徐琦病理学---9.淋巴造血系统疾病

徐琦病理学---9.淋巴造血系统疾病 该导图根据徐琦老师病理学课程整理，为了便于自己理解，其中有部分标注比较口语化，所以在复习时请大家自行分辨。对于执业医师还是很有用哒，对于中医、中西医的小伙伴来说，虽然不考这些医学基础课程，但是自己得重视啊，临床基础必须得懂的，一起加油吧！ 对于文职公共课的内容，老规矩，有需要的乖乖可以点开主页私我，分享给大家。

九、淋巴造血系统疾病

• 概述
  • （一）淋巴造血系统
    • 造血干细胞分化，两个方向：
    • 造血干细胞
      • 髓系造血干细胞
        • 血液系统
        • 红细胞、白细胞（粒细胞、单核细胞）
        • 血小板
      • 淋巴系造血干细胞
        • 免疫系统
        • 胸腺
          • T
        • 骨髓
          • B
    • 髓细胞
      • 骨髓和血液系统中的各种血细胞成分
      • 包括红细胞、白细胞（粒细胞、单核细胞）、血小板
    • 淋巴细胞
      • 胸腺、脾脏、淋巴结、淋巴组织
  • （二）肿瘤分类
    • • 淋系肿瘤
      • 髓系肿瘤
      • 组织/树突状细胞肿瘤
    • 干细胞
      • 前体T细胞
        • 胸腺
        • →初始T细胞
        • 抗原
          • →T免疫母C
            • →效应T细胞
              • 外周T细胞淋巴瘤 ，非特殊类型
              • CD4：辅助T
                • ∴HIV时，CD4出问题，T、B细胞都有问题
                • Th1,Th2
                  • 血管免疫母细胞系T细胞淋巴瘤
              • CD8
              • NK细胞
                • 非霍奇金-成熟 T/NK 细胞肿瘤
      • 非霍奇金-前体淋巴细胞肿瘤/白血病
      • 前体B细胞
        • 骨髓
        • →初始B细胞
        • 抗原
          • →B免疫母C
            • 弥漫大B
            • →浆细胞样淋巴C
              • →浆C
            • →浆C
          • →套C
            • 套细胞淋巴瘤
            • →中心母C
              • 成人：弥漫大B；儿童：Burkitt
              • →中心C
                • →浆C
                  • 多发性骨髓瘤
                • →记忆B细胞
                  • →浆C
          • • • • 滤泡状淋巴瘤
  • （三）淋巴结结构
    • 1.皮质区
      • 淋巴滤泡；
        • 受抗原刺激后出现生发中心；
      • 此区内富含 B 细胞和滤泡树突状细胞。
    • 2.副皮质区
      • 皮质深层和滤泡间隙为
        • 又称胸腺依赖区
      • 有大量T细胞和巨噬细胞分布在滤泡周围
      • 是传递免疫信息的场所。
    • 3.髓质区
      • B 细胞、浆细胞和网状细胞集结成索状
        • 称髓索；
      • 在髓索间为髓窦；
        • 此区是滤过淋巴液的场所。
• 一、淋巴组织肿瘤
  • 定义
    • 来源于
      • 淋巴细胞及其前体细胞
        • 的恶性肿瘤
    • 包括
      • 淋巴瘤（淋巴结）
        • 淋巴细胞白血病、毛细胞白血病（入血）
      • （慢性克隆性 B 细胞增生性疾病）、
        • 浆细胞肿瘤等。
  • 恶性淋巴瘤
    • 原发于
      • 淋巴结和结外淋巴组织
        • 等处的
    • 淋巴细胞及其前体细胞的一类恶性肿瘤。
  • 细胞来源
    • B（80%-85%）
      • T、NK
        • 及其前体细胞
  • 分级
    • 惰性、局限性惰性
      • ≈高分化
      • 侵袭性
        • ≈中分化
        • 高侵袭性
          • ≈低分化
  • 分类
    • WHO（2008）根据起源分类
    • 霍奇金淋巴瘤
      • B细胞来源
      • 非霍奇金淋巴瘤（80-90%）
        • 都有
  • 临床表现
    • 无痛性、进行性淋巴结肿大；
