徐琦病理学---12.生殖系统疾病

徐琦病理学---12.生殖系统疾病 该导图根据徐琦老师病理学课程整理，为了便于自己理解，其中有部分标注比较口语化，所以在复习时请大家自行分辨。对于执业医师还是很有用哒，对于中医、中西医的小伙伴来说，虽然不考这些医学基础课程，但是自己得重视啊，临床基础必须得懂的，一起加油吧！ 对于文职公共课的内容，老规矩，有需要的乖乖可以点开主页私我，分享给大家。

十二、生殖系统疾病

• 一、子宫颈上皮内瘤变和子宫颈癌
  • （一）子宫颈上皮内瘤变(CIN)
    • 原因
      • HPV
        • 接触鳞状上皮后容易整合基因
          • 形成鳞状上皮增生
      • 早婚、性接触过多等
    • 子宫颈上皮异型增生Ⅰ级
      • 轻度
      • 定义
        • 局限于上皮的下1/3
          • 基底膜往上1/3
      • 宫颈上皮内瘤变
        • CINⅠ
      • 分级
        • 低级别
          • 预后好
      • 低级别
    • 子宫颈上皮异型增生Ⅱ级
      • 中度
      • 定义
        • 上皮层下的 1/3-2/3
      • 宫颈上皮内瘤变
        • CINⅡ
      • 分级
        • 高级别
          • 预后差
    • 子宫颈上皮异型增生Ⅲ级
      • 重度
      • 定义
        • 超过全层的 2/3 但未累及上皮全层 CINⅢ
      • 宫颈上皮内瘤变
        • CINⅢ
      • 分级
        • 高级别
          • 预后差
    • 子宫颈原位癌
      • 重度
      • 定义
        • 累及全层，未突破基底膜
      • 宫颈上皮内瘤变
        • CINⅢ
      • 分级
        • 高级别
    • CINⅢ
      • 重度异性增生+原位癌
    • 免疫组化
      • p16细胞核和/或细胞质阳性
      • KI-67细胞核阳性
      • 区分低级别、高级别
    • 高级别
  • （二）子宫颈浸润癌
    • 病因
      • HPV 感染
        • （高风险亚型：16，18（二价），31，33（四价））
        • 九价
          • 同时预防尖锐湿疣
    • 好发部位
      • 子宫颈鳞状上皮和柱状上皮交界处，即移行带
    • 肉眼
      • 糜烂型
        • 高分化癌表现
      • 外生菜花型
        • 内生浸润型
          • 溃疡型
    • 镜下
      • 鳞状细胞癌（80%）
        • 腺癌（20%）
      • 早期浸润癌
        • 浸润深度不超过基底膜下5mm
          • 且宽度不超过7mm
      • 浸润癌
        • 浸润超过5mm或宽度超过7mm
    • 扩散
      • 淋巴道转移
        • 最常见、最重要的转移途径；
      • 直接蔓延；
        • 血道转移
    • 临床分期
      • 0 期
        • 原位癌（CINⅢ）
      • Ⅰ期
        • 癌局限于子宫颈以内
      • Ⅱ期
        • 肿瘤超出子宫颈
        • 进入盆腔（左右）
          • 但未累及盆腔壁，
        • 癌肿侵及阴道（下方）
          • 但未累及阴道的下 1/3
      • Ⅲ期
        • 癌扩展至盆腔壁及阴道的下 1/3
      • Ⅳ期
        • 癌组织已超越骨盆
        • 或累及膀胱黏膜或直肠（周围组织）
• 二、子宫体疾病
  • （一）子宫内膜异位症
    • 概念
      • 子宫内膜腺体和间质出现于子宫内膜以外的部位
      • eg子宫腺肌症
        • 内膜腺体出现在肌层，出血，炎性刺激，痛经
      • 巧克力囊肿
    • 部位
      • 常见于卵巢（80%）
        • 子宫阔韧带、直肠阴道陷窝等
      • 1.子宫腺肌病
        • 子宫内膜腺体和间质异位于子宫肌层中
          • 痛经
        • （至少距子宫内膜基底层 2-3mm 以上）
      • 2.卵巢巧克力囊肿
        • 异位至卵巢后
          • 子宫内膜周期性出血致卵巢增大，
        • 形成囊腔，内为咖啡色液体，称为巧克力囊肿。
          • 不孕
