内科护理学-呼吸系统

内科护理学-呼吸系统思维导图，包括：呼吸系统的各类疾病的病因，临床表现，实验室检查，护理诊断及措施。

呼吸系统

• 常见症状
  • 咳嗽咳痰（最常见）
    • 护理评估
      • 病因
        • 呼吸道感染
        • 刺激性气体
        • 粉尘吸入
        • 服用血管紧张素转化酶抑制剂
      • 咳嗽
        • 时间，性质，程度，规律，音色，伴随症状
      • 咳痰
        • 性质
        • 痰量
        • 颜色和气味
    • 护理诊断及措施
      • 清理呼吸道无效：痰液粘稠不易咳出，咳嗽无效，不能或不敢咳嗽
        • 病情观察
        • 环境与休息
        • 饮食护理
        • 促进有效排痰
          • 有效咳嗽
          • 气道湿化
          • 胸部叩击
          • 体位引流
          • 机械吸痰
        • 用药护理
  • 肺源性呼吸困难
    • 病史
    • 常见护理诊断
      • 气体交换受损：与呼吸道痉挛，呼吸面积减少，换气功能障碍等有关
        • 病情观察
        • 环境与休息
        • 保持呼吸道通畅
        • 氧疗及机械通气护理
        • 用药护理
        • 心理护理
      • 活动耐力下降：与呼吸困难导致机体缺氧和能量消耗增加有关
        • 休息与体位
        • 呼吸功能锻炼
        • 制定个体化运动处方
        • 指导节约能量的方法
  • 咯血
• 急性呼吸道感染
  • 急性呼吸道感染
    • 病因
      • 70%~80%由病毒引起，20%~30%细菌感染病原菌以溶血性链球菌最为多见，其次为流感嗜血杆菌，肺炎链球菌
    • 临床表现
      • 普通感冒
        • 2~3天后清水样鼻涕变稠，可伴咽痛，呼吸不畅，流泪，头痛，声嘶
      • 以咽喉炎为主要表现的上呼吸道感染
    • 实验室检查
      • 血常规检查
      • 病原学检查
    • 护理诊断及措施
      • 舒适度减弱：鼻塞，流涕，咽痛，头痛，与呼吸道病毒，细菌感染有关
        • 病情观察
        • 环境与休息
        • 饮食护理：清淡，富含维生素，易消化的食物，并保证足够热量
        • 口腔护理
        • 防止交叉感染
        • 用药护理
      • 体温过高:与呼吸道病毒，细菌感染有关
  • 急性气管-支气管炎
    • 病因
      • 感染（最主要病因，病毒最常见）
      • 理化因素：过冷空气，粉尘，刺激性气体或烟雾
      • 过敏反应：花粉，有机粉尘，真菌孢子等吸入
    • 临床表现
      • 症状：急性上呼吸道感染症状+咳嗽，咳痰+低热或中等发热+胸闷和气促（支气管痉挛）
        • 主要表现为咳嗽和咳痰
      • 体征：两肺呼吸音重，散在干，湿啰音
    • 实验室及其他检查
    • 常见护理诊断及措施
      • 清理呼吸道无效：与呼吸道感染，痰液粘稠有关
      • 气体交换受损：与过敏，炎症引起的支气管痉挛有关
      • 疼痛：胸痛：与咳嗽，气管炎症有关
• 肺部感染性疾病
  • 概念
    • 肺炎
    • 社区获得性肺炎（CAP）
    • 医院获得性肺炎（HAP）
  • 临床表现
    • 症状
      • 一般急性起病，典型表现为突然畏寒，发热，咳嗽，咳痰或原有呼吸道症状加重
    • 体征
      • 早期肺部体征不明显，典型体征为肺实变体征
  • 实验室检查
    • 血液检查：细菌性肺炎：白细胞计数和中性粒细胞增高，并有核左移
    • 胸部X线检查：可为肺炎发生的部位，严重程度和病原学提供重要线索
  • 常见护理诊断及措施
    • 体温过高：与肺部感染有关
      • 病情观察
      • 环境与休息：高热病人应卧床休息
      • 饮食护理：提供足够热量，蛋白质和维生素的流质或半流质食物
      • 发热护理
      • 口腔护理
      • 用药护理
    • 清理呼吸道无效：与气道分泌物多，痰液黏稠，胸痛，咳嗽无力等有关