      • vs炎性瘤：痛
    • 免疫功能异常；骨髓浸润（贫血、出血） ；
    • 继发性肾脏损害
    • 死亡原因
      • 正常造血失常
      • 免疫系统崩溃
      • 诱发自身免疫疾病
  • 主要类型的淋巴瘤的生物学行为
    • 惰性淋巴瘤
      • 滤泡淋巴瘤
      • B细胞CLL/小淋巴细胞淋巴瘤
      • 淋巴浆细胞性淋巴瘤
      • 套细胞淋巴瘤
        • 恶性稍高
    • 局限惰性淋巴瘤
      • 结外边缘区B细胞淋巴瘤MALT型
      • 原发性皮肤间大细胞淋巴瘤（T细胞）
    • 侵袭性淋巴瘤
      • 弥漫大B
        • 最常见的B
      • 外周T细胞淋巴瘤
        • 包括ALCL/AITL
          • 最常见的T
      • NK/T细胞淋巴瘤
    • 高度侵袭性淋巴瘤
      • 淋巴母细胞性淋巴瘤
      • Burkitt
  • 免疫标记
    • B细胞及其肿瘤
      • CD19、CD20、CD30、CD79a
        • 带0和9
        • 表面 Ig、PAX5
    • T细胞及其肿瘤
      • CD2、 CD3、 CD4、CD7 和 CD8
        • 单位数
    • 前体B和T细胞
      • TdT（末端脱氧核苷酸转移酶）
      • 区别于成熟的淋巴细胞肿瘤；
    • NK细胞
      • CD16和CD56
        • 带6的
    • 髓样细胞
      • CD13、CD33、CD117 和 MPO：
      • 可用来区别髓样肿瘤还是淋巴样肿瘤；
• 二、霍奇金淋巴瘤
  • 镜影细胞
    • 何杰金氏病
      • 霍奇金淋巴瘤
    • 没有
      • 非霍奇金淋巴瘤
  • 病理特点
    • 1.多见于年轻人（<30 岁）
    • 2.
      • 原发于淋巴结(90％)
        • 尤其是颈部淋巴结
    • 3.
      • 肿瘤细胞是一种独特的瘤巨细胞
        • Reed-Sternberg 细胞（R-S细胞），占 0.1%-10%，
      • 多为生发中心或生发中心后活化的B细胞来源。
      • 典型R-S细胞特征
        • 直径 1～45μm
          • 瘤巨细胞
        • 双核或多核
          • （镜影细胞）
        • 胞质嗜酸或嗜碱性
          • vs一般细胞：嗜碱性
        • 核仁呈包涵体样的嗜酸性核仁
          • vs一般细胞“嗜碱性
      • 肿瘤细胞的变异细胞
        • 单核R-S细胞
        • 陷窝细胞
          • 分叶核
        • 多核瘤巨细胞
          • 多核
        • 爆米花细胞
          • LP、L&H细胞
        • 木乃伊细胞
          • R-S细胞凋亡
    • 4.不等量的非肿瘤性、反应性细胞
      • 不同程度的纤维化
    • 间质存在的细胞
      • 纤维组织和纤维细胞
      • 免疫细胞（正常，可以识别）
      • 反应性淋巴细胞
    • 5.累及骨髓少见(5％ )，不发生白血病转化
  • 组织学特征
    • 以淋巴细胞为主的
      • 多种炎细胞混合浸润的背景上
    • 不等量的肿瘤细胞，即
      • R-S 细胞及其变异型细胞散在分布
    • 扩散
      • 淋巴结→脾脏→肝脏→骨髓→淋巴结外
    • 预后
      • 放疗+化疗效果好，临床可治愈疾病
  • 分型
    • 结节性淋巴细胞为主型 （NLPHL）
      • 比例
        • 5%
      • 免疫表型
        • CD20、CD79a
          • vs经典30
      • 病理
        • “爆米花”细胞
          • R-S 极少
        • 肿瘤间质
          • 小B淋巴细胞或组织细胞模糊
          • 结节状或结节伴弥漫
        • 不伴有 EBV 感染
          • 预后极好
      • 经常转化
        • 弥漫大B
    • 经典型霍奇金淋巴瘤 （CHL)
      • 结节硬化型 （NS）
        • 比例
          • 40%-70%
            • 最常见
        • 病理
          • 陷窝细胞
          • 肿瘤间质
