导图社区 医学影像诊断学——骨坏死
骨坏死
分类
之前
成人的缺血坏死
成人的股骨头缺血坏死
骨梗死
自发性骨坏死
减压性骨坏死
儿童的骨软骨病
股骨头骨骺缺血坏死
胫骨结节骨软骨病
第2趾骨头缺血坏死
腕月骨缺血坏死
足舟骨缺血坏死
椎体骨骺缺血坏死
骨创伤疾病
剥脱性骨软骨炎
最近
血管闭塞所致的骨缺血坏死
股骨头缺血坏死
骨梗死
外伤、血红蛋白病、内源性或外源性皮质激素增多、肾移植、嗜酒、胰腺炎、减压病、通风、放化疗
早期:骨内细胞坏死崩解
骨修复期:肉芽细胞增生、重新骨化、死骨吸收
晚期:重建为正常骨结构,形成瘢痕组织
慢性反复创伤或应力改变有关
剥脱性骨软骨炎
自发性骨坏死
胫骨结节骨软骨病
①关节稳固结构、减震结构异常,或关节过度使用,引起软骨下骨长期慢性承受压力加大→剥脱性骨软骨炎 ②骨肌腱附着点承受牵引力慢性增大导致附着点局部病变→胫骨结节骨软骨病
病因不明
椎体骨骺缺血坏死
成人股骨头缺血性坏死
病因
外伤(创伤性)、皮质激素治疗后、酗酒、减压病、放射线照射、结缔组织病变、感染等;
少数病因不明者称特发性、原发性或自发性股骨头缺血坏死
临床表现
好发于30~60岁男性,50~80%的患者最终双侧受累。
主要症状和体征:髋部疼痛、压痛、活动受限、跛行及4字试验阳性。晚期关节活动受限加重,同时还有肢体短缩,肌肉萎缩和屈曲畸形、内收畸形。
成人股骨头的血供
股深动脉→旋股内动脉、旋股外动脉
病理分期
Ⅰ期:髓腔内造血细胞首先发生坏死,骨质尚无结构改变
Ⅱ期:坏死组织分解及周围出现组织修复
Ⅲ期:骨质修复期
Ⅳ期:股骨头塌陷合并退行性关节炎
病理上自中心部位到正常活性骨质区域可分为四个带
细胞坏死带
缺血损伤带
充血反应修复带
正常组织
五层结构
1||| 关节软骨坏死区
2||| 软骨下坏死区
3||| 血管肉芽组织区
4||| 反应性新骨形成区
5||| 正常骨小梁区
影像学分期
0期:患者无症状,X线片无异常表现,称为“静默髋”。此期MRI可见“双线征”
Ⅰ期:患者有症状,X线片阴性,MRI检查阳性
Ⅱ期:股骨头外形正常,可见骨硬化及囊性变
Ⅲ期:股骨头变形,局部软骨下塌陷
Ⅳ期:在Ⅲ期病变基础上出现关节间隙变窄和髋臼继发性退行性改变
X线平片表现
0期:X线片无异常发现
Ⅰ期:股骨头外形正常,表面完整;可有骨质疏松或无异常表现
Ⅱ期:股骨头内局限性低密度区,呈斑片状或小囊状,周围骨质硬化。股骨头外形完整,关节间隙正常
Ⅲ期:股骨头持重面局部碎裂、塌陷,失去外表的光滑形态,但关节间隙未出现狭窄。股骨头皮质下出现新月形透亮带(新月征)
Ⅳ期:股骨头形态明显变扁,关节间隙狭窄;髋臼边缘骨质增生、硬化,邻近关节面出现大小不等的囊性变;Shenton氏线不连续
CT表现
0期:无异常发现
Ⅰ期:股骨头外形正常,其内骨小梁结构稀疏或正常
Ⅱ期:股骨头骨小梁星芒状结构变形或增粗;斑片状骨质硬化区及囊状透亮区;股骨头外形仍保持正常,关节面光滑整齐
Ⅲ期:股骨头变形,局部软骨下塌陷,CT的横断面图像可清晰显示断裂的骨皮质;髋关节间隙正常
Ⅳ期:股骨头明显变形,关节软骨被破坏,关节间隙狭窄;髋臼及股骨头边缘骨质增生、硬化
MRI表现
0期:患者无自觉症状
Ⅰ期:患者有髋疼症状。MRI可见股骨头持重面局限性异常信号:T1WI股骨头承重面均匀或不均匀局限性低信号;T2WI上也是低信号或出现内高外低两条并行信号带,“双线征”
Ⅱ期:股骨头外形正常;T1WI可见楔形、新月形或不规则形低信号区;STIR序列并造成斑片状高信号;髋关节间隙正常。
Ⅲ期:股骨头局部软骨下塌陷,关节面不规整;T1WI上出现较广泛的低信号区;STIR序列病灶边缘高信号带,提示骨折线内液体渗出或关节滑液渗入;关节间隙仍保持正常
