导图社区 徐琦病理学---8.消化系统疾病
徐琦病理学---8.消化系统疾病 该导图根据徐琦老师病理学课程整理,为了便于自己理解,其中有部分标注比较口语化,所以在复习时请大家自行分辨。对于执业医师还是很有用哒,对于中医、中西医的小伙伴来说,虽然不考这些医学基础课程,但是自己得重视啊,临床基础必须得懂的,一起加油吧! 对于文职公共课的内容,老规矩,有需要的乖乖可以点开主页私我,分享给大家。
编辑于2023-01-29 17:30:22 四川省八、消化系统疾病
一、慢性胃炎
图示
胃体
胃底
功能区:胃腺
主C
胃蛋白酶
壁C
盐酸
胃窦
幽门腺
粘液
G细胞
胃泌素:刺激胃酸分泌
萎缩性胃炎:自身免疫相关
胃底、胃体
非萎缩性胃炎;幽门螺旋杆菌
胃窦
粘膜上皮
腺体丰富
慢性胃炎常常集中于此,偶尔累及固有层
固有层
粘膜肌层
分类及病理特点
非萎缩性胃炎
慢性浅表性胃炎
病因
不明确
HP 感染
好发部位
胃窦部
肉眼(胃镜下)
黏膜充血、水肿
可伴点状出血或糜烂
镜下
黏膜浅层上皮坏死脱落,
淋巴细胞、浆细胞等浸润
∵是慢性炎症,∴以淋巴C,浆C为主
慢性萎缩性胃炎
A型
病因
自身免疫
抗壁细胞/内因子抗体
好发部位
胃底、胃体
B型
病因
HP 感染
国人常见:聚餐
好发部位
胃窦
肉眼 (胃镜下)
皱襞变平或消失
表面呈细颗粒状;
黏膜灰色或灰绿色;
萎缩,不再红润
黏膜下小血管清晰可见
萎缩,粘膜变薄
镜下
黏膜变薄、腺体萎缩(最典型)、纤维组织增生;
固有膜内淋巴细胞、浆细胞浸润;
肠上皮化生,假幽门腺化生
肠腺跑到了胃壁上
肠上皮化生
是指病变区胃黏膜上皮被肠型腺上皮
(杯状细胞(分泌C)、吸收上皮细胞(吸收C)、潘氏细胞(免疫C))
替代的现象
完全型化生(I型)
化生上皮有杯状细胞和吸收上皮细胞
不完全型化生
不成熟,分化差,更容易癌变
只有杯状细胞
胃腺型(IIa型)
中性黏液蛋白
肠腺型(IIb型)
硫酸型~
慢萎比较
A 型
B 型
病因
自身免疫
HP 感染(60%-70%)
病变部位
胃体部或胃底部
胃窦部
抗壁细胞和内因子抗体
阳性
阴性
血清胃泌素水平
高
低
胃内G细胞增生
有
无
血清中自身抗体
阳性(>90%)
阴性
胃酸分泌
明显降低
中度降低或正常
血清维生素 B12 水平
降低
正常
恶性贫血
常有
无
伴发消化溃疡
无
高
PS
维生素B12是
唯一的一种
需要一种肠道分泌物(内源因子)
帮助才能被吸收的维生素
参与制造骨髓红细胞,防止恶性贫血
防止大脑神经受到破坏。
特殊类型胃炎
慢性肥厚性胃炎
病因
不明确
好发部位
胃底、胃体
肉眼(胃镜下)
黏膜粗大、变深、变宽,脑回状
镜下
腺体肥大增生、粘液细胞增多
疣状胃炎
病因
不明确
好发部位
胃窦
肉眼(胃镜下)
出现中心凹陷的疣状突起
镜下
凹陷处上皮变性坏死脱落、
急性炎性渗出物覆盖
二、消化性性溃疡
定义
是以胃或十二指肠黏膜
形成慢性溃疡为特征的一种常见病
病因
HP 感染、黏膜抗消化能力降低、
胃液的消化作用 、神经内分泌功能失调 、遗传
好发部位
胃窦部胃小弯侧(胃角)(胃窦胃体交界牵拉)
HP+低胃酸
十二指肠前后壁(更常见)
HP+高胃酸
肉眼
圆形或椭圆形,边缘整齐,底部平坦、洁净,
深达肌层,周围粘膜呈放射状
镜下
最表层少量炎性渗出物覆盖;
坏死组织层;
新鲜的肉芽组织层;
陈旧瘢痕组织层
溃疡断面呈斜置漏斗状,深达肌层
常见:粘膜下方常见
增殖性动脉内膜炎
∵炎症C释放细胞因子刺激血管内皮细胞增生
→血管腔变窄,缺血
血供越差,修复越差,越容易穿孔
并发症
出血(最常见)、穿孔、幽门狭窄、
癌变(胃溃疡,十二指肠一般不会)
三、阑尾炎
粘膜层
