围术期缺血性脑卒中的文献总结

这是一篇关于围术期缺血性脑卒中的文献总结的思维导图，重症患者高血糖，应当使用胰岛素控制血糖，建议血糖控制在7.8~10.0 mmol/L。对于非重症患者高血糖，建议空腹血糖低于7.8 mmol/L，随机血糖低于10.0mmol/L，对于老年患者，术前将糖化血红蛋白控制在低于7%利于患者预后。

围术期缺血性脑卒中

• 术中麻醉管理和监测
  • 麻醉方法与麻醉药物的选择
    • 1、目前无充分证据表明麻醉方式及麻醉药 物的选择与围术期脑卒中发生风险显著相关
    • 2、对于接受膝关节置换手术的围术期脑 卒中高风险患者，条件允许情况下，建议使用 区域阻滞或全麻联合区域阻滞的麻醉方式
    • 3、对于接受全麻手术的围术期脑卒中高风 险患者，建议使用高浓度吸入麻醉药
  • 术中血压管理
    • 确定基础血压，加强监测，较少波动
  • 术中通气管理
    • PaCO2在基线水平上下15mmHg范围内波动时，脑氧饱和度和PaCO2呈正相关，PaCO2下降至30 mmHg时脑氧饱和度下降到70%以下低碳酸血症会导致大脑自动调节曲线下移，脑血流减少。在接受静脉麻醉的心血管疾病患者中，过度通气(PaCO2下降到30 mmHg)可使脑血流显著降低60%，血流速度减少41%，脑氧输送减少58%
    • 二氧化碳分压应维持在正常范围，避免低碳酸血症造成脑血流低灌注
  • 术中神经系统监测
    • 建议术中积极采用脑氧饱和度等神经检测手段，早期发现脑氧供需平衡，积极干预
  • 术中血液管理
    • 建议术中血红蛋白应维持在＞90g/L，强化血液保护措施，减少红细胞输注
  • 术中血糖管理
    • 严密监测术中血糖水平，积极治疗术中高血糖，同时避免低血糖相关不良事件，术中血糖控制目标推荐范 围为7.2～10 mmol/L
  • 术中体温管理
    • 严密监测，防止低体温损害血小板风险
• 术后筛查和治疗
  • 早期识别
    • 提高关注度，发病高峰在术后1~2天，对于出现苏醒延迟、精神状态改变和或出现新的局灶性神经功能缺损者，及时进行诊断
  • 诊断
    • 对于疑似新发患者，发现异常尽早请专科会诊，尽快实施CT（最好在出现症状30min内）或MRI
  • 治疗原则
    • 诊断缺血性脑卒中患者，即刻组织多学科会诊讨论治疗方案，可选择的干预措施包括静脉内rtPA、动脉内rtPA、机械取栓术和开颅减压术
    • 药物治疗原则：对于围术期脑卒中患者，大手术术后静脉溶栓为相对禁忌、不推荐对术后脑卒中患者静脉内使用肝素
    • 手术治疗原则：有可挽救脑组织及大血管闭塞的影像学证据，前循环大血管闭塞(颈内动脉或大脑中动脉M1段)且NIHSS 评分二6分的患者，可在症状发作24h内进行血管内机械取栓术
  • 管理
    • 血压：推荐采用个体化血压目标，避免低血压，取栓术中应将收缩压保持在 140 ~ 180 mmHg，平均动脉压≥70mmHg；静脉溶栓后或取栓术后的患者，血压目标<180/105 mmHg
    • 其他生命体征;对于围术期脑卒中患者，推荐吸氧，使SpO2>94%；必要时气管插管和机械通气,对于围术期脑卒中患者，推荐持续监测心电图，及时治疗心律失常
• 围术期脑卒中危险因素评估和优化
  • 危险因素评估
    • 手术因素：急诊、手术类型、时长、手术操作
    • 麻醉管理相关因素;麻醉方式、术中新发房颤、高血糖和低血压（血压下降幅度超过基线的30%）等
  • 术前危险因素优化
    • 高血压
      • 合并高血压的患者，建议行高血压治疗
      • 目标：老年患者目标血压应≤150/90mmHg或≤140/90mmHg,理想目标应达到≤130/80mmHg
    • 高血糖
      • 血糖控制目标需要综合考虑到年龄、疾病进展、生活方式及患者疾病管理能力，同时应当避免低血糖的发生
      • 影响
        • 高血糖或糖尿病可显著增加脑卒中发生率、远期神经功能障碍发生率及死亡率
