医学影像诊断学——骨坏死

第四版医学影像诊断学第九章第六节骨坏死，包含成人股骨头缺血坏死、骨梗死、剥脱性骨软骨炎、股骨头骨骺缺血性坏死。

骨坏死

• 分类
  • 之前
    • 成人的缺血坏死
      • 成人的股骨头缺血坏死
      • 骨梗死
      • 自发性骨坏死
      • 减压性骨坏死
    • 儿童的骨软骨病
      • 股骨头骨骺缺血坏死
      • 胫骨结节骨软骨病
      • 第2趾骨头缺血坏死
      • 腕月骨缺血坏死
      • 足舟骨缺血坏死
      • 椎体骨骺缺血坏死
    • 骨创伤疾病
      • 剥脱性骨软骨炎
  • 最近
    • 血管闭塞所致的骨缺血坏死
      • 股骨头缺血坏死
      • 骨梗死
      • 外伤、血红蛋白病、内源性或外源性皮质激素增多、肾移植、嗜酒、胰腺炎、减压病、通风、放化疗
        • 早期：骨内细胞坏死崩解
        • 骨修复期：肉芽细胞增生、重新骨化、死骨吸收
        • 晚期：重建为正常骨结构，形成瘢痕组织
    • 慢性反复创伤或应力改变有关
      • 剥脱性骨软骨炎
      • 自发性骨坏死
      • 胫骨结节骨软骨病
      • ①关节稳固结构、减震结构异常，或关节过度使用，引起软骨下骨长期慢性承受压力加大→剥脱性骨软骨炎 ②骨肌腱附着点承受牵引力慢性增大导致附着点局部病变→胫骨结节骨软骨病
    • 病因不明
      • 椎体骨骺缺血坏死
• 成人股骨头缺血性坏死
  • 病因
    • 外伤（创伤性）、皮质激素治疗后、酗酒、减压病、放射线照射、结缔组织病变、感染等；
    • 少数病因不明者称特发性、原发性或自发性股骨头缺血坏死
  • 临床表现
    • 好发于30~60岁男性，50~80%的患者最终双侧受累。
    • 主要症状和体征：髋部疼痛、压痛、活动受限、跛行及4字试验阳性。晚期关节活动受限加重，同时还有肢体短缩，肌肉萎缩和屈曲畸形、内收畸形。
  • 成人股骨头的血供
    • 股深动脉→旋股内动脉、旋股外动脉
  • 病理分期
    • Ⅰ期：髓腔内造血细胞首先发生坏死，骨质尚无结构改变
    • Ⅱ期：坏死组织分解及周围出现组织修复
    • Ⅲ期：骨质修复期
    • Ⅳ期：股骨头塌陷合并退行性关节炎
  • 病理上自中心部位到正常活性骨质区域可分为四个带
    • 细胞坏死带
    • 缺血损伤带
    • 充血反应修复带
    • 正常组织
  • 五层结构
    • 1||| 关节软骨坏死区
    • 2||| 软骨下坏死区
    • 3||| 血管肉芽组织区
    • 4||| 反应性新骨形成区
    • 5||| 正常骨小梁区
  • 影像学分期
    • 0期：患者无症状，X线片无异常表现，称为“静默髋”。此期MRI可见“双线征”
    • Ⅰ期：患者有症状，X线片阴性，MRI检查阳性
    • Ⅱ期：股骨头外形正常，可见骨硬化及囊性变
    • Ⅲ期：股骨头变形，局部软骨下塌陷
    • Ⅳ期：在Ⅲ期病变基础上出现关节间隙变窄和髋臼继发性退行性改变
  • X线平片表现
    • 0期：X线片无异常发现
    • Ⅰ期：股骨头外形正常，表面完整；可有骨质疏松或无异常表现
    • Ⅱ期：股骨头内局限性低密度区，呈斑片状或小囊状，周围骨质硬化。股骨头外形完整，关节间隙正常
    • Ⅲ期：股骨头持重面局部碎裂、塌陷，失去外表的光滑形态，但关节间隙未出现狭窄。股骨头皮质下出现新月形透亮带（新月征）
    • Ⅳ期：股骨头形态明显变扁，关节间隙狭窄；髋臼边缘骨质增生、硬化，邻近关节面出现大小不等的囊性变；Shenton氏线不连续
  • CT表现
    • 0期：无异常发现
    • Ⅰ期：股骨头外形正常，其内骨小梁结构稀疏或正常
    • Ⅱ期：股骨头骨小梁星芒状结构变形或增粗；斑片状骨质硬化区及囊状透亮区；股骨头外形仍保持正常，关节面光滑整齐
    • Ⅲ期：股骨头变形，局部软骨下塌陷，CT的横断面图像可清晰显示断裂的骨皮质；髋关节间隙正常
    • Ⅳ期：股骨头明显变形，关节软骨被破坏，关节间隙狭窄；髋臼及股骨头边缘骨质增生、硬化
  • MRI表现
    • 0期：患者无自觉症状
    • Ⅰ期：患者有髋疼症状。MRI可见股骨头持重面局限性异常信号：T1WI股骨头承重面均匀或不均匀局限性低信号；T2WI上也是低信号或出现内高外低两条并行信号带，“双线征”
    • Ⅱ期：股骨头外形正常；T1WI可见楔形、新月形或不规则形低信号区；STIR序列并造成斑片状高信号；髋关节间隙正常。
