导图社区 传染病学 败血症
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生化酶与酶促反应
传染病学 艾滋病
传染病学 细菌性痢疾
传染病学 囊尾蚴病
心
肝
作用于消化系统的药物
组织学与胚胎学：内分泌系统
纵膈局部解剖学
子宫颈疾病
败血症
概述
定义
病原菌侵入血液循环并在其中生长繁殖产生大量毒素并诱发全身炎症反应综合征（ SIRS）的急性全身性感染
四大相关症状
毒血症
病原菌在侵入的局部组织中生长繁殖， 其产生的毒素侵入血液循环， 而病原菌不入血者
菌血症
病原菌进入血液循环后迅速被人体免疫功能清除， 未引起明显全身炎症反应者
病原菌与机体防御系统之间失去平衡， 在菌血症基础上发展并出现毒血症
血流感染（BSLs）
脓毒败血症
败血症患者存在原发性／迁徙性化脓性病灶
SIRS
病因
病原菌感染
由感染（明确的或可疑的）引起的SIRS也被称为脓毒症
非感染因素
机械性创伤
大面积烧伤
急性胰腺炎
恶性肿瘤
诊断标准
① 体温 >38℃ or <36℃
②心率 >90 次/分
③呼吸 >20 次/分,PaCO2<4.27Kpa(32mmHg)
④白细胞 >12×109/L or <4×109/L；或者白细胞正常，中心粒细胞 >10％
满足两个条件即可确诊
序贯器官衰竭评估快速（qSOFA）评分
内容
收缩压 ≤ 100 mmHg
气促 ≥ 22/min
GCS<13
qSOFA>2时，说明患者脓毒症的情况需要入住抢救室监护并即刻处理，重新评估SOFA评分
分别记为1分，总分 0～3 分
病原学
革兰阳性球菌：金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌粪肠球菌、屎肠球菌等。（ MRSA/VRSA/MRCNS ）
革兰阴性杆菌：大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌等。（ ESBLs/MDR/XDR/PDR ）
厌氧菌：脆弱类杆菌、梭状芽胞杆菌、产气荚膜杆菌等。
真菌：白色假丝酵母菌、热带假丝酵母菌、毛霉菌、曲菌、隐球菌或马尔尼非青霉菌等。
其他细菌：单核细胞增多性李斯特菌或分枝杆菌等。
近年来，需氧菌与厌氧菌、革兰阴性与革兰阳性菌，以及细菌与真菌等多种病原菌混合感染逐渐增加
致病菌的变迁
革兰阳性球菌有所下降，革兰阴性菌逐年上升
革兰阳性球菌中金葡菌已取代肺炎链球菌而占主导地位
厌氧菌、真菌败血症的发生率逐渐增多
复数菌、耐药菌、条件致病菌败血症的发生率逐渐增多
发病机制
人体因素
机体免疫功能缺陷或下降
皮肤外伤、黏膜屏障结构破坏是革兰阳性细菌败血症的主要诱因
其他诱因
① 中性粒细胞减少、缺乏（急性白血病、肿瘤患者化疗后）
② 药物使用：肾上腺皮质激素、广谱抗生素、放疗、细胞毒类药物、大手术
③ 各种有创检查和治疗操作：气管插管、静脉导管置入、内镜检查等
④ 严重的原发疾病：肝硬化、糖尿病、尿毒症、严重外伤、烧伤等
存在两种或两种以上诱因发生败血症的危险性明显增加
病原菌因素
G+菌（金葡菌为例）
能产生许多酶和外毒素
①血浆凝固酶: 抗吞噬，使其免于抗生素的作用
②脂酶: 增强细菌在脂肪组织中生存
③透明质酸酶: 降解细胞外基质，有利于扩散
④溶血素: 破坏细胞膜，导致溶血。
⑤表皮剥脱毒素: 皮肤损害
⑥肠毒素A与组织坏死有关，F与中毒性休克有关
G-(以大肠杆菌为例)
释放内毒素
发热
血管内皮损伤
激活补体、激肽、纤溶和凝血四大系统，诱发DIC
诱生TNF-a和IL-1，导致休克
病理改变
病原菌毒素可导致全身组织和细胞变性 → 水肿、脂肪变性和坏死。
毛细血管损伤 → 皮肤和黏膜瘀点、瘀斑及皮疹。
细菌随血流至全身 → 迁徙性脓肿（肺、肝、肾及皮下组织），可并发心内膜炎、脑膜炎等。
单核-吞噬细胞增生活跃 → 肝、脾肿大。
临床表现
败血症共同表现
毒血症症状
突起畏寒、高热，常有寒战，呈弛张热或稽留热型
全身肌肉酸痛或卧床不起，常有消化道症状
头痛、谵妄、昏睡甚至昏迷等神经症状
心动过速和呼吸急促
重症患者可出现感染性休克甚至中毒性脑病
新生儿、年老体弱以及有基础病者常无发热，甚至低体温
皮肤损害
出血点最常见，全身均可分布，甚至可至足底及甲床
荨麻疹, 猩红热样皮疹及脓疱疹也可发生
球菌所致瘀斑可触合成片。坏死性皮疹可见于铜绿假单胞菌败血症
关节症状