    • 潜在并发症：感染性休克
      • 病情监测
      • 感染性休克抢救配合
    • 气体交换受损
    • 疼痛：胸痛：与肺部炎症累及壁层胸膜有关。（选择题）
    • 潜在并发症：胸腔积液，肺不张，呼吸衰竭
  • 肺炎链球菌肺炎
  • 葡萄球菌肺炎
  • 其他肺炎
• 支气管扩张症
  • 概念
  • 临床表现
    • 症状
      • 持续或反复咳嗽，咳（脓）痰（常见症状）
      • 呼吸困难和喘息：提示广泛的支气管扩张或潜在的慢性阻塞性肺疾病
      • 咯血
    • 体征
      • 湿啰音和干啰音，病变严重尤其有慢性缺氧，肺源性心脏病和右心衰竭的病人可出现杵状指和右心衰竭体征
  • 常见护理诊断，措施
    • 清理呼吸道无效：与痰多黏稠，无效咳嗽有关
      • 环境与休息
      • 饮食护理
      • 用药护理
      • 体位引流
      • 病情观察
    • 潜在并发症：大咯血，窒息
      • 休息与体位
      • 饮食护理
      • 对症护理
      • 保证呼吸道通畅
      • 用药护理
      • 窒息的抢救
      • 病情观察
• 肺结核
  • 病因
    • 人型结核分枝杆菌
  • 临床表现
    • 症状
      • 全身症状：
        • 发热，多为长期午后低热
        • 乏力
        • 食欲减退
        • 盗汗
      • 呼吸系统症状
        • 咳嗽，咳痰（最常见）
        • 咯血
        • 胸痛
        • 呼吸困难
    • 体征
      • 干酪样，坏死时可有肺实变体征
      • 支气管结核可有局限性哮鸣音
    • 并发症
      • 自发性气胸，脓气胸，支气管扩张症
  • 实验室检查
    • 痰结核分枝杆菌检查（确诊肺结核最特异的方法）
      • 直接涂片镜检
    • 影像学检查（诊断肺结核的常规首选方法）
      • 胸部X线检查
    • 结核菌素试验（PPD）
      • 方法
        • 取0.1ml（5u）结核菌素在左前臂屈侧上中1/3交界处做皮内注射，以局部出现7-8mm大小的圆形橘皮样皮
      • 结果诊断
        • 阴性：硬结直径<5mm或无反应
        • 阳性：硬结直径≧5mm，
          • <10mm为一般阳性 10-15mm为中度阳性 >15mm或局部出现双圈，水疱，坏死或淋巴管炎为强阳性
      • 临床意义
        • 结核分枝杆菌感染的流行病学指标，也是卡介苗接种后效果的验证指标
  • 护理诊断及措施
    • 知识缺乏：缺乏结核病治疗的相关知识
      • 指导病人坚持用药
      • 正确留取痰标本
        • 初诊：留3份：时痰，清晨痰，夜间痰（无话，在留取清晨痰后2-3小时再留1份）
        • 复诊：留两份：夜间痰和清晨痰
      • 休息
        • 有效抗结核治疗4周以上且痰片证实无传染性或传染性极低的病人，可恢复正常
    • 营养失调：低于机体需要量：与机体消耗增加，食欲减退有关
      • 制定饮食计划：高热量，高蛋白，富含维生素和易消化饮食
      • 增进食欲
      • 监测体重
    • 潜在并发症：大咯血，窒息
  • 健康指导
    • 控制传染源
    • 切断传播途径
    • 保护易感人群
• 支气管哮喘
  • 概念
  • 病因
    • 遗传（多基因遗传倾向）
    • 环境
      • 非变应性因素：大气污染，吸烟，运动，肥胖
      • 变应性因素
        • 室内变应原
        • 室外变应原
        • 职业变应原
        • 药物
  • 临床表现
    • 症状
      • 发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难（数分钟发作，用药或自行缓解）
        • 典型表现
      • 夜间及凌晨发作和加重
        • 重要临床特征
    • 体征
      • 双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长
