腹部检查

《诊断学》第九版第三篇第六章腹部检查详细整理总结，包括体表标志、腹部分区、视诊（低枕仰卧位）、听诊的相关内容。

腹部检查

• 腹部分区
• 视诊
  • 腹部外形
    • 腹部膨隆
      • 全腹膨隆
        • 腹腔积液
        • 腹内积气
        • 腹内巨大肿块
      • 局部膨隆
        • 见于脏器肿大、肿瘤、炎性包块等
        • 视诊应注意：
          • 膨隆的部位、外形、与体位、呼吸的关系、博动等。
    • 腹部凹陷
      • 全腹部凹陷
        • 见于消瘦、脱水、各种慢性疾病所致的恶病质（舟状腹）。
          • 前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，使腹部外形如舟状
  • 呼吸运动
    • 腹式呼吸减弱见于各种原因的急腹症、 大量腹水、腹腔巨大肿瘤、妊娠等
    • 腹式呼吸消失见于急性弥漫性腹膜炎、膈肌麻痹等。
  • 腹壁静脉
    • 正常人一般不显露
    • 腹壁静脉曲张
      • 见于门静脉高压或上、下腔静脉梗阻、上腔静脉梗阻。
      • 检查血流方向
        • 方法
          • 选择一段没有分支的腹壁静脉，将右手食指和中指并拢压在静脉上，然后另一只手指紧压静脉向外滑动，挤出该静脉内血液，到一定距离后放松该手指，另一只紧压不动，看静脉是否充盈。
            • 如果迅速充盈
              • 放松一端
                • 压迫一端
  • 胃肠型和蠕动波
    • 胃型
      • 幽门梗阻
    • 肠型
      • 肠梗阻
    • 胃肠梗阻时：
      • 可见胃肠轮廓及自左肋缘向右的正蠕动波。自右向左逆蠕动波
  • 其他情况
    • 腹壁上有玫瑰疹
      • 伤寒早期
    • 瘢痕
      • 多为腹部外伤或手术后引起
    • 色素
      • 脐周发蓝，为腹腔内大出血的征象
        • 称为库伦cullen征
    • 腹纹
      • 下腹部
      • 白色腹纹
        • 妊娠或肥胖
      • 紫纹
        • 肾上腺皮质功能亢进或长期服用激素者
        • 皮质醇增多症
• 听诊
  • 肠鸣音
    • 肠蠕动时，肠内气体和液体随之波动，产生一种断断续续的咕噜声，称为肠鸣音
      • 肠鸣音活跃：（肠鸣音＞10次/分）但音调不高亢见于：饥饿状态、急性肠炎、胃肠大出血、服用泻药后等。
        • 正常4-5次/分
      • 肠鸣音亢进
        • 音调高亢，机械性肠梗阻
      • 肠鸣音减少或消失：（持续3～5分钟以上才能听到一次或听不到）见于急性腹膜炎、老年性便秘、电解质紊乱（低血钾）或严重脓毒血症所致的肠麻痹。
      • 肠鸣音消失
        • 持续听诊两分钟以上未听到，用手指轻叩或搔弹腹部仍没有
          • 急性腹膜炎，麻痹性肠梗阻
  • 血管杂音
    • 腹中部
      • 收缩期喷射性杂音
        • 主动脉瘤或主动脉狭窄
    • 收缩期
      • 左右上腹
        • 肾动脉狭窄
      • 下腹两侧
        • 髂动脉狭窄
    • 左叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉
      • 吹风样杂音
        • 或肿瘤部位轻微的连续性杂音
    • 门脉高压
      • 腹壁静脉曲张可听见静脉杂音
  • 摩擦音
    • 脾梗死致脾周围炎、肝周围炎或胆囊炎累及局部腹膜时
      • 深吸气时
    • 腹膜纤维渗出性炎时
• 触诊
  • 体位
    • 患者仰卧位，头垫低枕，两手平放于身体两侧，两腿并拢屈曲，使腹肌松弛，做缓慢的腹式呼吸运动。医生站在其右侧，面向被检者，以便观察其有无疼痛等表情。
  • 检查时
    • 手要温暖， 动作轻柔； 边与被检者交谈，边进行检查；从健康部位开始対腹部进行全面检查。 检查时注意腹壁紧张度、 有无压痛和反跳痛等。
  • 腹壁紧张度
    • 正常人
      • 紧张度适中（触之柔软，虽稍有阻力但易压陷）
    • 紧张度增加
      • 揉面感：结核性腹膜炎、 癌性腹膜炎
      • 板状腹：胃肠穿孔所致的急性弥漫性腹膜炎
    • 紧张度降低
      • 慢性消耗性疾病，经产妇，瘦弱的老年人，或刚放过大量腹水的病人。
  • 压痛及反跳痛
    • ①广泛性压痛：弥漫性腹膜炎。
    • ②局限性压痛：局限性腹膜炎或局部脏器的病变。
    • 明确而固定的压痛点是诊断某些疾病的重要依据。
      • 位于右锁骨中线与肋缘交界处的胆囊压痛点
      • 位于脐与右髂前上棘连线的中外1/3交界处的麦氏点
        • 标志阑尾的病变
    • 反跳痛
      • 表示炎症已波及腹膜壁层
      • 腹膜刺激征（腹膜炎三联征）
        • 腹肌紧张伴压痛、反跳痛称为腹膜刺激征，是急性腹膜炎的可靠体征。
  • 液波震颤
    • 体格检查的腹部检查时，当腹腔内有大量游离液体时，如用手指叩击腹部，可感到液波震颤（fluid thrill），或称为波动感（fluctua-tion）。
    • 方法
      • 仰卧，手掌面贴于患者一 侧腹壁，另一手四指迅速叩击对侧腹壁
        • 可让另一人将手掌尺侧缘轻压 于患者胳部腹中线上，即可阻止腹壁震动的传导
