导图社区 鼻出血背后的故事
这是案例分析总结的知识点,包括:病史:抑郁症、溴敌隆、原因、治疗、医患沟通。希望能帮助到大家!
编辑于2023-01-29 00:42:09鼻出血背后的故事: 老孙服用鼠药溴敌隆, 因鼻出血不止入院。
病史:抑郁症
诱发因素
可能与应激性事件、遗传、有其他精神疾病史、有严重的慢性疾病、滥用药物等因素有关
临床表现
三条核心
核心症状:心境低落、兴趣和愉悦感丧失、劳累感增加、精力降低
心理症状:焦虑、思维迟缓、认知障碍、无用无助无望、思维迟缓、出现幻觉或妄想等
躯体症状:睡眠障碍、体重减轻、精力丧失、性功能障碍等
七条其他症状
①注意力降低 ②自我评价和自信降低 ③自罪观念和无价值感 ④认为前途暗淡悲观 ⑤自伤或自杀的观念或行为 ⑥睡眠障碍 ⑦食欲下降
治疗方法
心理治疗
支持性心理治疗、认知行为治疗、精神动力学治疗、人际心理治疗及婚姻家庭治疗等
药物治疗:(抑郁症药物一般不导致肾脏损伤)
选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs):氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰等
选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs):文拉法辛、度洛西汀等
去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺再摄取抑制剂(NaSSAs):米氮平
去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂(NDRIs):安非他酮
通常合并进行
物理治疗
可联合使用改良电休克治疗(MECT)和重复经颅磁刺激(rTMS)等
溴敌隆
分子式
中毒机制
溴敌隆是一种高毒抗凝血性杀鼠剂,属香豆素类化合物,进人机体后,其结构中含42羟基香豆素与维生素K相似,竞争性抑制维生素K的作用,影响凝血酶原和凝血因子V、Ⅶ、Ⅸ、X在肝脏内的生物合成,使凝血酶原和凝血酶得形成受阻,导致凝血障碍
体内代谢产物亚苄基丙酮还可直接损害毛细血管壁,使其通透性和脆性增强,易导致毛细血管破裂出血
中毒特点
肝脏蓄积(溴敌隆多环烃侧链的结构具有高脂溶性)
毒性持续时间长(溴敌隆代谢半衰期最长可达24 d)
临床表现
消化系统:上腹不适,恶心、呕吐、腹痛、上消化道出血(黑便)
循环系统:心率加快、血压降低、心悸、胸闷
泌尿系统:蛋白尿、血尿
其他表现:牙龈出血,皮肤瘀斑(紫癜),关节肌肉血肿,黏膜出血,流产,月经增多,关节、肌肉疼痛休克期症状,甚至昏迷、死亡等
实验室检查
凝血和凝血酶原时间延长
部分活化和凝血活酶时间延长
凝血因子V、Ⅶ、Ⅸ、X 比正常水平下降
部分中毒出现贫血和肝肾功能异常
血液中毒物鉴定阳性
尿中检出毒物或其代谢产物
其中一项有异常,就需要进一步检查
治疗
皮肤接触:脱去污染的衣着,用流动清水冲洗
眼睛接触:提起眼睑,用流动清水或生理盐水冲洗,就医
吸入:迅速脱离现场至空气新鲜处,保持呼吸道通畅(呼吸困难,输氧)
食入:饮足量温水催吐,就医(洗胃、甘露醇导泻、输氧、心电监护、维生素K1解毒、护肝,奥美拉唑护胃等)
治疗方案,因人而异
症状的原因
鼻出血
案例
❶溴敌隆代谢产物直接损伤毛细血管(使血管壁通透性和脆性增加,抗张力降低,易破裂)
❷鼻腔内毛细血管丰富(由颈内动脉系统和颈外动脉系统的分支汇聚成血管丛)
❸凝血功能障碍(溴敌隆抑制维生素K的合成)
拓展
局部原因
❶机械性损伤、气压性损伤、放疗性损伤
❷鼻部炎症:急性鼻炎、鼻窦炎、干燥性鼻炎等
❸鼻腔新生物:血管瘤、出血坏死性息肉、鼻咽纤维血管瘤等
全身疾病
❶出血倾向传染病:出血热、麻疹、流感等
❷血液系统疾病:白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病等