        • 典型
      • 严重哮喘
        • 沉默肺：危重的表现
  • 辅助检查
    • 痰液检查
      • 嗜酸性粒细胞增多
    • 肺功能检查
      • 通气功能检测
      • 支气管激发试验
      • 支气管舒张试验
      • 呼气流量峰值
    • 影像学检查
      • X线可见双肺透亮度增加，呈过度充气状态
    • 特异性变应原的检测
      • 子主题
    • 动脉血气分析
  • 护理诊断及措施
    • 气体交换受损：与支气管痉挛，气道炎症，气道阻力增加有关
      • 环境与体位
      • 饮食护理
      • 口腔与皮肤护理
      • 缓解紧张情绪
      • 用药护理
      • 氧疗护理
      • 病情观察
    • 清理呼吸道无效：与支气管黏膜水肿，分泌物增多，痰液黏稠，无效咳嗽有关
      • 促进有效排痰
      • 补充水分
      • 病情观察
    • 知识缺乏：缺乏正确使用定量雾化吸入器用药的相关知识
    • 活动耐力下降：与缺氧，呼吸困难有关
    • 焦虑：与哮喘长期存在且反复急性发作有关
    • 潜在并发症：呼吸衰竭，纵隔气肿
• 慢性支气管和慢性阻塞性肺疾病
  • 慢性支气管炎-慢支
    • 病因
      • 吸烟
      • 职业粉尘和化学物质
      • 空气污染
      • 感染因素
    • 临床表现
      • 症状
        • 缓慢起病，病程长，反复急性发作而病情加重
        • 咳嗽：晨间咳嗽
        • 咳痰：白色黏液或浆液泡沫性痰
        • 喘息或气急
      • 体征
        • 早期无异常
        • 急性发作可在背部或双肺底听到干湿啰音
    • 实验室检查
      • 胸部X线检查
        • 反复发作-肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状，斑点状阴影，双下肺野较明显
      • 肺功能检查
      • 血液检查
      • 痰液检查
    • 常用护理诊断及措施
      • 清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物增多，黏稠有关
        • 保持呼吸道通畅 饮食护理 减少急性发作
      • 体温过高：与慢性支气管炎并发感染有关
      • 潜在并发症：阻塞性肺气肿，支气管扩张症
  • COPD（慢性阻塞性肺疾病）
    • 病因
      • 吸烟
      • 炎症机制
    • 临床表现
      • 症状
        • 慢性咳嗽（晨间）
        • 咳痰
        • 气短或呼吸困难
          • COPD的标志性症状
        • 喘息和胸闷
      • 体征
        • 桶状胸
        • 双侧语颤减弱
        • 双侧过清音
    • 辅助检查
      • 肺功能检查
        • 判断持续气流受限的主要客观指标
          • 确定持续气流受限-吸入支气管舒张药后FEVI/FVC<70%
      • 影像学检查
        • 肺纹理增粗，紊乱
    • 护理诊断，措施
      • 气体交换受损：与气道阻塞，通气不足，呼吸肌疲劳，分泌物过多和肺泡呼吸面积减少
        • 休息与活动
        • 病情观察
        • 氧疗护理
        • 用药护理
        • 呼吸功能锻炼
      • 清理呼吸道无效：与分泌物增多而黏稠，气道湿度减低和无效咳嗽有关
      • 焦虑
      • 活动耐力下降：与疲劳，呼吸困难，氧供与氧耗失衡有关
      • 营养失调：低于机体需要量：与食欲降低，摄入减少，腹胀，呼吸困难，痰液增多有关
• 慢性肺源性心脏病
  • 概念
  • 病因
    • 支气管，肺疾病
      • COPD最多见
    • 胸廓运动障碍性疾病
    • 肺血管疾病
  • 临床表现
    • 肺，心功能代偿期
      • 症状
        • 咳嗽，咳痰，气促
        • 活动后可有心悸，呼吸困难，乏力和劳动耐力下降