粘膜下层
粘膜肌层
浆膜层
急性单纯性~
粘膜层、粘膜下层
阑尾轻度充血、肿胀;
粘膜上皮中性粒细胞浸润和纤维素渗出
急性蜂窝织炎性
全层
阑尾高度充血、肿胀
表面覆以纤维素性脓性渗出物;
各层大量
中性粒细胞弥漫浸润,
伴炎性水肿及纤维素渗出
急性坏疽性
阑尾呈暗红色或黑色;
各层广泛出血、坏死,中性粒细胞浸润
慢性
阑尾壁不同程度纤维化、 慢性炎细胞浸润
并发症
穿孔→阑尾周围脓肿、弥漫性腹膜炎;
门静脉炎;肝脓肿
四、病毒性肝炎
病因
病毒
病毒性质
潜伏期(周)
传染途径
转成慢性肝炎
爆发性肝炎
HAV(甲肝)
27nm,单链RNA
2~6
肠道
无
0.1~0..4%
HBV(乙肝)
43nm,DNA
4~26
密切接触、输血、注射
5~10%
<1%
HCV(丙肝)
30~60nm,单链RNA
2~26
同上
>70%
极少
HDV(丁肝)
缺陷性 RNA
4~7
同上
共同感染<5%,重叠感染 80%
共同感染 3~4%
HEV(戊肝)
32~34nm,单链RNA
2~8
肠道
无
合并妊娠 20%
HGV(庚肝)
单链 RNA
不详
输血、注射
无
不详
注意
1
HAV
27nm,单链RNA
2~6
肠道
无
0.1~0..4%
HEV
32~34nm,单链RNA
2~8
肠道
无
合并妊娠 20%
都不会转为慢性
2
HBV
43nm,DNA
4~26
密切接触、输血、注射
5~10%
<1%
HCV
30~60nm,单链RNA
2~26
同上
>70%
极少
极容易转化为慢性,特别是丙肝
3
HDV
缺陷性 RNA
和乙肝丙肝同时or先感染乙肝丙肝,再感染丁肝
4
除了乙肝是DNA病毒
其余都是RNA病毒
女性妊娠期感染戊肝
爆发型肝炎发生率大
5
容易慢性化
乙肝、丙肝、丁肝
基本病理变化
炎症全过程都有
变质
最重要:肝炎本质即变质性炎
变性、坏死、凋亡
肝炎期
渗出
少见
增生
出现说明进入
肝硬化期
变性
可逆
细胞水肿
胞浆疏松化→气球样变性;
嗜酸性变
vs嗜酸性小体
脂肪变性
急性普通型肝炎
坏死和凋亡
不可逆
溶解性坏死
液化性坏死一种
点状坏死
单个或数个肝细胞的坏死
急性普通型肝炎
碎片状坏死
肝小叶周边部界板肝细胞的灶性坏死和崩解
慢性肝炎
慢性都会见到
桥接坏死
累及相邻肝小叶的肝细胞坏死
∵相邻结构间条带,肝C持续坏死,纤维组织增生,很容易形成假小叶(决定性)
中重度慢性肝炎
亚大块及大块坏死
指几乎累及整个肝小叶的大范围肝细胞坏死
重型肝炎
凋亡
嗜酸性小体(Councilman 小体):单个细胞的凋亡
急性普通型肝炎
炎细胞浸润
淋巴细胞和单核细胞散在或灶状浸润于
肝小叶内或汇管区
再生
完全再生(点/灶)或结节状再生(大块)(不完全);
再生性假小叶
间质反应性增生和胆小管增生
纤维化
早期汇管区或中央静脉周围;后期包绕形成结节
肝硬化
甲型病毒性肝炎特征
不特异
1.肝细胞变性坏死
最常见为早期肝细胞气球样变,并伴有肝细胞嗜酸性变
可逆损伤
及嗜酸性小体形成
不可逆坏死
止肝窦消失
引起肝小叶内肝细胞排列紊乱
2.门管区见以大单核细胞和淋巴细胞
为主的炎细胞浸润
3.库普弗细胞增生,病变为可逆性
黄疸消退后1-2月后恢复正常
乙型病毒性肝炎特征
毛玻璃样肝细胞
嗜酸性抗原在细胞质内
HE 染色光镜下
在 HbsAg 携带及慢性肝炎患者的
部分肝细胞细胞质内充满嗜酸性细颗粒状物质,
胞质不透明似毛玻璃样故称
本质为滑(光)面内质网增生,内含大量 HbsAg。
本质即
在病人感染乙肝病毒时
大量乙肝表面抗原这个蛋白
在滑面内质网内合成,在细胞质内沉积
形成大量嗜酸性细颗粒状物质,形成磨砂样改变
砂砾样细胞核