  • （二）子宫内膜增生症
    • 概念
      • 内（外）源性雌激素增高
        • 引起的子宫内膜腺体或间质增生
    • 临床表现
      • 功能性子宫出血
        • 刮宫
    • 分型
      • 1.单纯性增生
        • 子宫内膜腺体增多，伴有扩张，
          • 上皮细胞复层化
        • 无细胞异型性。
        • 腺体和间质比例
          • 大于1：1小于3:1
        • 腺体细胞比间质细胞多，但又没有多太多
      • 2.复杂性增生
        • 子宫内膜腺体明显增生，排列拥挤（背靠背现象）
          • 上皮细胞复层化，
        • 细胞无明显异型。
        • 腺体和间质比例
          • 大于3:1
      • 3.异型增生（非典型）
        • 子宫内膜腺体明显增生
          • （背靠背现象更严重）
        • 上皮细胞呈轻至中度异型及核分裂象
        • 需要通过判断病变是否＞2CM或者有无浸润
          • 与浸润癌鉴别
  • （三）子宫内膜腺癌
    • 病因
      • 大多数与子宫内膜增生
        • 和雌激素长期持续作用有关；
      • 基因突变p53，老年女性，恶性程度高
      • 多见于绝经期和绝经期后的妇女
    • 病理性质
      • 由子宫内膜上皮细胞发生的腺癌
    • 肉眼
      • 弥漫型（多见于子宫底及子宫角）；
        • 局限型
    • 镜下
      • 高分化
        • 腺体占比＞95%
          • 常表现为局限性
      • 中分化
        • 腺体占比50-94%
      • 低分化
        • 腺体占比＜50%
      • 以高分化腺癌居多腺癌
    • 扩散
      • 直接蔓延
        • 最常见、最重要的转移途径；
      • 淋巴道转移；血道转移
  • （四）子宫平滑肌瘤
    • 肉眼
      • 大小不一，单发或多发；
      • 肿瘤界限清楚，无包膜；
      • 切面灰白，质韧，编织状或旋涡状
        • ∵来自肌层
    • 镜下
      • 瘤细胞与正常子宫平滑肌细胞相似，
      • 梭形、束状或旋涡状排列，
        • 胞浆红染，核呈长杆状，两端钝圆，
      • 核分裂少见，缺乏异型性（相反即为肉瘤）
    • 红色变性
      • 子宫肌瘤间质血管内有血栓形成时
      • 肿瘤发生梗死伴出血
        • 急性腹痛
• 三、滋养层细胞疾病
  • 葡萄胎
    • 定义
      • 指妊娠后
        • 胎盘绒毛滋养细胞增生，间质高度水肿
          • 形成大小不一的水泡，
      • 水泡间相连成串，形如葡萄，
        • 亦称水泡状胎块（HM）。
    • 分类
      • ①完全性葡萄胎
        • 胎盘绒毛全部受累，整个宫腔充满水泡，
          • 弥漫性滋养细胞增生，无胎儿及胚胎组织可见；
      • ②部分性葡萄胎
        • 部分胎盘绒毛肿胀变性，局部滋养细胞增生，
          • 胚胎及胎儿组织可见，但胎儿多死亡，
        • 有时可见较孕龄小的活胎或畸胎，
          • 极少有足月婴诞生。
            • 预后比完全性好
    • 机制
      • 概
        • 滋养细胞
          • 指具有滋养功能的细胞，来自胚胎外的滋养层。
          • 滋养层细胞生长迅速
            • 在胚囊表面形成许多毛状突起
              • 称“绒毛”(villi)。
        • 绒毛滋养层
          • 细胞滋养细胞（内）
            • 形成胎儿成分
          • 合体滋养细胞（外）
            • 形成胎盘等
          • 受精卵来源
      • ∴受精卵异常
        • 没有形成正常胎儿、胎盘
          • 形成了高度水肿的具有绒毛样结构的表现
      • 本身就要形成胎盘
        • 与母体子宫肌层物质交换的结构为绒毛
      • 形成绒毛，但两个细胞异常，
        • 绒毛结构异常，∴绒毛表现为高度水肿
    • 性质
      • 良性肿瘤
    • 肉眼
      • 绒毛水肿
        • 形成透明或半透明的薄壁水泡
          • 似葡萄状
    • 镜下
      • 绒毛间质
