鼻出血背后的故事

这是案例分析总结的知识点，包括：病史:抑郁症、溴敌隆、原因、治疗、医患沟通。希望能帮助到大家！

鼻出血背后的故事： 老孙服用鼠药溴敌隆， 因鼻出血不止入院。

• 病史：抑郁症
  • 诱发因素
    • 可能与应激性事件、遗传、有其他精神疾病史、有严重的慢性疾病、滥用药物等因素有关
  • 临床表现
    • 三条核心
      • 核心症状：心境低落、兴趣和愉悦感丧失、劳累感增加、精力降低
      • 心理症状：焦虑、思维迟缓、认知障碍、无用无助无望、思维迟缓、出现幻觉或妄想等
      • 躯体症状：睡眠障碍、体重减轻、精力丧失、性功能障碍等
    • 七条其他症状
      • ①注意力降低 ②自我评价和自信降低 ③自罪观念和无价值感 ④认为前途暗淡悲观 ⑤自伤或自杀的观念或行为 ⑥睡眠障碍 ⑦食欲下降
  • 治疗方法
    • 心理治疗
      • 支持性心理治疗、认知行为治疗、精神动力学治疗、人际心理治疗及婚姻家庭治疗等
    • 药物治疗：（抑郁症药物一般不导致肾脏损伤）
      • 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰等
      • 选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）：文拉法辛、度洛西汀等
      • 去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺再摄取抑制剂（NaSSAs）：米氮平
      • 去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂（NDRIs）：安非他酮
    • 通常合并进行
    • 物理治疗
      • 可联合使用改良电休克治疗（MECT）和重复经颅磁刺激（rTMS）等
• 溴敌隆
  • 分子式
  • 中毒机制
    • 溴敌隆是一种高毒抗凝血性杀鼠剂，属香豆素类化合物，进人机体后，其结构中含42羟基香豆素与维生素K相似，竞争性抑制维生素K的作用，影响凝血酶原和凝血因子V、Ⅶ、Ⅸ、X在肝脏内的生物合成，使凝血酶原和凝血酶得形成受阻，导致凝血障碍
    • 体内代谢产物亚苄基丙酮还可直接损害毛细血管壁，使其通透性和脆性增强，易导致毛细血管破裂出血
  • 中毒特点
    • 肝脏蓄积（溴敌隆多环烃侧链的结构具有高脂溶性）
    • 毒性持续时间长（溴敌隆代谢半衰期最长可达24 d）
  • 临床表现
    • 消化系统：上腹不适，恶心、呕吐、腹痛、上消化道出血（黑便）
    • 循环系统：心率加快、血压降低、心悸、胸闷
    • 泌尿系统：蛋白尿、血尿
    • 其他表现：牙龈出血，皮肤瘀斑（紫癜），关节肌肉血肿，黏膜出血，流产，月经增多，关节、肌肉疼痛休克期症状，甚至昏迷、死亡等
  • 实验室检查
    • 凝血和凝血酶原时间延长
    • 部分活化和凝血活酶时间延长
    • 凝血因子V、Ⅶ、Ⅸ、X 比正常水平下降
    • 部分中毒出现贫血和肝肾功能异常
    • 血液中毒物鉴定阳性
    • 尿中检出毒物或其代谢产物
    • 其中一项有异常，就需要进一步检查
  • 治疗
    • 皮肤接触：脱去污染的衣着，用流动清水冲洗
    • 眼睛接触：提起眼睑，用流动清水或生理盐水冲洗，就医
    • 吸入：迅速脱离现场至空气新鲜处，保持呼吸道通畅（呼吸困难，输氧）
    • 食入：饮足量温水催吐，就医（洗胃、甘露醇导泻、输氧、心电监护、维生素K1解毒、护肝，奥美拉唑护胃等）
      • 治疗方案，因人而异
• 症状的原因
  • 鼻出血
    • 案例
      • ❶溴敌隆代谢产物直接损伤毛细血管（使血管壁通透性和脆性增加，抗张力降低，易破裂）
      • ❷鼻腔内毛细血管丰富（由颈内动脉系统和颈外动脉系统的分支汇聚成血管丛）
      • ❸凝血功能障碍（溴敌隆抑制维生素K的合成）
    • 拓展