            • 粗大纤维分割呈结节状，
          • 多种炎细胞反应
          • 预后较好
      • 混合细胞型 （LR）
        • 比例
          • 20%-25%
        • 病理
          • 典型R-S细胞
            • 及单核型细胞
          • 混合细胞为主
          • 常有EBV阳性
            • 预后较好
      • 富于淋巴细胞型（MC）
        • 比例
          • 5％左右
        • 病理
          • 肿瘤细胞少
            • (单核或典型 R-S 细胞)
          • 肿瘤间质
            • 大量反应性淋巴细胞
          • 40％伴有 EBV 感染
            • 预后好
      • 淋巴细胞减少型（LD）
        • 比例
          • <5％
        • 病理
          • 大量R-S或多形瘤细胞
          • 极少淋巴细胞
          • EBV感染近100%
            • 预后差
      • 免疫表型
        • CD30、CD15、PAX5
• 三、非霍奇金淋巴瘤
  • 病理特点
    • 1.起源
      • 2/3 来源于淋巴结，1/3 来源于结外器官或组织
    • 2.与霍奇金淋巴瘤的不同
    • 
      • NHL发病部位的随机性或不确定性
      • 肿瘤扩散的不连续性
        • 跳跃式扩散，更易早期结外转移和扩散
      • 组织学分类的复杂性
        • 单克隆，弥漫散在，无特殊肿瘤细胞
      • 病理类型复杂
    • 常累及骨髓，导致肿瘤细胞入血
      • 血中淋巴细胞＞25%时，变为淋巴细胞白血病。
    • 临床表现的多样性
      • 霍奇金淋巴瘤主要表现为淋巴结肿大
  • 非霍奇金-成熟B细胞肿瘤
    • 1
      • 慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤
        • 比例
          • -
        • 细胞来源
          • 成熟B细胞
            • ∴恶性程度低
        • 好发年龄
          • 50岁以上
        • 分级
          • 惰性
        • 病理特点
          • 淋巴细胞灶性聚集形成“假滤泡”；
          • 外周血篮球样或煤球样细胞
        • 免疫表型
          • CD19、CD20
        • 遗传特点
          • -
        • 临床特点
          • 外周血淋巴细胞细胞
            • 明显增高
          • 白血病及侵及骨髓、脾脏表现
            • 容易如入血
      • 弥漫大B细胞淋巴瘤
        • 比例
          • 30-40%
        • 细胞来源
          • 生发中心或外周血B细胞
        • 好发年龄
          • 老年男性，60 岁
            • 成人最常见淋巴瘤，中老年男性
        • 分级
          • 侵袭性
        • 病理特点
          • 形态相对一致的
          • 体积较大的异型淋巴细胞的弥漫性浸润
        • 免疫表型
          • Myc（原癌基因）/或Bcl2蛋白（抗凋亡基因）
        • Myc、Bcl2都阳性
          • 双表达
            • 预后差
        • Myc+Bcl-6/Bcl2都有
          • 双打击
            • Chop方案不敏感
        • 遗传特点
          • Bcl-6突变（抗凋亡基因）
        • 临床特点
          • 预后差，化疗敏感、
            • CD20单克隆抗体治疗有效
      • Burkitt淋巴瘤
        • 比例
          • 3-5%
        • 细胞来源
          • 生发中心或生发中心后 B 细胞
        • 好发年龄
          • 儿童，4-7 岁
        • 分级
          • 高度侵袭性
        • 病理特点
          • 中等大小、形态一致的瘤细胞