嗜酸性抗原在细胞核内
少数情况下,肝细胞核内大量的HBcAg
表示HBV复制活跃
丙型病毒性肝炎特征
1.肝细胞脂肪样变
vs其余细胞水肿为主
2.汇管区淋巴细胞浸润
vs其余渗出不明显
3.胆管损伤及再生
vs其余以肝细胞损伤为主
戊型病毒性肝炎特征
1.管区炎症
2.肝细胞和毛细胆管胆汁淤积
3.肝细胞灶状或亚大块状或大块状坏死
临床病理类型
普通型病毒肝炎
急性
肉眼
肝脏肿大
镜下
胞质疏松化、气球样变、嗜酸性变、
嗜酸性小体、点状坏死
预后
痊愈,少部分慢性化
临床特点
黄疸,肝功能异常
病毒类型
HAV、HEV
慢性 (>半年)
轻度
肉眼
肿大
镜下
点状坏死
偶见轻度碎片状坏死
中度
肉眼
肿大
镜下
中度碎片状坏死
桥接坏死
重度
肉眼
质硬、颗粒状
镜下
重度碎片状坏死
大范围桥接坏死;
假小叶形成
病毒类型
HBV、HCV
临床特点
无症状
轻度肝功能异常
预后
逐步转为肝硬化
或加重形成急性重型肝炎
重型病毒性肝炎
急性 (<2w)
肉眼
萎缩
镜下
大片坏死
预后
或变死亡亚急性
临床特点
肝衰
亚急性
肉眼
萎缩、结节
镜下
大片坏死;
结节状肝细胞再生
预后
肝硬化
临床特点
明显肝功能异常
病毒类型
HBV、HEV
总结
普通型病毒肝炎
急性
可完全再生
胞质疏松化、气球样变、嗜酸性变、
嗜酸性小体、点状坏死
慢性
轻
点状坏死
轻度碎片状坏死
中
中度碎片状坏死
桥接坏死
重
重度碎片状坏死
大范围桥接坏死、假小叶形成(纤维化)
重型病毒性肝炎
急性
大块坏死
亚急性
亚大块坏死、结节状肝细胞再生
五、肝硬化
注
慢性活动性肝炎(中重度)
亚急性重型肝炎
→都会导致肝硬化,非单一因素
定义
由于肝细胞弥漫性变性、坏死、
纤维组织增生
和肝细胞结节状再生
都会导致假小叶形成
这三种病变反复交错进行
而导致肝脏变形、变硬
的一种常见的慢性肝脏疾病
门脉性肝硬化
门脉高压:假小叶形成;拦截血流
纤维组织增生
临表命名
病因
病毒型肝炎(乙丙肝)、慢性酒精中毒、
都损伤肝细胞
营养不良、有毒物质的损伤作用
肉眼
早中期体积正常或增大,后期体积缩小;
表面及切面见弥漫性分布
大小相近、小于 1cm 的小结节
“小结节性肝硬化”
∵纤维分割比较均匀
镜下
假小叶
纤维分割导致小叶内中央静脉缺如、
偏位或两个异常
再生肝细胞结节,结构紊乱
临床病理联系
门脉高压症
脾大、腹水、侧支循环形成
胃肠道淤血、水肿
肝功能障碍
蛋白合成障碍、出血、黄疸、肝性脑病
坏死后性肝硬化
肝细胞结节状再生
病因命名;结节有大有小
病因
亚急性重型、慢性活动肝炎、中毒
肉眼
肝脏不对称缩小,
变硬,大小不等的结节,
“大结节型肝硬化”“大小结节混合型肝硬化”
最大达 5~6cm
镜下
假小叶
假小叶形态大小不一;
肝细胞结节状再生造成
纤维间隔宽,厚薄不均
临床病理联系
肝功能障碍为主
胆汁性肝硬化
胆汁淤积
特殊病因命名
病因
自身免疫病、胆道梗阻
肉眼
肝脏深绿色或绿褐色
镜下
肝细胞网状或羽毛状坏死、
纤维组织不完全分割小叶
“不全分割性肝硬化”
临床病理联系
肝功能障碍为主
六、食管癌
病因
生活习惯
(饮酒、吸烟、亚硝酸盐、过热过硬);
慢性炎症;遗传因素
好发部位
中段(胸中段)>下段>上段
病理特点
鳞状细胞癌(90%),腺癌次之
早期癌
息肉/肿块型
病变局限,多为原位癌或粘膜内癌,
未侵犯肌层,
无明显临床症状,
钡餐检查食管基本正常或管壁轻度局限性僵硬。
中晚期癌
髓质型(最常见)
浸润型
癌组织在食管壁内浸润性生长
累及食管全周或大部分,管壁增厚、官腔变小,
切面癌组织质地脑髓
蕈伞型
肿瘤突向食管腔
溃疡型
肿瘤表面有溃疡,深达肌层,底部凸凹不平