      • 局部原因
        • ❶机械性损伤、气压性损伤、放疗性损伤
        • ❷鼻部炎症：急性鼻炎、鼻窦炎、干燥性鼻炎等
        • ❸鼻腔新生物：血管瘤、出血坏死性息肉、鼻咽纤维血管瘤等
      • 全身疾病
        • ❶出血倾向传染病：出血热、麻疹、流感等
        • ❷血液系统疾病：白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病等
        • ❸心血管系统疾病：高血压、血管硬化（激动或过度兴奋时可诱发）
        • ❹慢性疾病：肝硬化、肝癌、尿毒症等
      • 药物因素
        • 长期应用水杨酸类药物
      • 环境因素
        • ❶中毒：磷、汞、苯中毒等
        • ❷鼻腔异物：多为单侧鼻出血（常见儿童）
  • 贫血
    • 病例
      • ❶主要：严重失血（鼻出血和血尿）
      • ❷凝血功能异常（加重贫血）
    • 拓展
      • • ❶造血细胞异常
          • 1.造血干/祖细胞数量减少或质量缺陷，骨髓无效造血
          • 2.肿瘤放射或化学治疗造成血细胞损伤
          • 3.肿瘤的骨髓转移可造成骨髓有效造血细胞减少
        • ❷调节因子异常
          • 促红细胞生成素（EPO）、肿瘤坏死因子、干扰素、铁代谢调节因子hepcidin的分泌增多或减少
        • ❸造血物质缺乏
          • 1.叶酸和（或）维生素B12缺乏（巨幼细胞贫血）
          • 2.铁缺乏（缺铁性贫血）
      • 红细胞破坏过多
        • 主要由红细胞内在缺陷或外在因素导致（溶血性贫血）
      • 失血
        • ❶慢性失血（常见）
        • ❷急性失血
  • 咖啡色尿
    • 病例
      • ❶溴敌隆代谢产物直接损伤毛细血管，使血管壁通透性和脆性增加（红细胞、胆红素、蛋白质酮体等物质的渗出）
      • ❷肾脏有丰富的毛细血管
      • ❸凝血功能障碍（溴敌隆抑制维生素K的合成）
    • 病例指标 拓展
      • 尿胆红素阳性（2+）
        • ❶生理性因素
          • 过度饮酒、高脂饮食、熬夜等
        • ❷疾病因素
          • ①尿胆红素原生成增加
          • ②肝脏摄取或者代谢功能减弱
          • 疾病
            • 肝细胞性黄疸（病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、败血症等）
            • 胆汁淤积性黄疸（肝内泥沙样结石、癌栓、药物性胆汁淤积、胆总管结石等）
      • 尿酮体阳性（3+）
        • ❶非疾病因素
          • ①长期饥饿、剧烈运动、妊娠、严重失水等
          • ②服用降糖药物会阻断人体细胞的糖代谢，诱发脂肪的代谢率增高，导致尿酮体阳性。
        • ❷疾病因素
          • 糖尿病酮症酸中毒、脓毒血症、急性细菌性痢疾、有机磷中毒
      • 尿蛋白阳性（3+）
        • ❶生理性因素
          • 剧烈运动、精神紧张、发热、受寒、改变体位等
        • ❷病理性因素
          • ①肾小管结构或功能受损，对正常滤出的小分子量蛋白质难以重吸收（肾盂肾炎、慢性肾功能衰竭）
          • ②血浆中的小分子量蛋白质异常增多，超过了肾小管正常重吸收量（溶血性贫血、多发性骨髓瘤）
          • ③肾脏组织本身分泌的一些可溶性产物，与（肾小管炎症、药物性肾损伤等）
      • 尿潜血阳性（3+）
        • ❶非疾病因素
          • ①服用了碘化物、溴化物等药物
