02：胃炎

总结九版内科学和考研教辅资料胃炎部分内容，红色部分为近20年考点、十二指肠－胃反流：与各种原因引起的胃肠道动力异常、肝胆道疾病及远端消化道梗阻有关。长期反流，可导致胃黏膜慢性炎症。

慢性胃炎 急性胃炎几乎不考

• 生理
  • 正常情况下胃黏膜具有有效防御和修复机制（胃酸VS黏液-碳酸氢盐屏障），急性胃炎时，胃酸占优势
    • 
    • 1. 胃酸分泌↑
    • 2. 肥大细胞释放5-羟色胺、组胺↑→血管通透性↑
    • 3. 前列腺素合成↓
      • 前列腺素作用
        • （1） 内源性致热源
        • （2） 疼痛
        • （3） 保护胃黏膜
    • 4. 黏膜细胞内DNA合成不足→黏液细胞代谢↓→黏液↓
• 急性糜烂性出血性胃炎
  • 【可能可能最可能】
    • NSAIDs、应激、饮酒后急性上腹痛+消化道出血
  • 病因
    • 应激
      • 1. 糖皮质激素→胃酸↑
      • 2. 儿茶酚胺→胃缺血坏死
      • 3. 炎症→组胺、5-HT↑
      • 4. 前列腺素↓→黏液↓、屏障破坏、细胞增殖不足
    • 药物： NASIDs（NASIDs抑制COX-1→前列腺素↓）
  • 治疗
    • 急诊胃镜：诊断+止血
      • 【外科学】应激性溃疡
        • Cushing溃疡与脑病疾病有关： 根据head-h记
        • Curling溃疡与烧伤有关 根据r像小火苗一样记
• 病因/发病机制
  • 
  • 1. HP感染（最常见病因）
    • 
    • 定居于胃窦部
      • 避免胃酸杀伤
      • 避免被机体免疫清除
      • 好发于胃窦部的疾病均与HP有关
        • 1. 慢性胃炎
        • 2. 消化性溃疡（GU,DU）
        • 3. 胃黏膜相关组织淋巴瘤
        • 4. 胃癌
        • 与GERD，急性胃炎无关！！！
    • 致病机制
      • 致病力：鞭毛
        • （1） 产尿素酶→生成NH3（碱性）
          • →+H+→NH4+→中和胃酸
          • NH3+空泡毒素A（vacA）→损伤细胞
        • （2） 炎症反应： 促上皮细胞释放炎症介质－细胞毒素相关基因蛋白（cagA）
        • （3） 免疫反应： HP菌体抗原－LewisX/Y抗原引起自身免疫反应
        • （4） VS肺炎链球菌：荚膜
    • 多灶性萎缩性胃炎（B型胃炎）最主要病因
      • 
  • 2. 十二指肠－胃反流： 与各种原因引起的胃肠道动力异常、肝胆道疾病及远端消化道梗阻有关。长期反流，可导致胃黏膜慢性炎症
  • 3. 药物和毒物：NSAIDs，酒精
    • 非甾体抗炎药=水杨酸制剂
      • 机制
        • （1） 抑制COX-1
          • 
          • 阿司匹林致NSAID溃疡机制：经小肠吸收后（不是局部作用！），抑制COX-1→前列腺素E（维持黏膜正常再生）不足，黏膜修复障碍→糜烂、出血
        • （2） 抑制COX-2
          • 解热、镇痛、抗炎
      • 分类
        • 非选择性COX抑制剂： 布洛芬、吲哚美辛、双氯酚酯、阿司匹林
        • 特异性cox-2抑制剂：塞来昔布
  • 4. 自身免疫因素
    • （1） 抗壁细胞抗体→壁细胞↓
      • HCI↓
      • 内因子↓
    • （2） 抗内因子抗体→内因子↓
    • →回肠：vitB12吸收↓→血vitB12↓
      • 巨幼贫（恶性贫血）
  • 5. 年龄/胃黏膜营养因子
  • 6. 精神因素不是病因，是十二指肠溃疡的诱因 ，肠易激病因！！ 老是错！！！！！！
• 胃镜及组织学病理
  • 慢性胃炎
    • 1. 慢性非萎缩性胃炎
      • 好发部位
        • 胃窦部
      • 病理
        • 肉眼（胃镜下）
          • 胃粘膜充血水肿，皱壁肿胀+增粗
          • 可伴点状出血/糜烂
        • 镜下
          • 黏膜浅层上皮坏死脱落
          • 淋巴细胞，浆细胞等浸润
            • 为慢性炎症→不会出现急性炎症细胞（中性粒细胞）
    • 2. 慢性萎缩性胃炎
      • 胃黏膜色泽变淡，皱壁变细平坦
      • 粘膜下血管透见（最重要）
