溢液；④鲜红色血性溢液
乳管内乳头状瘤
①乳管内乳头状瘤→血性溢液(最常见) ②乳管内乳头状瘤(乳管阻塞)→棕褐色溢液
乳腺癌
黄色或黄绿色、血性溢液
年龄
①肿瘤经椎旁静脉系统转移: 甲状腺癌的颅骨转移； 乳腺癌的腰椎椎体转移； 前列腺癌的椎体骨或骨盆转移 ②乳头内陷的有:乳腺癌、乳腺派杰病、浆细胞性乳腺炎 ③乳头溢出浆液性无色液体的有:正常月经期、早期妊娠、乳腺囊性增生病 ④乳腺癌经淋巴道转移的表现:炎性乳癌、橘皮样改变、卫星节结 ⑤局部的可凹性改变(酒窝征)：癌肿牵拉乳房悬韧带(Cooper韧带)
急性乳腺炎
初产妇，产后3-4周→乳汁淤积，细菌入侵(金葡菌) →急性化脓性感染→炎症，(脓肿)脓毒血症
乳腺囊性增生病
中年妇女(25-40)→雌孕激素比例失调→周期性 (月经前明显，月经后减轻)，(双侧)乳房：痛+肿
乳腺纤维腺瘤(最常见)
花季少女(20-25)→雌激素有关→单发、无痛性肿块 (光滑易推动，质硬似乒乓球、橡皮球)
手术→唯一有效方法
乳管内乳头状瘤(次常见)
中老年，经产妇(40-50)→瘤体很小(无明显肿块)→ 鲜红色血性溢液(最常见)，暗棕色(阻塞)
6-8％恶变， 手术切除为主
乳腺癌
中老年妇女→外上象限→患侧乳房单发、无痛性肿块 肿块质硬，表面不光滑，分界不清，不易被推动
(诊断：钼靶摄片，普查首选)
检查
♦确诊金标准---靠穿刺活检，乳头溢液涂片细胞学 ♦银标准/筛查---钼靶摄像，没有选B超(血运) ♦干板静电摄影：显示占位边缘清楚 ♦全身骨扫描：乳腺癌→转移癌
良性
急性乳腺炎
诊断
妊娠哺乳期初产妇，产后3-4周 →乳汁淤积，细菌入侵(金葡菌) →急性化脓性感染→炎症，(脓肿)脓毒血症
♦局部：乳房红、肿、热、♦痛，波动感 ♦全身：寒战高热，同侧淋巴结肿大、压痛，WBC↑
乳腺疾病只有2个乳房有疼痛 →急性乳腺炎，乳腺囊性增生病
治疗
预防：对因→避免乳汁淤积 一般健侧不停止哺乳，患侧停止
停止哺乳：患侧停止， 感染严重(脓毒血症)， 脓肿引流后形成乳瘘
切开引流+抗生素
♦首选：β-内酰胺类(青霉素、苯唑西林)，红霉素 ♦脓肿未形成→保守治疗：抗生素 ♦脓肿形成→切开引流(切口在脓肿最低部位)
充分:切口够大，扩通间隔，对口引流，脓腔低位 ——放射状切口， ——乳晕下弧形切口(乳晕下脓肿)， ——乳房下缘弧形切口(深部、乳房后脓肿) ——对口引流(脓肿较大时) 扩通间隔——对比记忆: 腹腔膈下脓肿：禁忌扩间隔，防止二次污染
乳腺囊性增生病(乳腺病)
诊断
中年妇女(25-40)→雌孕激素比例失调→周期性 (月经前明显，月经后减轻)，(双侧)乳房：痛+肿
乳腺囊性增生病，伴有(严重)上皮不典型增生 →乳腺癌的癌前病变，注意同时合并乳癌的可能
(乳房胀痛、刺痛，有肿块) ♦周期性：月经前明显，月经后减轻 ♦乳房内大小不等单个或多个质硬结节
治疗：对症治疗为主
♦肿块变软、缩小→观察，中药：逍遥散，→ ♦肿块无明显消退，可疑恶性→切除+快速病理 ♦不典型上皮增生+对侧乳腺癌+或家族史→单纯乳房切除术
良性肿瘤
乳腺纤维腺瘤(最常见)
花季少女(20-25)→雌激素有关→单发、无痛性肿块 (光滑易推动，质硬似乒乓球、橡皮球)
手术→唯一有效方法
乳管内乳头状瘤(次常见)
中老年，经产妇(40-50)→瘤体很小(无明显肿块)→ 鲜红色血性溢液(最常见)，暗棕色(阻塞)
6-8％恶变，手术为主→切除
乳腺癌(恶性)
中老年妇女→外上象限→患侧乳房单发、无痛性肿块 肿块质硬，表面不光滑，分界不清，不易被推动
(诊断：钼靶摄片，普查首选)
乳腺癌
病因(高危因素)
•年龄：＜20少见，>20发病率↑，中老年(40-50)多见 •月经初潮早＜12岁、绝经年龄晚＞55岁， •不孕及初次足月产＞35岁 •雌激素(直接关系)——内分泌治疗 •家族史，营养过剩、肥胖、高脂肪饮食 •不典型或非典型增生(干扰项:单纯增生)