          • 间散在分别吞噬核碎片的巨噬细胞
          • 呈“满天星”现象
        • 免疫表型
          • Ki-67 几乎 100%阳性
        • 遗传特点
          • t（8，14），c-myc活化
        • 临床特点
          • 预后差，化疗敏感
          • 分为
            • 地方性（非洲）（EB病毒感染密切相关）、
            • 散发性、免疫缺陷相关性三型
          • 最常累及颌骨，形成颌面部巨大包块
    • 2
      • 滤泡性淋巴瘤
        • 比例
          • 29%
        • 细胞来源
          • 滤泡中心B细胞
        • 好发年龄
          • 中老年，中位 59 岁
        • 分级
          • 惰性
        • 病理特点
          • 肿瘤细胞呈结节滤泡状生长，
            • Bcl-2鉴别良恶性
          • 由中心细胞和中心母细胞以不同比例组成
        • 免疫表型
          • 90%表达Bcl-2
            • 转位
        • 遗传特点
          • t（14,18）
        • 临床特点
          • 预后好，进展缓慢，
            • 40%骨髓受累
          • 可转化成弥漫大B型
        • 可转化成弥漫大B型
          • 滤泡性淋巴瘤
          • 结外边缘区粘膜相关淋巴组织淋巴瘤
          • 结节性淋巴细胞为主型（NLPHL）
      • 结外边缘区粘膜相关淋巴组织淋巴瘤
        • 比例
          • 7-8%
        • 细胞来源
          • 结外B细胞
            • 胃、肺、肠道粘膜
        • 好发年龄
          • 61 岁
        • 分级
          • 惰性
        • 病理特点
          • 肿瘤细胞常浸润淋巴滤泡边 缘区，可形成淋巴上皮病变
        • 遗传特点
          • 胃和肺，t（11,18）
        • 临床特点
          • 预后好，发病与慢性炎症有关
          • 可转化成弥漫大B型
        • 可转化成弥漫大B型
          • 滤泡性淋巴瘤
          • 结外边缘区粘膜相关淋巴组织淋巴瘤
          • 结节性淋巴细胞为主型（NLPHL）
      • 多发性骨髓瘤
        • 比例
          • -
        • 细胞来源
          • 分化终末 B 细胞
        • 好发年龄
          • 50-70 岁
        • 分级
          • 侵袭性
        • 病理特点
          • 全身骨骼系统的多发性溶骨性病变
            • 板状骨
          • 浆细胞大量增生、片状浸润，
            • 细胞核车辐状
        • 免疫表型
          • CD138、CD38
        • 临床特点
          • 99%患者外周血Ig水平增高（M蛋白），
          • 尿中 B-J 蛋白阳性
  • 非霍奇金-前体淋巴细胞肿瘤
    • 急性淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤(ALL)
    • 细胞来源
      • 不成熟的前体B细胞或T细胞，又称淋巴母细胞
    • 好发年龄
      • 15 岁以下
        • 青少年or儿童
    • 分级
      • 高度侵袭性
    • 病理特点
      • 淋巴结结构破坏
        • 为弥漫增生的肿瘤性淋巴母细胞所取代；
      • 巨噬细胞散在分布“星空”现象；
        • 同Burkitt淋巴瘤
      • 广泛骨髓累及、血液扩散形成白血病
      • （骨髓或外周血细胞计数淋巴肿瘤细胞＞25%）
    • 免疫表型
      • 95％表达TDT
    • 遗传特点
      • 90％以上 B-ALL 有染色体数目或结构异常
    • 临床特点
      • B-ALL
        • 常表现为白血病
      • T-ALL
        • 常表现为胸腺肿块
      • 对化疗很敏感，95%化疗可缓解，预后差
  • 非霍奇金-成熟 T/NK细胞肿瘤