最常见胸骨后疼痛
缩窄型
独有
癌组织浸润食管全周,食管局部管壁呈环形狭窄
最早出现消化道梗阻
髓质型vs缩窄型
管壁环形,长,软
vs管壁环形,短,硬
扩散转移
淋巴道转移常见
食管旁;纵膈
Barrett 食管
食管与胃交界的齿状线数厘米以上
出现单层柱状上皮化生
鳞状上皮被柱状上皮覆盖。
七、胃癌
病因
饮食与环境因素;
亚硝类化合物;幽门螺杆菌;
慢性胃疾病
萎缩性胃炎
溃疡
胃溃疡
息肉
腺瘤样息肉,腺上皮增生
炎症性息肉一般不会
大肠型上皮化生
好发部位
胃窦部,特别是小弯侧
病理特点
腺癌(管状腺癌、粘液癌)、未分化癌、鳞癌
早期癌
癌组织浸润仅限于粘膜层或粘膜下层,
无论肿块大小,有否胃周淋巴结转移
早期胃癌手术切除,愈合良好,早期没有侵及肌层,几乎没有淋巴结转移
隆起型
表浅型;
凹陷型(最多见)
轻症溃疡性,还未发展到溃疡阶段
一点癌
胃镜钳取活检确诊为癌
但手术切除标本未发现癌
微小癌
直径小于 0.5cm
小胃癌
直径 0.6—1.0cm
隆起型
表浅型
隆起型
平坦型
凹陷型
凹陷型
中晚期癌
(进展期胃癌)
侵及肌层(全部)or周围器官
息肉型
(蕈伞型);
溃疡型
(恶性溃疡,最多见);
浸润型
(革囊胃)
低分化
浸润能力非常强,胃壁广泛弥漫浸润
形成整个胃壁僵硬
镜下
粘液腺癌:印戒细胞癌
分化很低,很早就形成胃壁穿透→种植转移
→Krukenberg 瘤:卵巢、网膜、肠管表面
扩散转移
直接蔓延;
淋巴道转移
胃,血供丰富;消化道淋巴回流,→左侧胸导管注入静脉角
(晚期至左锁骨上,Virchow 信号结);
种植转移
(Krukenberg 瘤)
良、恶性胃溃疡的肉眼鉴别
特征
良性(胃溃疡)
恶性(溃疡型胃癌)
外形
圆、椭圆
不规则或火山口状
环堤样隆起
大小
<2cm
>2cm
深度
较深
较浅
边缘
平整、不隆起
不规则、隆起
底部
平坦
凹凸不平
周围粘膜
皱襞向溃疡集中
皱襞中断、增粗、呈结节状
八、大肠癌
病因
饮食习惯
高蛋白高脂肪低纤维
便便长期在肠道里,有害物质损伤肠粘膜
遗传因素
遗传家族性
家族腺瘤性息肉病(FAP)
APC基因突变,不处理,30岁以后癌变100%
遗传性非息肉性大肠癌
错配修复基因突变,hsm
非遗传家族性
伴肠粘膜增生的慢性肠疾病
增生性息肉病
炎性/增生性/幼年性息肉,一般不癌变,但“息肉病”除外
而腺瘤样息肉,尤其是绒毛状容易癌变
幼年性息肉病
两个息肉病
肠息肉状腺瘤、绒毛状腺瘤
两个腺瘤,尤其是绒毛状腺瘤
∴临床遇到息肉,赶紧切
慢性血吸虫病、慢性溃疡性结肠炎
两个慢性炎症肠病
好发部位
直肠(50%)>乙状(20%)
>盲>升>横>降
病理特点
肉眼
隆起型
右侧多见(粗),肿块
高分化,不容易浸润,而向外长
溃疡型
最多见
浸润型
左侧多见(细),环状狭窄
容易肠梗阻
粘液癌、低分化腺癌,容易浸润
胶样型
预后差
粘液腺癌,低分化
镜下
腺癌
(乳头状、管状(分化较好)
粘液、印戒细胞癌(分化较差)
上皮内瘤变
大肠肿瘤组织局限于
粘膜层,不超过粘膜肌层
包括
高级别上皮内瘤变
(上皮重度非典、原位癌)
粘膜内瘤变
(粘膜内癌)
扩散转移
直接蔓延;
淋巴道转移
血道转移(肝转移多见);
种植性转移
大肠癌癌变分子生物学机制
正常上皮
→ 过度增生上皮
DNA甲基化的丧失
∵甲基化可以沉默基因
∴丧失后,增生活化
→ 过度增生上皮
→ 早期腺瘤
APC、MCC、MMP
抑癌基因
→ 早期腺瘤
→ 中期腺瘤
K-ras,同时 c-myc
原癌基因
→ 中期腺瘤
→ 晚期腺瘤
DCC
抑癌基因
→ 晚期腺瘤
→ 结肠癌
P53
抑癌基因
→ 结肠癌
→ 浸润癌
Nm23?