❸心血管系统疾病:高血压、血管硬化(激动或过度兴奋时可诱发)
❹慢性疾病:肝硬化、肝癌、尿毒症等
药物因素
长期应用水杨酸类药物
环境因素
❶中毒:磷、汞、苯中毒等
❷鼻腔异物:多为单侧鼻出血(常见儿童)
贫血
病例
❶主要:严重失血(鼻出血和血尿)
❷凝血功能异常(加重贫血)
拓展
❶造血细胞异常
1.造血干/祖细胞数量减少或质量缺陷,骨髓无效造血
2.肿瘤放射或化学治疗造成血细胞损伤
3.肿瘤的骨髓转移可造成骨髓有效造血细胞减少
❷调节因子异常
促红细胞生成素(EPO)、肿瘤坏死因子、干扰素、铁代谢调节因子hepcidin的分泌增多或减少
❸造血物质缺乏
1.叶酸和(或)维生素B12缺乏(巨幼细胞贫血)
2.铁缺乏(缺铁性贫血)
红细胞破坏过多
主要由红细胞内在缺陷或外在因素导致(溶血性贫血)
失血
❶慢性失血(常见)
❷急性失血
咖啡色尿
病例
❶溴敌隆代谢产物直接损伤毛细血管,使血管壁通透性和脆性增加(红细胞、胆红素、蛋白质酮体等物质的渗出)
❷肾脏有丰富的毛细血管
❸凝血功能障碍(溴敌隆抑制维生素K的合成)
病例指标 拓展
尿胆红素阳性(2+)
❶生理性因素
过度饮酒、高脂饮食、熬夜等
❷疾病因素
①尿胆红素原生成增加
②肝脏摄取或者代谢功能减弱
疾病
肝细胞性黄疸(病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、败血症等)
胆汁淤积性黄疸(肝内泥沙样结石、癌栓、药物性胆汁淤积、胆总管结石等)
尿酮体阳性(3+)
❶非疾病因素
①长期饥饿、剧烈运动、妊娠、严重失水等
②服用降糖药物会阻断人体细胞的糖代谢,诱发脂肪的代谢率增高,导致尿酮体阳性。
❷疾病因素
糖尿病酮症酸中毒、脓毒血症、急性细菌性痢疾、有机磷中毒
尿蛋白阳性(3+)
❶生理性因素
剧烈运动、精神紧张、发热、受寒、改变体位等
❷病理性因素
①肾小管结构或功能受损,对正常滤出的小分子量蛋白质难以重吸收(肾盂肾炎、慢性肾功能衰竭)
②血浆中的小分子量蛋白质异常增多,超过了肾小管正常重吸收量(溶血性贫血、多发性骨髓瘤)
③肾脏组织本身分泌的一些可溶性产物,与(肾小管炎症、药物性肾损伤等)
尿潜血阳性(3+)
❶非疾病因素
①服用了碘化物、溴化物等药物
③检查前大量运动,有可能会导致检查出现假阳性
❷疾病因素
①可存在微血管、神经系统、肾脏等组织、器官的损害(血小板减少性紫癜等)
②由于自身免疫因素,导致其血细胞容易受到破坏,随着尿液排出体外(溶血性贫血等)
③存在微血管、神经系统、肾脏等组织、器官的损害(血小板减少性紫癜)
通常不会单独出现 可能两个或两个以上 的指标存在异常
血尿的伴随症状
❶伴肾绞痛(肾和输尿管结石)
❷伴尿流中断和排尿困难(膀胱和尿道结石)
❸伴尿频、尿急、尿痛(膀胱炎和尿道炎)
❹伴有水肿、高血压、蛋白尿(肾小球肾炎)
❺伴肾肿块
单侧:肾肿瘤、肾积水和肾囊肿等
双侧:先天性多囊肾,触及移动性肾脏见于肾下垂或游走肾等
❻伴有皮肤粘膜及其他部位出血(血液病和某些感染性疾病)
❼合并乳糜尿(丝虫病、慢性肾盂肾炎)
白细胞增高
病例
❶较重的组织损伤(肾损伤和失血过多)
❷应激反应(溴敌隆进入机体)
拓展
❶非疾病性因素
可能在剧烈运动或淋浴后、妊娠期女性、饱餐后等条件下
❷疾病性因素
①感染(金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等)
②血液疾病(白血病、骨髓移植疾病等)
③恶性肿瘤(胃癌、肝癌等)
④过敏性疾病(支气管哮喘、药物过敏、荨麻疹等)
⑤免疫系统疾病(系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等)
治疗
鼻出血
病例
前后鼻孔填塞法和维生素K的补充
课外
鼻出血量较少
❶自行解决:捏紧双侧鼻翼或将出血侧鼻翼压向鼻中隔约10~15分钟,同时冷敷前额和后颈
❷医院简单处理:用棉片浸以1%麻黄素、1‰肾上腺素、3%过氧化氢溶液或凝血酶紧塞鼻腔数分钟至数小时