    • Ⅲ期：股骨头局部软骨下塌陷，关节面不规整；T1WI上出现较广泛的低信号区；STIR序列病灶边缘高信号带，提示骨折线内液体渗出或关节滑液渗入；关节间隙仍保持正常
    • Ⅳ期：在Ⅲ期病变基础上，由于关节软骨出现破坏，导致关节间隙狭窄。髋臼及股骨头边缘骨质增生
  • 鉴别诊断
    • 骨髓水肿综合征
      • 发病机制不明，与伴有骨髓水肿的早期股骨头缺血性坏死鉴别有困难。 临床随访观察具有暂时性和自愈性。
    • 创伤性关节炎
      • 与股骨头缺血性坏死Ⅳ期表现相似，关节间隙明显狭窄，股骨头与髋臼关节面相邻缘骨折增生及囊性变。MRI检查没有“双线征”。
• 骨梗死
  • 定义
    • 骨梗死是发生于骨干、干骺端的骨缺血坏死。
    • 病因：很多患者病因不明，部分可见于减压病、镰状细胞贫血、血红蛋白S-C病、戈谢病、尼曼-皮克病、动脉硬化等
    • 发病机制：骨内血管气栓、血栓、痉挛、压迫和狭窄
  • 临床表现
    • 关节肌肉剧痛，严重者运动障碍，慢性者患肢酸痛、软弱无力。可有一定程度活动受限
    • 部分患者无症状
    • 易累及四肢长骨的松质骨部分，股骨上部多见，其次为肱骨上部、胫腓骨骨干及肱骨桡骨下端。单发或多发，也可双侧。
  • 影像学表现
    • 结论：MRI是诊断早期骨梗死最有效的检查方法，可以发现早期病变。X线平片对中晚期病变有帮助。CT较平片敏感。骨梗死的诊断应三者相结合
    • X线
      • 1||| 囊状及分叶状透明影：单发或多发，长径0.5~3cm，周边硬化。部分内有斑块状致密影
      • 2||| 硬化斑块影：圆形、椭圆形、星芒状或不规则形，长径0.3~1.6cm，股骨颈及肱骨颈多见
      • 3||| 骨髓腔内条带钙化影：自干骺部松质骨向骨干延伸，宽约1.5~2cm
      • 4||| 绒毛状骨纹：长骨骨端或小儿干骺部。骨小梁稀疏变粗，边缘模糊。
      • 5||| 骨外膜增生：覆盖长骨骨干，早期呈层状，晚期与皮质融合，致皮质增厚，骨干增粗
    • MRI
      • 可较早发现病变，与股骨头缺血坏死表现相似。
  • 鉴别诊断
    • 骨肉瘤
      • 骨质破坏
      • 瘤骨形成
      • 骨膜反应
      • 软组织肿块
    • 血液病
    • 软骨瘤
• 剥脱性骨软骨炎
  • 【定义】是以关节面破碎，伴或不伴碎片分离为特征的一种疾病，是造成关节面不规则和破碎的多种疾病中的一种。
  • 【临床与病理】
    • 发病高峰年龄：①5~15岁②骨骺愈合后。 男性居多。
    • 病因不明：外伤、栓塞、先天性缺陷、轻度感染等学说
    • 关节软骨或连同部分关节下骨质碎裂剥脱，局部骨床留有缺损区，亦可有骨质修复
    • 临床表现
      • 关节疼痛、肿胀、间歇性运动障碍、关节绞锁或关节弹响
      • 病变最常发生于股骨内踝，较少见于外踝。也可见于髋、肘、肩和踝等关节。
      • 单侧多见，双侧病变约占10~30%
  • 影像学表现
    • 纽扣征——坏死骨片密度较高，呈纽扣状，轮廓不规则，位于关节面的蝶形骨质缺损内
    • 纽扣骨片与相邻骨质分离，其间有一透亮带，相邻骨质可有反应性骨硬化
    • 有时骨片游离或吸收，关节仅遗留局限性凹陷
    • 关节面蝶形缺损可因新骨形成而消失
    • 本病晚期可继发增生性骨关节病
• 股骨头骨骺缺血性坏死
  • 临床
    • 好发于3~14岁，男性多见（4~5倍）
    • 多为单侧，有时可双侧先后发病，后发病者较轻
    • 发病缓慢，大多主诉髋部疼痛，向膝、腹部放射并伴有乏力和跛行，可间歇性缓解。患肢稍短，“4”字征（+）
    • 病程平均1~3年，如不合并感染，从不发生强直
    • 少数患者始终没症状
  • 病因与病理
    • 病因：与外伤有关，引起血供障碍，导致缺血坏死
    • 少儿股骨头血液供应
      • 5岁前：外骺及下干骺动脉
      • 5~9岁：外骺动脉
      • 9岁以后：外骺及内骺动脉
  • 影像学表现
    • 初期
      • 患处轻度骨质疏松，关节囊肿胀，髋关节间隙内侧稍宽
    • 早期
      • 骨发育延迟，股骨头骨骺变小，骨纹消失和密度均匀性增高，部分股骨头骨骺发生节裂、变扁及密度不均。骨骺边缘部新月形透光区（新月征）为早期典型征象。股骨颈粗短，骨质疏松，骺线增宽，干骺端囊状缺损。
    • 进展期
      • 早期表现更为明显
    • 晚期
      • 治疗及时可恢复正常。治疗延迟时，股骨头骨骺变扁，呈菌伞状畸形，股骨颈短粗并伴发髋关节半脱位，颈干角变小，形成髋内翻，最后继发退行性变
  • 鉴别诊断