乳腺良性疾病(乳腺囊性增生病、乳腺单纯增生) 与乳腺癌的关系尚有争论→不明确
病理分类
乳房淋巴引流途径 ①大部分淋巴液通过胸大肌外侧缘淋巴管流向 →腋窝淋巴结→锁骨下淋巴结→锁骨上淋巴结 ②部分乳房内侧淋巴液通过肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结； ③部分乳房上部淋巴液通过胸大、小肌间淋巴结直达锁骨下淋巴结，再流向锁骨上淋巴结 ④两侧乳房间皮下有交通淋巴管,一侧乳房淋巴液可流向对侧 ⑤深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带入肝 记忆方法: A.外侧腋窝锁骨下上(大部分) B.内侧胸骨旁 C.上锁骨下上 D.乳房间交通 E.深入肝
非浸润性癌(原位癌)
导管内癌(粉刺：管腔存在坏死物质或非粉刺)、乳头湿疹样癌(Puget病)、小叶原位癌、粉刺癌
原位癌：属早期，预后较好
浸润性非特殊癌(预后差)
浸润性导管癌(最常见)、腺癌、单纯癌、硬癌 浸润性小叶癌(肿瘤细胞呈单排列兵样排列) 髓样癌(无大量淋巴细胞浸润)
最常见，分化一般低，预后差
浸润性特殊癌
乳头状癌、小管癌(高分化腺癌)、黏液腺癌、鳞状细胞癌、腺样囊性癌、顶泌汗腺样癌 髓样癌(伴大量淋巴细胞浸润)
分化一般较高，预后尚可
临床
中老年妇女→外上象限→患侧乳房单发、无痛性肿块 肿块质硬，表面不光滑，分界不清，不易被推动
诊断：钼靶摄片，普查首选
特点
酒窝征：累及Cooper韧带
癌肿累及 Cooper韧带,使其收缩导致肿瘤表面皮肤凹陷所致
乳头凹陷：侵入乳管(乳管)
邻近乳头或乳晕的癌肿因侵入乳管,使之缩短,可把乳头牵向癌肿一侧使乳头凹陷
♦乳头凹陷： 乳腺癌、乳头湿疹样乳腺癌(Paget病)、 浆细胞性乳腺炎，炎性乳癌 ♦乳头不凹陷：乳管内乳头状瘤、急性乳腺炎
橘皮样变：侵入皮下淋巴管(橘淋)
癌细胞累及或堵塞皮下淋巴管,引起淋巴回流障碍出现真皮水肿、皮肤呈现“橘皮样改变
淋巴回流受阻→真皮水肿
卫星结节：沿淋巴网广泛扩散(淋卫)
满天星→伯基特淋巴瘤，卫星现象→乙脑
检查
①乳腺B超(首选)、MRI：乳腺肿块周围的血供情况
②乳房X线(钼靶)摄片：为乳腺癌普查的首选检查
③对疑为乳腺癌者,可将肿块连同周围组织一并切除作快速病检,而不宜切取活检,以免癌细胞扩散.
特殊
特殊
炎性乳癌：红肿热+乳腺癌症状(恶性最高)，一般无压痛
湿疹样乳癌：湿疹表现+乳腺癌症状
Puget病：乳头湿疹样乳腺癌
①好发于：大乳管区 ②乳头内陷+乳头瘙痒、糜烂、脱屑、渗出液
少见,恶性程度低,发展慢,预后好,腋窝淋巴结转移晚， 乳头和乳晕瘙痒、皮肤粗糙、糜烂如湿疹样, 进而形成溃疡.部分病例乳晕区可扪及肿块
特殊→炎性乳癌
炎性乳癌→局部炎症：红、肿、热、(♦无痛) 乳房红肿伴有或不伴有橘皮样外观. 鉴别点：不痛、无搏动感，无发热、无WBC升高
易误诊为急性乳腺炎 ①看有无局部疼痛 ②有没有异位淋巴结转移
治疗→不可切除的乳癌：不手术 (预后最差，T4,首选：放疗和化疗)
甲状腺未分化癌→只做呼吸性的外放疗
不做手术， 不做化疗(甲状腺对化疗不敏感) 不做内放疗(未分化癌不会吸碘)
小细胞肺癌→不手术，首选放疗和化疗
分期：TNM
0期: TisN0M0 Ⅰ期:T1N0M0 Ⅱ期:T0～1、N1M0，T2、N0～1、M0，T3N0M0 Ⅲ期:T0～2、N2M0，T3、N1～2、M0， T4任何NM0，任何TN3M0 Ⅳ期:包括M1的任何TM T+N＝0、1不是3期就是2期 T+N＞3或N2或N3、M1
T：未查出、原位癌、 2到5、似外侵(T2/25)
