肝功能不全

病理生理学之肝功能不全知识整理，包括；第一节概述、第二节肝性脑病、第三节肝肾综合征。

肝功能不全

• 第一节 概 述
  • 一、肝脏的正常功能
    • 1.物质代谢：包括糖、脂、蛋白、维生素等。
    • 2.分泌和排泄：胆汁（包括胆盐和胆红素）。
    • 3.参与凝血和抗凝血的调节
    • 4.免疫：产生Ig和补体；处理抗原、抗体；枯否细胞。
    • 5.生物转化: 药物、毒物、激素等。
  • 二、肝功能不全
    • 机制
      • 肝实质细胞和枯否细胞损伤 → 代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能↓ →黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、脑病
    • 肝功能衰竭(hepatic failure)
      • 是指肝功能不全的晚期阶段，临床主要表现为肝性脑病与肾功能衰竭(肝肾综合征)。
  • 三、肝功能不全的病因
    • 1.生物学因素：肝炎病毒（乙肝）等
    • 2.药物及肝毒性物质: CCl4、氯仿、酒精等
    • 3.免疫学因素：自身免疫性肝炎
    • 4.营养因素：如亚硝酸盐、黄曲霉素
    • 5.遗传因素：肝豆状核变性
  • 四、肝功能不全的表现
    • 1. 物质代谢障碍
      • 低蛋白血症
      • 低血糖
      • 脂代谢
        • 肝内脂肪蓄积、血浆胆固醇升高
        • 当肝内脂类含量超过肝重的5%时，称为脂肪肝(fatty liver)
    • 2. 水/电解质代谢紊乱
      • 1）肝性腹水
        • 正常腹腔内液为50ml；腹腔内液超过200ml即为腹水
      • 2）低钾血症
      • 3）低钠血症
    • 3. 胆汁分泌和排泄障碍
      • 1）高胆红素血症
        • 原因: 肝细胞受损，胆红素摄取、结合及排泄障碍
        • 表现： 黄疸
      • 2）肝细胞内胆汁淤积
        • 表现：黄疸、瘙痒、出血等
    • 4.凝血障碍
      • 机制
        • 1）凝血因子合成↓
        • 2）抗凝血因子↓
        • 3) 纤溶亢进
        • 4) 血小板↓
    • 5.免疫功能障碍
      • 机制
        • 1) 侧支循环、肝窦血流量
        • 2) 枯否细胞功能受抑
        • 3) 内毒素从结肠漏出
        • 4) 内毒素吸收过多
      • 结果
        • 1）细菌感染
        • 2）肠源性内毒素血症
    • 6. 生物转化功能障碍
      • 1）药物代谢障碍
      • 2）激素的灭活减弱
      • 3）毒物的解毒障碍
    • 7. 器官功能障碍
• 第二节 肝性脑病
  • 一、概念
    • 肝性脑病是继发于严重肝病的神经精神综合征，临床上又称肝昏迷。（Hepatic Coma）
  • 二、病因、分类
    • (一)病因
      • 严重肝脏疾患 → 肝脏不能处理毒性代谢产物
      • 门—体分流 → 毒性产物绕过肝脏
    • (二)分类
  • 三、分期和临床表现
    • 分期
      • 第一期(前驱期)
        • 轻微的性格及行为异常：欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺，可有扑翼样震颤
      • 第二期(昏迷前期)
        • 行为异常、嗜睡、精神错乱、肌张力增高、 经常出现扑翼样震颤
      • 第三期（昏睡期）
        • 昏睡、精神错乱、易怒、暴躁
      • 第四期(昏迷期)
        • 神志丧失、不能唤醒、没有扑击样震颤
    • 表现
  • 四、发病机制
    • （一）氨中毒学说
      • 1.主要论点
        • 血氨↑，进入脑组织，引起脑的代谢和功能障碍
      • 2.证据
      • 3.血氨增加的原因
        • 来源增加
          • 外源性（肠道）产氨
          • 氨的生成：内源性产氨
        • 清除（去路）减少
          • • 1.鸟氨酸循环障碍
            • 2.侧枝循环建立 NH3直接入血
            • 3.肾脏排NH3减少
      • 4.氨对脑组织的毒性作用
        • ①干扰脑的能量代谢(氨从四个环节干扰脑组织有氧氧化)
          • ATP 生成↓，消耗↑，不能维持中枢神经系统的兴奋活动而昏迷
        • ②脑内神经递质含量发生改变(氨干扰脑内两类四种神经递质含量)
          • 兴奋性神经递质：谷氨酸、乙酰胆碱↓