        • 少有胸痛或咯血
      • 体征
        • 原发肺脏疾病体征
        • 肺动脉高压和右室扩大
    • 肺，心功能失代偿期
      • 呼吸衰竭
        • 症状
          • 呼吸困难加重，
          • 常有头痛失眠，食欲下降，白天嗜睡，甚至出现表情淡漠，神志恍惚，谵妄等肺性脑病的表现
        • 体征
          • 明显发绀，球结膜充血，水肿，严重时颅内压升高
          • 腱反射减弱或消失，出现病理反射
      • 右心衰竭
        • 症状
          • 明显气促，心悸，食欲缺乏，腹胀，恶心
        • 体征
          • 发绀明显
          • 颈静脉怒张，心率增快心律失常
          • 剑突下可闻及收缩期杂音，甚至舒张期杂音
    • 并发症：肺性脑病（肺心病死亡的主要原因）
  • 实验室检查
    • 胸部X线检查
      • 肺动脉高压征
    • 心电图检查
      • 电轴右偏，肺性P波
    • 超声心动图检查
    • 动脉血气分析
      • 低氧血症
      • 合并高碳酸血症
    • 血液检查
  • 护理诊断及措施
    • 气体交换受损：与肺血管阻力增高引起肺淤血，肺血管收缩导致肺血流量减少有关
    • 清理呼吸无效：与呼吸道感染，痰多黏稠有关
    • 活动耐力下降：与心，肺功能减退有关
      • 休息与活动
        • 心肺功能失代偿期：应绝对卧床休息，协作采取舒适体位
        • 代偿期：量力而行，循序渐进为原则
        • 卧床：协助定时翻身，变换姿势
      • 病情观察
        • 生命体征+意识状态
    • 体液过多：与心排血量减少，肾血流灌注量减少有关
      • 饮食护理
      • 用药护理
      • 皮肤护理
    • 潜在并发症：肺性脑病
      • 护理
• 原发性支气管肺癌
  • 选择题
  • 病因
    • 吸烟：肺癌发生率与死亡率进行性增加的首要原因
    • 职业致癌因子
    • 空气污染
    • 电离辐射
  • 分类
    • 按解剖分
      • 中央型肺癌：鳞状上皮细胞癌和小细胞癌多见
      • 周围型肺癌：腺癌多见
    • 组织病理分
      • 非小细胞肺癌
        • 鳞癌
        • 腺癌：最常见
        • 大细胞癌
        • 鳞癌预后较好，腺癌次之，小细胞未分化癌最差
      • 小细胞肺癌SCLC：是一种低分化的神经内分泌肿瘤，多为中央型，恶性肿瘤恶性程度最高
  • 临床表现
    • 原发肿瘤引起的症状和体征
      • 咳嗽：多表现为无痰或少痰的刺激性干咳
      • 血痰或咯血：多见于中央型肺癌
      • 气短或喘鸣
      • 发热：肿瘤组织坏死可引起发热，
      • 消瘦：恶性肿瘤常见症状
    • 肿瘤局部扩展引起的症状和体征
      • 胸痛：模糊，难以描述
      • 声音嘶哑：压迫喉返神经
      • 吞咽困难：肿瘤侵犯或压迫食管
      • 胸腔积液：累及胸膜
      • 上腔静脉阻塞综合症：严重者皮肤暗紫色，眼结膜充血，视物模糊，头晕，头痛
      • 心包积液
      • 霍纳综合症：引起患侧上睑下垂，眼球内陷，同侧额部与胸壁少汗或无汗
    • 肿瘤远处转移引起的症状和体征
      • 中枢神经系统转移：颅高压增高，头痛，恶心，呕吐
      • 骨骼转移：引起局部疼痛，压痛及病理性骨折
      • 腹部转移
      • 淋巴结转移：常见部位：锁骨上淋巴结
    • 胸外表现
      • 内分泌综合症
      • 骨骼-结缔组织综合症
      • 血液学异常及其他
  • 实验室检查
    • 胸部X线检查
    • CT
      • 低剂量螺旋CT是早期肺癌筛查的最佳方式
    • MRI检查
    • 痰脱落细胞学检查
  • 治疗要点
    • 手术治疗：早期肺癌的最佳治疗手段
      • 非小细胞肺癌（NSCLC）:根治性手术切除是首选的治疗方式
      • SCLC:不推荐，所有术后的SCLC病人均需化疗