多见于革兰阳性球菌和产碱杆菌败血症
表现为膝关节等大关节红肿、疼痛、活动受限，少数有关节腔积液或积脓
肝、脾肿大
一般轻度肿大，并发中毒性肝炎或肝脓肿时可较明显
迁徙病灶
常见于病程较长的革兰阳性球菌（金葡菌）和厌氧菌败血症
第2 周起转移性脓肿
急性或亚急性感染性心内膜炎
原发病灶
毛囊炎痈或脓肿
皮肤烧伤，压疮，呼吸道、胆道、消化道、泌尿生殖系统感染，开放性创伤感染
不同致病菌败血症特点
G+与G-菌引起的败血症
G+患者患病前身体一般状况较好，G-患者病前身体一般状况较差
厌氧菌败血症
80％以上由脆弱类杆菌引起，其次为厌氧链球菌、产气荚膜杆菌
入侵途径
胃肠道及女性生殖道为主
其次为压疮溃疡与坏疽
发热，体温高于38℃
约30%可发生感染性休克或DIC
黄疸、脓毒性血栓性静脉炎及转移性化脓病灶
真菌败血症
常见于老年、体弱久病者
临床表现与革兰阴性细菌败血症相似
病情重
特殊类型败血症
老年人败血症
常见菌
大肠埃希菌、克雷伯杆菌等革兰阴性菌及厌氧菌
常见病因
局部感染、肺部感染后
压疮侵入
并发症
心内膜炎
心、肺、脑、肾等重要器官功能衰竭而死亡
新生儿败血症
大肠埃希菌、B组溶血性链球菌
母亲产道感染， 吸入感染羊水或脐带、皮肤等感染
颅内感染
烧伤败血症
金葡球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌或变形杆菌
麻痹性肠梗阻或意识障碍
中毒性心肌炎、中毒性肝炎、休克
医院感染败血症
肠埃希菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌等革兰阴性耐药菌，MRSA，真菌
严重基础疾病
接受过胸腔、心脏腹部盆腔等较大手术或介入性检查操作
长期应用免疫抑制剂或广谱抗生素
未明确，病情危重，预后差
免疫功能低下患者的败血症
遗传性（ 原发性） 免疫缺陷
后天获得性（继发性） 免疫功能缺陷
耐药葡萄球菌（ 如MRSA) 、肺炎链球菌、肠球菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、嗜水气单胞菌、假丝酵母菌
低血压
感染性休克
MOF
辅助检查
一般检查
血常规
白细胞增高
核左移及细胞内中毒颗粒
免疫反应差及少数革兰阴性菌败血症白细胞数可正常或降低
血小板减少
病程长者可有贫血
尿常规
可见蛋白或少量管型
生化检查
肝肾功能、心肌酶学、LDH可升高
病原学检查
血培养
采血注意事项
抗菌药物应用前
寒战、高热时
不同部位采血
多次送检
每次采血量5 - 10ml
有条件情况下宜同时送血作厌氧菌、真菌培养
对已用抗菌物药物的病例，由于血中含有较高浓度的药物
在培养基加入硫酸镁、β—内酰胺酶、对氨苯甲酸等以破坏某些用的抗菌药物
血块培养法
骨髓培养法
分离出病原菌后宜作药敏和联合药敏试验
检验人员应仔细多挑几个形态不同的菌落进行分离，以判定有无复数菌感染
骨髓培养
培养阳性率高于血培养
体液培养
脓液、胸腔积液、腹水、脑脊液或淤点挤液涂片或培养
病原免疫学检查：支原体、衣原体抗体、荚膜抗原、真菌G/GM试验等
病原成分检测：鲎试验（内毒素）
分子检查（核酸扩增等）
治疗
1. 病原治疗：降阶梯治疗和联合治疗。
常见败血症的病原治疗
革兰阳性细菌败血症
第一代头孢或万古霉素或联合氨基糖苷类抗菌药物
革兰阴性细菌败血症
非多重耐药革兰阴性菌败血症
根据药敏结果选用三代或四代头孢菌素
多数革兰阴性菌耐药性突出，常采用联合治疗
产ESBLs肠杆菌科细菌
碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦
MDR革兰阴性杆菌
头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦、氨基糖甙类、四环素类、喹诺酮类
XDR革兰阴性杆菌
替加环素、多黏菌素B或E、头孢哌酮/舒巴坦或氨苄西林/舒巴坦、氨基糖甙类、四环素类、喹诺酮类
替硝唑或奥硝唑，β内酰胺类
对常见脆弱杆菌属均敏感
三唑类（如氟康唑、伏立康唑），多烯类（如两性霉素B），棘白菌素类（如卡泊芬净）
治疗有效
3—7天内体温有下降的趋势
临床症状改善
周围血WBC逐渐恢复
2. 去除感染病灶：切开引流、手术治疗、拔除导管等
3. 一般治疗与对症处理
预防
积极治疗原发病
减少医源性有创操作、有创检查及治疗
合理使用抗生素
严格执行院内感染控制措施