九、原发性肝癌
定义
肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤
病因
肝炎病毒(HBV、HCV)
酒精、肝硬化(坏死后)
真菌及毒素(黄曲霉素 B1)
病理特点
肝细胞癌、胆管细胞癌 、混合细胞型肝癌
早期癌
(小肝癌)
单个癌结节最大直径<3cm
或两个癌结节合计最大直径<3cm
晚期肝癌
巨块型
≥10cm
右叶多见,中心常有出血、坏死
周围可有卫星结节;不合并或仅合并轻度肝硬化
多结节型
最常见,通常合并肝硬化
弥漫型
通常合并肝硬化
预后最差
转移扩散
血道转移
(经门静脉肝内转移最常见、肺、肾上腺、脑等)
淋巴道转移
十、胰腺疾病
定义
各种原因引起胰腺酶的异常激活
导致胰腺自我消化造成的胰腺炎症疾病
急性水肿性~
胰腺肿大、充血、中性粒细胞浸润;
无坏死
可发生局限性脂肪坏死
胰酶将脂肪降解
症状轻,预后好
急性出血性~
胰腺肿大
胰腺及周围大网膜
黄白色斑点(钙皂)或小灶性脂肪坏死
镜下胰腺组织大片凝固性坏死
症状重,死亡率高,继发休克、腹膜炎
慢性胰腺炎
胰腺弥漫纤维化、胰管扩张、假性囊肿
慢性长期腹痛
胰腺癌
好发年龄
60-80 岁
病理变化
多发生于胰头(60%)
vs胰腺炎容易发生在体尾部,尤其是尾部
病理类型
导管腺癌、囊腺癌、粘液癌、实性癌
转移扩散
经门脉肝转移最常见;易侵犯腹腔神经丛(长期腹痛,很难清扫干净)
围管(胆总管)性浸润
进行性加重的无痛性黄疸
总结
早期肿瘤
早期肺癌
中央型肺癌
癌组织仅限于管腔内生长,未侵及肺实质
且局部无淋巴结转移
周围型肺癌
肿块直径<2cm
无局部淋巴结转移
隐性肺癌
肺内无明显肿块,影像学检查阴性
而痰细胞学检查癌细胞阳性,手术切除标本经病理
检查证实为支气管粘膜原位癌或早期浸润癌
而无淋巴结转移
早期食管癌
多为原位癌或粘膜内癌
可以是粘膜下癌,未侵犯肌层
无淋巴结转移。
早期肝癌
(小肝癌)单个癌结节最大直径<3cm
或两个癌结节合计最大直径<3cm
早期胃癌
癌组织浸润仅限于粘膜层或粘膜下层
无论肿块大小,有否胃周淋巴结转移
一点癌
胃镜钳取活检确诊为癌,但手术切除标本未发现癌
微小癌:直径小于 0.5cm
小胃癌:直径 0.6—1.0cm
大肠上皮内瘤变
大肠肿瘤组织不超过粘膜肌层
(异型增生+原位癌+黏膜内癌)
宫颈上皮内瘤变
宫颈上皮异型增生+原位癌
好发部位
胃溃疡
胃窦部胃小弯侧、十二指肠球前后壁
胃溃疡出血
十二指肠后壁
胃溃疡穿孔
胃小弯、十二指肠前壁
慢性萎缩性胃炎
A 型
胃底、胃体
B 型
胃窦
食管癌
中段>下段>上段
大肠癌
直肠、乙状结肠
胃癌
胃窦部,特别是小弯侧