    • 化疗化疗：用于肺癌晚期或复发病人的治疗，还可用于术后辅助化疗，术前新辅助化疗以及联合放疗
      • NSCLC:反应差
      • SCLC：对化疗非常敏感，是治疗基本方案
    • 放疗：SCLC对放疗的敏感性最高
  • 护理诊断及措施
    • 恐惧：与肺癌症确诊，不了解治疗计划及预感疾病及治疗对机体功能的影响和死亡的威胁有关。
    • 疼痛：与肿瘤细胞浸润，肿瘤压迫或转移
    • 营养失调：低于机体需要量：与癌症致机体过度消耗，肿瘤压迫食管致吞咽困难，化疗致食欲下降，摄入不足有关
    • 潜在并发症：化疗药物不良反应
    • 有皮肤完整性受损的危险
    • 潜在并发症：肺部感染，呼吸衰竭，放射性食管炎，放射性肺炎。
• 呼吸衰竭
  • 概念
  • 病因
    • 气道阻塞性病变
      • 慢阻肺，重症哮喘
    • 肺组织病变
      • 严重肺炎，肺气肿，肺水肿
    • 肺血管疾病
      • 肺栓塞
    • 心脏疾病
      • 缺血性心脏病，严重心瓣膜病
    • 胸廓与胸膜病变
      • 胸外伤，气胸
    • 神经肌肉病变
      • 脑血管疾病
  • 诱因
    • 呼吸道感染（常见）
    • 高浓度吸氧（二氧化碳潴留）
    • 氧耗量增加（高热）
    • 麻醉，镇静催眠药
    • 外伤
  • 分类
  • 临床表现
    • 呼吸困难
      • 最早，最突出的症状
    • 发绀
      • 缺氧的典型表现
    • 神经精神症状
      • 急性：迅速出现精神紊乱，狂躁，昏迷，抽搐等症状
      • 慢性：随着PaCo₂升高，出现先兴奋后抑制症状
    • 系统表现
    • 消化和泌尿系统表现
  • 实验室检查
    • 动脉血气分析
      • PaO₂<60mmHg伴或不伴PaCo₂>50，PH可正常或降低
  • 氧疗
    • Ⅱ型呼吸衰竭给予低浓度（<35%）持续吸氧
    • Ⅰ型呼吸衰竭给予较高浓度（>35%）吸氧
    • 给氧原则：在保证PaO₂迅速提高到60mmHg或末梢血氧饱和度（SpO₂）达到90%以上的前提下，尽量降低吸氧浓度
• 急性呼吸窘迫综合症
  • 病因
    • 肺内因素
      • 国外：误吸胃内容物是最常见的危险因素
      • 我国：重症肺炎是最重要的危险因素
    • 肺外因素
  • 临床表现
    • 突然出现进行性呼吸困难
      • 典型表现
    • 发绀，伴烦躁，焦虑，出汗
    • 呼吸窘迫，不能被氧疗改善
    • 后期可闻及水泡音及管状呼吸音
  • 实验室检查
    • X线胸片
    • 动脉血气分析
      • 低PaO₂,低PaCo₂和高PH为典型表现
  • 诊断要点
    • 低氧血症：氧合指数≤300mmHg
      • 轻度：200mmHg<PaO₂/FiO₂≤300mmHg
      • 中度：100mmHg<PaO₂/FiO₂≤200mmHg
      • 重度：PaO₂/FiO₂≤100mmHg
  • 护理诊断及措施
    • 气体交换受损：与非心源性肺水肿，通气/血流比例失调等有关
      • 体位，休息活动
      • 氧疗护理
      • 促进有效通气
      • 用药护理
        • 如出现恶心，呕吐，烦躁，面色潮红，皮肤瘙痒等现象，需减慢低速。
        • 病人使用呼吸兴奋药时，应保持呼吸道通畅，适当提高吸入氧浓度。
      • 预防ICU谵妄和虚弱
      • 心理护理
      • 病情监测
      • 急救配合与护理
    • 清理呼吸道无效：以呼吸道感染，分泌物过多或黏稠，咳嗽无力及大量液体和蛋白质漏入肺泡有关
    • 低效性呼吸型态：与不能进行有效呼吸有关
    • 焦虑：与呼吸窘迫，疾病危重以及对环境和事态失去自主控制有关
    • 生活自理缺陷：与严重缺氧，呼吸困难，机械通气有关
    • 营养失调：低于机体需要量：与气管插管和代谢增高有关
    • 言语沟通障碍
    • 潜在并发症：误吸，呼吸机相关性肺炎，呼吸机相关肺损伤，重要器官缺氧性损伤
• CPOD与心衰病人不可
• 对比
  • COPD
    • 慢性咳嗽咳痰+气短+吸烟+无咯血
  • 支气管哮喘
    • 发作性咳嗽咳痰+无吸烟
  • 支气管扩张
    • 慢性咳嗽咳痰+百日咳/麻疹病史+咯血