          • ③检查前大量运动，有可能会导致检查出现假阳性
        • ❷疾病因素
          • ①可存在微血管、神经系统、肾脏等组织、器官的损害（血小板减少性紫癜等）
          • ②由于自身免疫因素，导致其血细胞容易受到破坏，随着尿液排出体外（溶血性贫血等）
          • ③存在微血管、神经系统、肾脏等组织、器官的损害（血小板减少性紫癜）
      • 通常不会单独出现 可能两个或两个以上 的指标存在异常
      • 血尿的伴随症状
        • ❶伴肾绞痛（肾和输尿管结石）
        • ❷伴尿流中断和排尿困难（膀胱和尿道结石）
        • ❸伴尿频、尿急、尿痛（膀胱炎和尿道炎）
        • ❹伴有水肿、高血压、蛋白尿（肾小球肾炎）
        • ❺伴肾肿块
          • 单侧：肾肿瘤、肾积水和肾囊肿等
          • 双侧：先天性多囊肾，触及移动性肾脏见于肾下垂或游走肾等
        • ❻伴有皮肤粘膜及其他部位出血（血液病和某些感染性疾病）
        • ❼合并乳糜尿（丝虫病、慢性肾盂肾炎）
  • 白细胞增高
    • 病例
      • ❶较重的组织损伤（肾损伤和失血过多）
      • ❷应激反应（溴敌隆进入机体）
    • 拓展
      • ❶非疾病性因素
        • 可能在剧烈运动或淋浴后、妊娠期女性、饱餐后等条件下
      • ❷疾病性因素
        • ①感染（金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等）
        • ②血液疾病（白血病、骨髓移植疾病等）
        • ③恶性肿瘤（胃癌、肝癌等）
        • ④过敏性疾病（支气管哮喘、药物过敏、荨麻疹等）
        • ⑤免疫系统疾病（系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等）
• 治疗
  • 鼻出血
    • 病例
      • 前后鼻孔填塞法和维生素K的补充
    • 课外
      • 鼻出血量较少
        • ❶自行解决：捏紧双侧鼻翼或将出血侧鼻翼压向鼻中隔约10~15分钟，同时冷敷前额和后颈
        • ❷医院简单处理：用棉片浸以1%麻黄素、1‰肾上腺素、3%过氧化氢溶液或凝血酶紧塞鼻腔数分钟至数小时
      • 出血量较大（急）
        • ❶物理凝固法
          • 1.激光疗法
          • 2.微波疗法
          • 3.前后鼻孔填塞法
          • 4.电凝治疗
          • 5.血管拴塞术
          • 根据患者情况进行选择
        • ❷全身治疗：先局部止血再全身治疗（伴有高血压 、糖尿病 、心脑血管疾病患者应给予降压 、降糖 、心脑血管相关对症治疗 ，并密切监测血压 、血糖 等情况）
  • 贫血
    • 病例
      • 悬浮红细胞和新鲜冰冻血浆的输入
    • 课外
      • 分类治疗
        • ❶缺铁性贫血：去除缺铁因素，再补充铁剂
        • ❷失血性贫血：止血、输血
        • ❸肾性贫血：治疗肾病、透析、中西医结合治疗、肾间质抑制
        • ❹巨幼细胞性贫血：祛除病因，补充叶酸和维生素B12
      • 手术治疗
        • ❶异基因造血干细胞移植（适用于骨髓造血功能衰竭或严重遗传性贫血）
        • ❷脾切除（遗传性球形红细胞增多症、内科治疗无效的自身免疫性溶血性贫血和脾功能亢进）
      • 中医治疗
        • 血红素铁、阿胶、龟板胶、鹿角胶等
  • 尿常规异常
    • 病例
      • 维生素K的补充
    • 拓展
      • 尿胆红素异常
        • ❶生理性
          • 一般不需要治疗，注意休息，避免饮酒，均衡饮食可以逐渐缓解