      • 目标
        • 重症患者高血糖，应当使用胰岛素控制血糖，建议血糖控制在7.8~10.0 mmol/L。对于非重症患者高血糖，建议空腹血糖低于7.8 mmol/L，随机血糖低于10.0mmol/L，对于老年患者，术前将糖化血红蛋白控制在低于7%利于患者预后
    • 脂代谢异常
      • 脂代谢异常是脑卒中的独立风险因素
      • 意见：维持患者血脂正常，规律服用调血脂药物，不应停药
    • 房颤
      • 房颤是脑卒中的独立风险因素
      • 意见：持续性房颤患者，建议术前静息心室率控制在＜100次/分，对脑卒中高风险不能耐受长期抗凝治疗的非瓣膜性心房颤动患者，推荐做心耳封堵术进行脑卒中的预防。
    • 劲动脉狭窄
      • 建议
        • 1、在行择期非心脏手术之前，颈动脉狭窄>50%且合并临床症状(近6个月内合并脑卒中或短暂性脑缺血发作)的患者，在症状出现后12周内进行颈动脉内膜剥脱术或颈动脉支架置入术，越早进行手术获益越大，2周内进行手术获益最大
        • 2、无神经症状的患者，不建议行颈动脉影像学检查
        • 3、术前需要血流重建而未做的手术患者，术前需充分评估围术期脑卒中的风险，制定围术期抗血小板和/或抗凝药物管理计划，综合权衡血栓和出血风险；并在围术期加强循环及脑功能监测，维持脑灌注稳定
    • 卵圆孔未闭
      • 卵圆孔未闭可显著增加脑卒中的风险
      • 危险因素
        • 1、原发隔和继发隔最大间隔>2 mm 2、原发隔和继发隔重叠长度二8 mm和/或超声心动图造影试验显示>30个微泡139]。
      • 建议
        • 既往有脑率中史且合并卵圆孔未闭老年患者，建议由心脏科、神经内科及麻醉科共同商讨决定是否术前行卵圆孔介入封堵治疗以预防术后脑卒中
  • 术前用药优化
    • 抗凝药和抗血小板药
    • β受体阻滞剂
      • 1、不推荐老年手术患者围术期常规使用β受体阻滞剂
      • 2、具有β受体阻滞剂应用适应症患者，建议使用高β1选择性受体阻滞剂
      • 3、长期服用β受体阻滞剂的心脏高危患者应继续使用
  • 患者手术时机选择
    • 择期手术
      • 推荐时机
        • 多为急性脑卒中后1~6个月
      • 意见
        • 既往脑率中后择期非心脏手术建议延迟至6个月，病情允许可延长到9个月，以降低围术期再发生脑卒中的风险
    • 急诊手术
      • 意见
        • 既往脑卒中行限期及急诊手术患者，时机选择应充分权衡风险与获益；围术期管理的重点在于维持脑部氧供需平衡，防范外科、麻醉以及术后等诸多因素对脑功能的进一步损害
• 概述
  • 定义
    • 在术中或术后30d内发生的缺血性脑梗死。
  • 病因
    • 栓子栓塞、血栓形成和脑灌注减少
      • 心源性栓塞和血栓形成可导致颅内大血管堵塞
      • 中断抗凝治疗和抗血小板药物易诱发血栓形成
      • 低血压导致的低灌注和血栓栓子具有协同作用，低灌注导致局部血管的微血栓增多，微血栓堵塞血管又进一步减少组织的灌注。
  • 分类
    • 急性脑卒中TOAST分型
      • 大动脉粥样硬化型
      • 心源性栓塞
      • 小动脉闭塞型
      • 其他病因型和不明原因型
    • Oxfordshire社区脑卒中（根据解剖定位及自然病程）
      • 前循环完全梗死
      • 前循环部分梗死
      • 后循环梗死
      • 腔隙性梗死
    • 影像学或神经病理学提示存在中枢神经系统梗死，但无神经功能障碍病史及脑卒中临床表现
      • 隐匿性脑梗死
        • 增加住院期间谵妄风险和术后1年有症状的脑卒中或短暂性脑缺血发作的风险，加重远期认知功能损害