      • 分类
        • 
        • 1. A型胃炎（自身免疫性胃炎/慢性胃体炎） 记忆方法：Antibody（抗体）
          • 发病率：少见
          • 病因：多为自身免疫反应
          • 贫血：常伴有巨幼贫（血vitB12↓）
            • 机制
              • 1. 胃壁细胞分泌内因子↓
              • 2. 内因子抗体致其功能异常
              • 3. 回肠吸收vitB12↓
          • 胃酸：明显↓↓
          • 血清胃泌素：明显↑↑（负反馈）
        • 2. B型胃炎（多灶萎缩性胃炎/慢性胃窦炎）
          • 发病率：常见
          • 病因：多为 HP感染（90%）
            • 
          • 无贫血（血vitB12正常）
          • 胃酸：正常/↓
          • 血清胃泌素：正常/↓
        • 【注意】
          • A型： 破坏的是壁细胞→断根更彻底→胃酸明显降低
          • B型： 破坏的是生成胃泌素的G细胞→破坏的是树枝→对胃酸分泌影响不大
        • 3. C型胃炎=化学性胃病
          • 病因
            • 1. 胆汁反流
            • 2. 口服非甾体抗炎药
      • 处理癌前情况
        • 1. 维生素、硒等逆转
        • 2. 不能逆转的重度异型增生和原位癌→胃镜下粘膜下剥离术+定期随访
• 辅助检查
  • 1. 胃镜+活检（主要，最可靠）
  • 2. HP：见消化性溃疡
    • 查HP
      • 1. 非侵入性检查
        • 尿素呼气试验（复查首选）
      • 2. 侵入性检查
        • 侵入性HP杆菌检查首选：快速尿素酶试验
  • 3. 诊断自身免疫性胃炎的检查
    • 
    • 血清
      • 1. 抗壁细胞抗体
      • 2. 抗内因子抗体
      • 3. 血清vitB12水平
• 诊断
  • 注意和胃十二指肠鉴别
    • 可能可能最可能！！
      • NSAID类药
        • 1. 多数引起：胃炎（急性病史！）
          • 
        • 2. 溃疡并出血（1~4%，可能性小） 溃疡反复发作，慢性病程！！
    • 无溃疡史选急性胃炎出血 未说明无溃疡史选十二指肠后壁出血，详见2014年真题
• 治疗
  • 1. 抗HP治疗
    • 四联疗法（推荐） 口诀：小样，我们PK啊，削你，必胜！
      • 1234
        • 1、2
          • 疗程：1~2周
        • 3
          • 3联疗法 都有杀灭HP的作用
            • 1种PPI/质子泵抑制剂（~拉唑）
              • 【不能用H2受体拮抗剂】 因为PPI还可以杀HP，它不行
            • 2种抗生素
              • 四克拉的镯子让花甲之年的阿莫娶到了苄夫人
                • 四环素（副作用大）
                • 克拉霉素
                • 左氧氟沙星/喹诺酮
                • 甲硝唑
                • 阿莫西林（羟氨苄青霉素）
                • 氨苄西林
                • 呋喃唑酮
            • 1种铋剂 枸橼酸铋钾/果胶铋
              • 【不能用氢氧化铝、硫糖铝、米索前列醇等胃黏膜保护剂】：铋剂不仅能保护胃黏膜还能杀HP
            • 干扰项
              • 
              • …替丁（H2受体拮抗剂）
              • 硫糖铝（胃黏膜保护剂）
              • 米索前列醇，铝碳酸镁
        • 4
          • 4周后复查HP
    • 检查Hp感染
      • HP抗原： 简单准确、在大便中查，效果很好
      • Hp抗体： 半年才会消退、最不易出现假阴性（所以不能判断根除）
  • 2. 十二指肠－胃反流→
    • 保护胃黏膜
    • 改善胃肠动力
  • 3. 胃粘膜营养因子缺乏
    • 补复合vitB12