          • 抑制性神经递质：谷氨酰胺、γ－氨基丁酸 ↑
        • ③对神经细胞膜的抑制作用
      • 5、氨中毒学说的不足
        • ①20%肝性脑病病人血氨正常；血氨高的病人不一定发生脑病。
        • ②昏迷程度与血氨浓度无关。
        • ③血氨升高的昏迷病人在血氨恢复后昏迷无改善。
        • ④暴发性肝炎病人的血氨水平与其临床昏迷表现无相关性。
    • （二）假性神经递质学说
      • 1.主要论点
        • 严重肝病时，假递质在脑干网状结构中堆积，使神经冲动的传递发生障碍，引起CNS功能紊乱。
      • 2.证据
        • ①门体分流术大鼠，脑内苯乙醇胺、羟苯乙醇胺↑，NE ↓
        • ②肝性脑病病人，血中和尿中苯乙胺、酪胺↑，且其↑的程度与脑功能紊乱相平行。
        • ③L-多巴可有效地改善脑病的病情，此是该学说的最具说服力的证例
      • 3.生成途径
      • 4、假性神经递质学说的不足
        • 肝硬化死亡病人，脑多巴胺和NE并不减少
        • 大鼠脑室注入羟苯乙醇胺，虽脑内NE和多巴胺↓，但动物活动无明显变化
    • (三）血浆氨基酸失衡学说
      • 1.证据
        • ①肝衰时，血BCAA↓，胰岛素、AAA↑
        • ②常人：BCAA/AAA>3, 病人可<1
        • ③对血氨基酸含量分析，发现某些氨基酸含量与 脑病的发展平行。如：游离色氨酸/ BCAA可反映脑病昏迷程度
      • 2.发生机制
      • 3.后果
      • 4.不足
        • 1、BCAA/AAA与脑病病情不平行
        • 2、增加BCAA不一定逆转肝性脑病
        • 3、食入或注入大量色氨酸未引起昏迷
    • （四）γ-氨基丁酸学说
      • 1.思路
        • ①GABA是主要的抑制性神经递质
        • ②正常时血中GABA由肠道菌合成，被肝清除。
        • ③肝衰时，GABA↑＋血脑屏障通透性↑，入脑↑与突触后膜的受体结合，引起细胞膜外CL-内流，使神经元呈超级化阻滞状态，造成中枢神经功能抑制。
    • （五） 当前观点
  • 五、HE影响因素
    • （一）神经毒质(协同增毒作用）
    • （二）诱发因素（按作用机制分类）
      • 1)氮的负荷增加
        • 1.胃肠道出血
          • 曲张的食管下端静脉破裂 → 血液中蛋白分解 → 氨产生增加
        • 2. 碱中毒
        • 3. 感染
          • 感染 → 组织蛋白分解↑ → 内源性氮负荷↑ → 氨产生增多
        • 4. 肝肾综合征
          • 肝性脑病 → 肾功能不全 → 血尿素浓度↑ → 肠腔内尿素↑
        • 5.腹腔放液
      • 2)血脑屏障通透性↑
        • ①高碳酸血症
        • ② 饮酒
        • ③炎症（细胞因子水平↑）
      • 3)脑敏感性↑
        • 镇静药或麻醉药使用不当，导致药物蓄积，从而抑制中枢
  • 六、防治的病理生理基础
    • (一)去除诱因
      • ①减少氮负荷
      • ②防止食道下端静脉破裂出血
      • ③慎用镇静剂和麻醉剂
      • ④保持大便通畅
    • (二)降低血氨
      • 口服乳果糖 → 乳酸和果酸 → 肠道PH↓ → 氨的吸收↓
    • (三) 促进正常神经递质功能恢复
      • 左旋多巴 → 中枢神经系统 →正常神经递质
    • (四) 氨基酸治疗
      • 矫正血浆氨基酸失衡
• 第三节 肝肾综合征
  • 一、概念
    • 是指肝硬化患者在失代偿期所发生的功能性肾功能衰竭及重症肝炎所伴随的急性肾小管坏死。
  • 二、肝肾综合征的类型
    • (一) 肝性功能性肾衰竭
      • 患者肾脏无器质性病变，但肾血流量明显减少，肾小球滤过率降低，而肾小管功能正常。
    • (二)肝性器质性肾衰竭
      • 器质性肾衰竭的主要病理变化是肾小管坏死。主要与肠源性内毒素血症和大出血有关。
  • 三、肝性功能性肾衰竭的发病机制
    • (一) 肾素-血管紧张素系统兴奋
      • 肾血流量减少 → 激活肾素-血管紧张素系统 → 肾血管收缩
    • (二)交感-肾上腺髓质系统兴奋
      • 有效循环血量↓
      • 血容量↓
      • 交感-肾上腺髓质系统兴奋
    • (三) 前列腺素合成不足
      • 前列腺素合成酶抑制剂 → 肾血流量和肾小球滤过率↓
    • (四)内毒素血症
      • 肝肾综合征 → 内毒素血症高比例 不伴有肾功能衰竭者 → 阴性
    • (五) 假性神经递质蓄积
      • 假性神经递质↑ → 肾皮质血流量↓