    • 概
      • T细胞→胸腺→淋巴结
      • 胸腺→
        • T细胞
        • NK细胞
          • 结外NK/T细胞淋巴瘤
      • →外周淋巴结
        • T细胞
          • 外周T细胞淋巴瘤 ，非特殊类型
        • 辅助T
          • 血管免疫母细胞系淋巴瘤
      • →皮肤
        • 蕈样霉菌病 /Sezary 综合征
    • 结外NK/T细胞淋巴瘤
      • 细胞来源
        • NK 细胞
          • 杀伤能力强，容易坏死
      • 好发年龄
        • 40 岁
      • 分级
        • 侵袭性
      • 病理特点
        • 显著的组织坏死和
        • 混合性炎细胞浸润
        • 肿瘤细胞散在分布
      • 免疫表型
        • CD56、穿孔素
      • 遗传特点
        • -
      • 临床特点
        • 几乎总是累及结外部位
        • 鼻腔为典型好发部位
          • 放疗敏感
    • 外周T细胞淋巴瘤 ，非特殊类型
      • 细胞来源
        • 胸腺后成熟 T 细胞
      • 好发年龄
        • 60-70 岁
      • 分级
        • 侵袭性
      • 病理特点
        • 淋巴结副皮质区
        • 有较多的高内皮血管及
        • 瘤细胞浸润血管现象
      • 免疫表型
        • CD2、CD3、CD4
      • 遗传特点
        • TCR重排
      • 临床特点
        • 预后差
      • 异质性
        • 同弥漫大B
    • 血管免疫母细胞系淋巴瘤
      • 起自于外周辅助T淋巴细胞
      • 镜下
        • 高内皮小静脉增殖
        • 典型树突状细胞增殖
    • 蕈样霉菌病 /Sezary综合征
      • 细胞来源
        • 皮肤成熟T细胞
      • 好发年龄
        • 40-60 岁
      • 分级
        • 侵袭性
      • 病理特点
        • 真皮浅层及其血管周围有瘤细胞
        • 和多种类型的细胞浸润，
        • 浸入表皮形成 Pautrier微脓肿
      • 免疫表型
        • 2.3.4（+）
      • 遗传特点
      • 临床特点
        • 预后好，早期皮肤湿疹样病损
      • 淋巴结肿大，肿瘤细胞入血、红皮病
        • Sezary综合征
  • 总结
    • 小结
      • 霍奇金肿瘤
        • B细胞
        • 结节性淋巴细胞为主型（NLPHL）
        • 经典型霍奇金淋巴瘤（CHL)
          • 结节硬化型（NS）
          • 混合细胞型（LR）
          • 富于淋巴细胞型（MC）
          • 淋巴细胞减少型（LD）
      • 非霍奇金肿瘤
        • B/T/NK细胞
        • 成熟B细胞肿瘤
          • B细胞
          • 一
            • 慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤
            • 弥漫大B细胞淋巴瘤
            • Burkitt淋巴瘤
          • 二
            • 滤泡性淋巴瘤
            • 结外边缘区粘膜相关淋巴组织淋巴瘤
            • 多发性骨髓瘤
        • 前体淋巴细胞肿瘤
          • B/T细胞
          • 急性淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤(ALL)
        • 成熟 T/NK细胞肿瘤
          • T/NK细胞
          • 结外NK/T细胞淋巴瘤
            • NK/T细胞
          • 外周T细胞淋巴瘤 ，非特殊类型
            • T细胞
          • 血管免疫母细胞系淋巴瘤
            • 辅助T淋巴细胞
          • 蕈样霉菌病 /Sezary综合征
            • T细胞
    • ∴
      • B细胞来源
        • 霍奇金肿瘤