        • ❷病理性
          • 常见于肝胆疾病，应及时协助检查肝功能、B超和CT，以便进一步诊断和治疗
      • 尿酮体异常
        • ❶生理性
          • 通常不需要特殊处理，建议在这期间调整饮食，一周后再去复查。
        • ❷病理性
          • ①糖尿病（降糖药物，必要时静滴胰岛素，饮食上进行控制，定时定量，荤素搭配、减少主食的量，减少含糖食物的摄入等。）
          • ②感染（抗炎抗感染等对因治疗，如果出现其他不适症状的情况，还可以针对症状进行一定的对症处理。）
      • 尿蛋白异常
        • ❶生理性
          • 若无器质性病变，可以不予特殊处理，经过自我调整后会恢复
        • ❷病理性
          • 不同疾病用不同的治疗手段
      • 尿潜血异常
        • ❶生理性
          • 一般不需要治疗，注意休息，避免饮酒，均衡饮食可以逐渐缓解
        • ❷病理性
          • 不同原因用不同的治疗手段
      • 因人而异地治疗
  • 白细胞增高
    • 病例
      • 维生素K的补充
    • 拓展
      • 感染
        • 给予积极的抗生素进行抗感染治疗
      • 药物
        • 通过减药或者是停药（系统性红斑狼疮：长期使用糖皮质激素治疗的患者）
      • 组织坏死
        • 祛除病因（急性心肌梗死，急性肺栓塞，创伤，大手术等）
      • 血液系统疾病
        • 治疗主要是治疗原发血液病（急性白血病，慢性白血病等）
• 医患沟通
  • 倾听
    • ❶正确引导患者及家属对医院诊疗的期望耐心，全身心投入
    • ❷不打断患者的叙述，仔细体会弦外音
    • ❸做出关心的反应，及时给予信息反馈
    • ❹患者谈话离题较远时委婉转变话题
    • ❺开放式发问，做好笔记
    • 获取患者更多的信息 有利于医务人员对疾病做出明确、快速判断 使患者感到医生亲切可信 调节气氛，缓和患者紧张情绪 追踪病情，完成全程保健
  • 语言
    • ❶安慰性、劝说性、鼓励性语言表达准确，通俗易懂的语言实事求是，忌伤害性语言
    • ❷辅以文字宣传单和图片讲解语音温和、语速适中
    • ❸答复或复述对方所说内容聊轻松话题
    • ❹得体称谓(尽量说出患者名字)
    • 调动患者与疾病作斗争的积极性使患者感受到被尊重 使患者心情舒畅，消除紧张 便于理解和沟通，确保信息真实性 拉近距离，使患者产生信任和安全感
  • 非语言
    • ❶微笑、握手、轻拍
    • ❷举止端庄朴实，仪表整洁大方，正视对方眼睛
    • ❸愉快、热情
    • 给患者以信心，建立信任，赢得患者的尊重 使交谈富有生气和感染力，使沟通富有成效 拉近距离，使患者感到温暖并消除紧张 使患者感到受尊重、受重视 保持医务人员良好形象
  • 态度
    • 尊重、理解、真诚、和蔼、倾心、关切、以人为本
      • 消除患者不安全感，建立信任 给患者舒适感，感到温暖 助患者重树新医疗观
  • 自身素质
    • ❶高情商、精湛技术
    • ❷熟悉心理学、社会学、人际关系等知识
    • 给患者以安全感，营造亲切感 消除心理障碍和思想负担
  • 院方
    • ❶实施诊疗全程医患沟通制度
    • ❷创造良好的沟通环境
    • 提高服务质量，及时化解医患矛盾 增强患者对医院的信任度和对医务人员的理触 让患者感到舒适、温馨、被尊重和被关爱
  • 其他
    • ❶语言沟通与非语言沟通配合使用
    • ❷因人、因时、因地而异
    • ❸可以将医护人员的电话号码告知患者
    • ❹随时关注患者情绪变化
    • 使患者更清楚地了解病情及治疗过程 增加患者的信任度和满意度 增加沟通的灵活性
• 同时伴有腰痛、高热、晨寒（肾盂肾炎）