    • 结果：大量游离液体（3000- 4000mL以上）
  • 脏器触诊
    • 肝脏触诊
      • 单手或双手触诊法
      • 大小
        • 正常成人肝脏一般触不到，但腹壁松软的瘦者深吸气时可触及肝下缘（肋弓下＜1cm、剑突下＜3cm）、表面光滑、质软、无压痛和叩击痛。
        • 肝脏肿大
          • 弥漫性肝肿大：见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、肝硬化、白血病、血吸虫病等。
          • 局限性肝肿大：见于肝脓肿，肝肿瘤、肝囊肿等。
        • 肝脏缩小
          • 见于急性和亚急性肝坏死，晚期肝硬化。
      • 质地
        • 分为质软、质韧（中等硬度）和质硬3级。
          • 正常的肝脏：柔软，口唇；
          • 慢性肝炎质韧，鼻尖；
          • 肝硬化质硬，肝癌质地最硬，前额。
        • 表浅如囊性感
          • 肝脓肿、肝囊肿
      • 背面及边缘
        • 肝硬化
          • 小结节
        • 脂肪肝、肝淤血
          • 边缘厚而圆钝
        • 肝癌
          • 大结节
      • 压痛
        • 弥漫性
          • 肝炎
          • 肝淤血
        • 局限性
          • 肝脓肿
    • 胆囊触诊
      • 医生以左手掌放于病人的右肋下部，左手大拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处（胆囊点）
      • 墨菲征Murphy征
        • 医生以左手掌放于的右肋，拇指放在胆囊点，用中等压力按压腹壁，然后嘱病人缓慢深吸气，如在吸气过程中因疼痛而突然屏气，称（Murphy）征阳性，可见于急性胆囊炎。
      • 库瓦西耶征
        • 胰头癌压迫胆总管导致胆囊肿大时无压痛，但有逐渐加深的黄疸，称库瓦西耶征阳性；
        • 阴性：进行性、阻塞性黄疸，胆囊不肿大，因为胆囊、胆总管结石并发胆囊炎，使其纤维化不可肿大。
      • 胆囊肿大，有实性感者，见于胆囊结石或胆囊癌。
      • 急性胆囊炎、壶腹周围癌
        • 无压痛
    • 脾脏触诊
      • 正常时脾脏不能触及
      • 脾脏轻度肿大而仰卧位不易触到时
        • 右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈髋、屈膝进行检查。
          • 双手触诊
      • 脾脏明显肿大而位置表浅
        • 右手单手用力即可触到
      • 脾脏肿大测量法和分度
        • • 轻度脾脏肿大见于
            • 慢性肝炎、伤寒、粟粒性结核
          • 中度脾脏肿大见于
            • 肝硬化，慢性淋巴细胞白血病，淋巴瘤
            • 右侧肋缘有切迹
          • 高度脾肿大见于
            • 慢性粒细胞白血病
  • 肾脏检查
    • 触诊方法
      • 触诊方法常用双手触诊法
      • 患者可取仰卧或立位
      • 医师位于患者右侧
    • 压痛点
      • 腹面
        • ①季肋点：在第10肋骨前端。
        • ②上输尿管点：在脐水平线上，腹直肌外缘。
        • ③中输尿管点：在两侧髂前上棘水平，腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处（入骨盆腔处）。
      • 背面
        • ④肋脊点：在背部脊柱与第12肋所成的夹角顶点，又称肋脊角。
        • ⑤肋腰点：在第12肋与腰肌外缘的夹角顶点，又称肋腰点。
• 叩诊
  • 振水音
    • 当胃腔内有大量液体及气体存留时，触动胃部可听到气体和液体撞击的声音，即振水音。. 正常人在餐后或大量饮水后听诊可以出现振水音
      • 如在清晨空腹或餐后6～8小时以上仍能听到振水音，则提示幽门梗阻或胃扩张。
  • 腹部叩诊：可了解腹腔某些脏器的大小、叩痛、充气情况、积液、包块等。
  • 叩诊方法：直接叩诊法与间接叩诊法，但多用间接叩诊法。
  • 正常
    • 腹部大部分叩诊为鼓音，只要肝脾，增大的膀胱和子宫的部位和两侧腹部近腰肌处为浊音
  • 肝脏叩诊
    • 正常肝上界于第5肋间隙，肝下界于右季肋下缘。
      • 在右锁骨中线上，从肺部清音区（第2、3肋间隙）开始向下叩诊由清音转为浊音时，即为肝上界。
      • 从右锁骨中线脐面开始向上叩诊，由鼓音转为浊音时为肝下界。估计肝上下界间距离，正常约9～11cm。
    • 肝浊音界
      • 扩大
        • 见于肝癌、肝脓肿、病毒性肝炎、肝淤血
      • 缩小
        • 急性重型病毒性肝炎、肝硬化、胃肠胀气
      • 消失
        • 急性胃肠穿孔的重要征象
  • 移动性浊音
    • 是腹部查体时，因体位不同浊音区发生移动的现象，当腹腔内游离腹腔积液大于1000ml时可查出。是发现腹腔有无积液的重要检查方法，见于肝硬化、腹膜炎、心功不全。
    • 移动性浊音的叩诊 ＞1000mL液体
  • 膀胱叩诊
    • 膀胱空虚时，因小肠位于耻骨上方遮盖膀胱，故叩诊呈鼓音，叩不出膀胱的轮廓。
    • 膀胱充盈时，耻骨上方叩出圆形浊音区。