          • 结节性淋巴细胞为主型（NLPHL）
          • 经典型霍奇金淋巴瘤（CHL)
            • 结节硬化型（NS）
            • 混合细胞型（LR）
            • 富于淋巴细胞型（MC）
            • 淋巴细胞减少型（LD）
        • 非霍奇金肿瘤
          • 成熟B细胞肿瘤
          • 一
            • 慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤
            • 弥漫大B细胞淋巴瘤
            • Burkitt淋巴瘤
          • 二
            • 滤泡性淋巴瘤
            • 结外边缘区粘膜相关淋巴组织淋巴瘤
            • 多发性骨髓瘤
        • 套细胞淋巴瘤
      • T 细胞来源
        • 非霍奇金肿瘤
          • 成熟 T/NK细胞肿瘤
          • 外周T细胞淋巴瘤 ，非特殊类型
            • T细胞
          • 血管免疫母细胞系淋巴瘤
            • 辅助T淋巴细胞
          • 蕈样霉菌病 /Sezary综合征
            • T细胞
      • 前体细胞来源
        • 急性淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤
    • “满天星”“星空”现象
      • Burkitt 淋巴瘤
      • 急性淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤(ALL)
      • 套细胞淋巴瘤
    • 可转化为弥漫大B的类型
      • 滤泡性淋巴瘤
      • 慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤
      • 霍奇金淋巴瘤
        • 结节性淋巴细胞为主型
      • 结外边缘区粘膜相关淋巴组织淋巴瘤
    • 染色体异位
      • Burkitt 淋巴瘤
        • t（8，14） c-myc 过度表达
        • 伯基特死了，爸爸要死，妈妈也不要活了
      • 滤泡性淋巴瘤
        • t（14,18） Bcl -2 过度表达
        • 医师一把抓住滤泡，别藏了！
      • 结外边缘区粘膜相关淋巴组织淋巴瘤
        • t（11,18）
• 四、髓系肿瘤
  • 白血病
    • 是骨髓造血干细胞克隆性增生形成的恶性肿瘤
    • 其特征是骨髓内异常的白细胞弥漫性增生取代
    • 正常骨髓组织，并进入周围血和浸润脾、淋巴结
    • 等全身各组织和器官，造成贫血、出血和感染。
  • WHO分类
    • 急性髓性白血病及其相关的前体细胞肿瘤
      • 骨髓增殖性肿瘤（MPN）
    • 骨髓增生异常综合症 （MDS）
      • 骨髓异常增生/骨髓增生性肿瘤（MDS/MPD)
    • 伴有嗜酸性粒细胞增多和 PDGFRA、PDGFRB 或 FGFR1 基因异常的髓系和淋巴肿瘤
      • 急性未名系别白血病
  • 急性髓系白血病
    • 细胞来源
      • 骨髓原始、幼稚细胞
    • 好发人群
      • 青少年
    • 病理改变
      • 原始造血细胞在骨髓内弥漫性增生
        • 取代正常的骨髓组织
      • 白细胞增多
        • 以原始造血细胞为主
      • 脏器浸润
        • 淋巴结，脾，肝，皮肤，牙龈等
    • 特殊病变
      • 髓肉瘤
        • 是幼稚造血细胞在骨髓以外的
        • 器官或组织内聚集性增生而形成的肿块；
      • 96%为粒细胞肉瘤，绿色瘤。
  • 骨髓增殖性肿瘤
    • 细胞来源
      • 粒系、红系、巨核细胞系、肥大细胞系
    • 好发人群
      • 成人
    • 病理改变
      • 骨髓
        • 有核细胞增生明显活跃，取代脂肪组织，
        • 粒细胞以分叶和杆状核为主，巨核细胞数量增加
      • 外周血
        • 白细胞计数明显增加（100×109/L），
          • 中、晚幼粒为主
      • 髓外造血
        • 脾脏明显肿大，形成“巨脾”
    • 特殊病变
      • 慢性粒细胞白血病最常见，费城染色体 t（9,22）
        • 和 BCR-ABL1 融合为其遗传特征