Ⅳ期:在Ⅲ期病变基础上,由于关节软骨出现破坏,导致关节间隙狭窄。髋臼及股骨头边缘骨质增生
鉴别诊断
骨髓水肿综合征
发病机制不明,与伴有骨髓水肿的早期股骨头缺血性坏死鉴别有困难。 临床随访观察具有暂时性和自愈性。
创伤性关节炎
与股骨头缺血性坏死Ⅳ期表现相似,关节间隙明显狭窄,股骨头与髋臼关节面相邻缘骨折增生及囊性变。MRI检查没有“双线征”。
骨梗死
定义
骨梗死是发生于骨干、干骺端的骨缺血坏死。
病因:很多患者病因不明,部分可见于减压病、镰状细胞贫血、血红蛋白S-C病、戈谢病、尼曼-皮克病、动脉硬化等
发病机制:骨内血管气栓、血栓、痉挛、压迫和狭窄
临床表现
关节肌肉剧痛,严重者运动障碍,慢性者患肢酸痛、软弱无力。可有一定程度活动受限
部分患者无症状
易累及四肢长骨的松质骨部分,股骨上部多见,其次为肱骨上部、胫腓骨骨干及肱骨桡骨下端。单发或多发,也可双侧。
影像学表现
结论:MRI是诊断早期骨梗死最有效的检查方法,可以发现早期病变。X线平片对中晚期病变有帮助。CT较平片敏感。骨梗死的诊断应三者相结合
X线
1||| 囊状及分叶状透明影:单发或多发,长径0.5~3cm,周边硬化。部分内有斑块状致密影
2||| 硬化斑块影:圆形、椭圆形、星芒状或不规则形,长径0.3~1.6cm,股骨颈及肱骨颈多见
3||| 骨髓腔内条带钙化影:自干骺部松质骨向骨干延伸,宽约1.5~2cm
4||| 绒毛状骨纹:长骨骨端或小儿干骺部。骨小梁稀疏变粗,边缘模糊。
5||| 骨外膜增生:覆盖长骨骨干,早期呈层状,晚期与皮质融合,致皮质增厚,骨干增粗
MRI
可较早发现病变,与股骨头缺血坏死表现相似。
鉴别诊断
骨肉瘤
骨质破坏
瘤骨形成
骨膜反应
软组织肿块
血液病
软骨瘤
剥脱性骨软骨炎
【定义】是以关节面破碎,伴或不伴碎片分离为特征的一种疾病,是造成关节面不规则和破碎的多种疾病中的一种。
【临床与病理】
发病高峰年龄:①5~15岁②骨骺愈合后。 男性居多。
病因不明:外伤、栓塞、先天性缺陷、轻度感染等学说
关节软骨或连同部分关节下骨质碎裂剥脱,局部骨床留有缺损区,亦可有骨质修复
临床表现
关节疼痛、肿胀、间歇性运动障碍、关节绞锁或关节弹响
病变最常发生于股骨内踝,较少见于外踝。也可见于髋、肘、肩和踝等关节。
单侧多见,双侧病变约占10~30%
影像学表现
纽扣征——坏死骨片密度较高,呈纽扣状,轮廓不规则,位于关节面的蝶形骨质缺损内
纽扣骨片与相邻骨质分离,其间有一透亮带,相邻骨质可有反应性骨硬化
有时骨片游离或吸收,关节仅遗留局限性凹陷
关节面蝶形缺损可因新骨形成而消失
本病晚期可继发增生性骨关节病
股骨头骨骺缺血性坏死
临床
好发于3~14岁,男性多见(4~5倍)
多为单侧,有时可双侧先后发病,后发病者较轻
发病缓慢,大多主诉髋部疼痛,向膝、腹部放射并伴有乏力和跛行,可间歇性缓解。患肢稍短,“4”字征(+)
病程平均1~3年,如不合并感染,从不发生强直
少数患者始终没症状
病因与病理
病因:与外伤有关,引起血供障碍,导致缺血坏死
少儿股骨头血液供应
5岁前:外骺及下干骺动脉
5~9岁:外骺动脉
9岁以后:外骺及内骺动脉
影像学表现
初期
患处轻度骨质疏松,关节囊肿胀,髋关节间隙内侧稍宽
早期
骨发育延迟,股骨头骨骺变小,骨纹消失和密度均匀性增高,部分股骨头骨骺发生节裂、变扁及密度不均。骨骺边缘部新月形透光区(新月征)为早期典型征象。股骨颈粗短,骨质疏松,骺线增宽,干骺端囊状缺损。
进展期
早期表现更为明显
晚期
治疗及时可恢复正常。治疗延迟时,股骨头骨骺变扁,呈菌伞状畸形,股骨颈短粗并伴发髋关节半脱位,颈干角变小,形成髋内翻,最后继发退行性变
鉴别诊断