T0：未查出，Tis：原位癌(只看深度，不看广度) T1：≤2cm， T2：2cm＜肿瘤≤5cm，(T₂/25) T3：＞5cm T4：外侵(胸壁：侵犯粘连到肋骨，炎性乳癌)
T4：外侵 (胸壁：侵犯粘连到肋骨.炎性乳癌) ①侵犯粘连胸大肌， 双手叉腰推不动→非T4 ②粘连到皮肤→不属于T4
N：同侧无、有、融、旁 (无、可动、融合)
N0：同侧无 N1：同侧腋窝有(可推动) N2：同侧腋窝不仅有，融合、粘连；不可动 N3：胸骨旁或锁骨上淋巴结转移
M：有无转移
M0：无远处转移 M1：远处转移(骨：腰疼，查：MRI或骨扫描阳性)
T+N＝0、1不是3期就是2期 T+N＞3或N2或N3、M1
乳腺癌的治疗
手术
①保乳+放疗，淋巴结是否清扫(淋巴结阴性，前哨淋巴结活检) •乳房大、无放疗禁忌(SLE或曾经接受放疗)、周围型(距离乳头≥3cm)单发小瘤子(≤3cm) ②保乳或单纯乳腺切除 微小癌；T1；T2(广度)或原位癌(深度) ③单纯乳腺切除+腋窝淋巴结清扫(改良根治术):Ⅱ期乳腺癌 •胸小肌不切除:Ⅰ(胸小肌外侧)淋巴结转移 •胸小肌切除:Ⅱ(胸小肌后方)或Ⅲ组(小肌内侧)淋巴结转移 ④乳腺切除+胸大肌切除+腋窝淋巴结清扫：Ⅲ期或胸大肌受侵袭的乳腺癌 •术前新辅助化疗:降期+根治术+术后化疗:防止复发转移 ⑤化疗:Ⅳ期乳腺癌(骨转移禁忌手术) •远期生存:根治术＝改良根治术＝保乳+放疗 •生活质量:根治术＜改良根治术＜保乳+放疗 •胸骨旁淋巴结转移者: 乳腺癌扩大根治术：根治术+胸廓血管、胸骨旁淋巴结清扫
保留乳房的乳腺癌切除术
♦术后必须辅以放疗等(切除范围： 应包括肿瘤、肿瘤周围1-2cm的组织)
Ⅰ期、Ⅱ期乳腺癌 且乳房有适当体积， 术后能保持外观效果者
乳腺癌改良根治术
保留了胸肌，术后外观较好，目前常用
Ⅰ期、Ⅱ期乳腺癌→首选
全乳房切除术
手术范围必须切除整个乳房
原位癌、微小癌，及 年迈体弱不宜作根治术者
前哨淋巴结活检术 +腋淋巴结清扫术
♦前哨淋巴结阴性的乳腺癌病人 可不作腋淋巴结清扫 ♦临床腋淋巴结阴性的乳腺癌病人 应先行前哨淋巴结活检术
前哨淋巴结是指接受乳腺癌病灶引流的第一枚(站)淋巴结 对临床腋淋巴结阴性的乳腺癌病人， 在手术时可以用同位素或染料注人乳腺癌，探查前哨淋巴结，显示后切除活检。 根据前哨淋巴结的病理结果预测腋淋巴结是否有肿瘤转移，
腋淋巴结(+)：常规清扫 腋淋巴结(-)：⇔前哨淋巴结活检 ♦前哨淋巴结(-)：不清扫 ♦前哨淋巴结(+)：清扫
化疗
最经典:CMF，6个周期 C(CTX:环磷酰胺)；M(MTX:甲氨喋呤)；F(5-F) 最常用:CAF，8个周期 C(环磷酰胺)；A(蒽环类:多柔吡星为基础)；F(5-FU)
腋窝淋巴结(+)：化疗
针对浸润性乳腺癌
腋窝淋巴结(-)：⇔看有无高危因素→满足1个化疗
♦年龄<35岁，肿瘤直径>2cm，组织学分类差Ⅲ级 ♦雌孕激素受体(ER、PR)均(-)(内分泌治疗✘) ♦HER-2过表达(+++)或(++++)，脉管癌栓/浸润
①EC-T方案(表柔比星、环磷酰胺、多西他赛)
可用于肿瘤分化差、分期晚的病例
②TC方案(多西他赛、环磷酰胺)
可用于肿瘤分化好、分期早的病例
放疗
①保乳术后必须放疗 ②乳腺癌肿物大(＞5cm)或腋窝淋巴结转移肿大多(≥4个) ③直线粒子加速器放疗(中度敏感)
保留乳房的乳腺癌切除术；Ⅱ期以上
内分泌治疗：前体→ ER(+)，和(或)PR(+)
绝经前：他莫西芬(三苯氧胺)、来曲唑
与雌激素竞争ER
绝经后(卵巢无功能)：芳香化酶抑制剂(A)
来曲唑或依西美坦
靶向：前提→ Her-2过表达(免疫组化)
♦(+++)，(++++)→可用靶向 ♦(++)→(免疫荧光：FISH) →(+)：靶向，(-)：不做 ♦(+)→阴性：不做靶向
药物：赫赛汀(曲妥珠单抗)