出血量较大(急)
❶物理凝固法
1.激光疗法
2.微波疗法
3.前后鼻孔填塞法
4.电凝治疗
5.血管拴塞术
根据患者情况进行选择
❷全身治疗:先局部止血再全身治疗(伴有高血压 、糖尿病 、心脑血管疾病患者应给予降压 、降糖 、心脑血管相关对症治疗 ,并密切监测血压 、血糖 等情况)
贫血
病例
悬浮红细胞和新鲜冰冻血浆的输入
课外
分类治疗
❶缺铁性贫血:去除缺铁因素,再补充铁剂
❷失血性贫血:止血、输血
❸肾性贫血:治疗肾病、透析、中西医结合治疗、肾间质抑制
❹巨幼细胞性贫血:祛除病因,补充叶酸和维生素B12
手术治疗
❶异基因造血干细胞移植(适用于骨髓造血功能衰竭或严重遗传性贫血)
❷脾切除(遗传性球形红细胞增多症、内科治疗无效的自身免疫性溶血性贫血和脾功能亢进)
中医治疗
血红素铁、阿胶、龟板胶、鹿角胶等
尿常规异常
病例
维生素K的补充
拓展
尿胆红素异常
❶生理性
一般不需要治疗,注意休息,避免饮酒,均衡饮食可以逐渐缓解
❷病理性
常见于肝胆疾病,应及时协助检查肝功能、B超和CT,以便进一步诊断和治疗
尿酮体异常
❶生理性
通常不需要特殊处理,建议在这期间调整饮食,一周后再去复查。
❷病理性
①糖尿病(降糖药物,必要时静滴胰岛素,饮食上进行控制,定时定量,荤素搭配、减少主食的量,减少含糖食物的摄入等。)
②感染(抗炎抗感染等对因治疗,如果出现其他不适症状的情况,还可以针对症状进行一定的对症处理。)
尿蛋白异常
❶生理性
若无器质性病变,可以不予特殊处理,经过自我调整后会恢复
❷病理性
不同疾病用不同的治疗手段
尿潜血异常
❶生理性
一般不需要治疗,注意休息,避免饮酒,均衡饮食可以逐渐缓解
❷病理性
不同原因用不同的治疗手段
因人而异地治疗
白细胞增高
病例
维生素K的补充
拓展
感染
给予积极的抗生素进行抗感染治疗
药物
通过减药或者是停药(系统性红斑狼疮:长期使用糖皮质激素治疗的患者)
组织坏死
祛除病因(急性心肌梗死,急性肺栓塞,创伤,大手术等)
血液系统疾病
治疗主要是治疗原发血液病(急性白血病,慢性白血病等)
医患沟通
倾听
❶正确引导患者及家属对医院诊疗的期望耐心,全身心投入
❷不打断患者的叙述,仔细体会弦外音
❸做出关心的反应,及时给予信息反馈
❹患者谈话离题较远时委婉转变话题
❺开放式发问,做好笔记
获取患者更多的信息 有利于医务人员对疾病做出明确、快速判断 使患者感到医生亲切可信 调节气氛,缓和患者紧张情绪 追踪病情,完成全程保健
语言
❶安慰性、劝说性、鼓励性语言表达准确,通俗易懂的语言实事求是,忌伤害性语言
❷辅以文字宣传单和图片讲解语音温和、语速适中
❸答复或复述对方所说内容聊轻松话题
❹得体称谓(尽量说出患者名字)
调动患者与疾病作斗争的积极性使患者感受到被尊重 使患者心情舒畅,消除紧张 便于理解和沟通,确保信息真实性 拉近距离,使患者产生信任和安全感
非语言
❶微笑、握手、轻拍
❷举止端庄朴实,仪表整洁大方,正视对方眼睛
❸愉快、热情
给患者以信心,建立信任,赢得患者的尊重 使交谈富有生气和感染力,使沟通富有成效 拉近距离,使患者感到温暖并消除紧张 使患者感到受尊重、受重视 保持医务人员良好形象
态度
尊重、理解、真诚、和蔼、倾心、关切、以人为本
消除患者不安全感,建立信任 给患者舒适感,感到温暖 助患者重树新医疗观
自身素质
❶高情商、精湛技术
❷熟悉心理学、社会学、人际关系等知识
给患者以安全感,营造亲切感 消除心理障碍和思想负担
院方
❶实施诊疗全程医患沟通制度
❷创造良好的沟通环境
提高服务质量,及时化解医患矛盾 增强患者对医院的信任度和对医务人员的理触 让患者感到舒适、温馨、被尊重和被关爱
其他
❶语言沟通与非语言沟通配合使用
❷因人、因时、因地而异
❸可以将医护人员的电话号码告知患者
❹随时关注患者情绪变化
使患者更清楚地了解病情及治疗过程 增加患者的信任度和满意度 增加沟通的灵活性
同时伴有腰痛、高热、晨寒(肾盂肾炎)