        • 高度疏松水肿而增大
      • 绒毛间质
        • 一般无血管或有少数无功能血管
      • 滋养层细胞
        • 有不同程度的增生
    • 预后
      • 清宫后 80～90%痊愈；
        • 10%发展为侵袭性葡萄胎；
          • 2%恶变（绒毛膜癌）
  • 侵袭性（恶性）葡萄胎
    • 性质
      • 交界性肿瘤
        • 有时可以通过血道转移到肺等组织，但可以萎缩消失
    • 肉眼
      • 水泡状绒毛
        • 侵入子宫肌层
          • 紫蓝色的出血坏死 结节
    • 镜下
      •  子宫肌层内见水泡状绒毛
      •  滋养层细胞增生明显和异型性
      •  与葡萄胎的区别：
        • 水泡状绒毛侵入子宫肌层
    • 预后
      • 对化疗敏感，预后良好
  • 绒毛膜癌
    • 流产，正常妊娠，葡萄胎都有可能发展为绒毛膜癌
    • 性质
      • 高度侵袭性恶性肿瘤
    • 肉眼
      • 子宫壁内出血坏死性结节
        • 广泛出血与坏死
    • 镜下
      •  三无
        • 无绒毛结构
        • 无间质
          • 只有肿瘤细胞疯狂长，没有间质
          • 靠无限浸润子宫肌层获取营养
            • 所以容易血道转移
        • 无血管
      •  广泛出血坏死
        • 边缘靠侵袭，中间无血供，容易坏死
      •  异型滋养层细胞
      •  与侵袭性葡萄胎的区别
        • 无绒毛结构
          • vs绒毛结构异常
    • 预后
      • 血道转移（肺转移）
        • 是绒毛膜癌的显著特点；
          • 化疗效果好
  • 三种滋养层细胞疾病的区别
• 四、卵巢肿瘤
  • （一）分类
    • 腹膜
      • 包着卵巢→上皮层
      • 包着卵巢血管→卵巢韧带
    • 上皮层
      • 腹膜
        • 间皮细胞
          • 上皮来源来源肿瘤（90%）
            • 最常见
          • 浆液性肿瘤
            • 粘液性肿瘤
              • 内膜样肿瘤
      • 上皮交界性肿瘤（非典型增生性肿瘤）
        • 上皮性肿瘤细胞呈轻至重度异型性
        • 在卵巢表面和（或）在实质内生长，
        • 无毁损性间质浸润，非典型增生的范围≥10%
        • 交界性，经常复发，不转移
          • +骨巨细胞瘤，侵袭性葡萄胎
      • 本质起源于
        • 卵巢或输卵管皮质的上皮囊肿
          • 目前认为是输卵管末端引起的
      • 浆液性癌
        • 低级别
          • 良性或交界性发展而来，KRAS或BRAF高频突变
        • 高级别
          • 起源于输卵管末端，95%存在TP53突变
    • 中间
      • 生殖C（生殖C，卵C）
        • 生殖C来源肿瘤
          • 具有多向分化潜能
      • 一直保持未分化
        • 无性细胞瘤
      • 分化了，胚胎结构畸形
        • 畸胎瘤
        • 全是成熟C
          • 成熟畸胎瘤，良性
        • 发现不成熟组织
          • 未成熟畸胎瘤，恶性
      • 胚外分化
        • 内胚窦瘤
          • 绒毛膜癌
      • 支持C
        • （支持间质C，颗粒C，卵泡膜C）
  • （二）卵巢上皮性肿瘤
    • 来源
      • 最常见（90%）
        • 来源于卵巢表面的腹膜间皮细胞
      • 分为良性、恶性和交界性
    • 浆液性肿瘤
      • 特点
        • 单个或多个纤维分割的囊腔组成，腔内清亮液体
      • 良性
        • 卵巢浆液性囊腺瘤
        • 肉眼
          • 一般无乳头
        • 镜下
          • 表面被覆单层立方上皮，
            • vs粘液性：单层柱状
            • 具有纤毛
              • vs粘液性：无
          • 形态一致，无异型性
      • 交界性
        • 卵巢交界性囊腺瘤/癌
        • 肉眼
          • 较多乳头
        • 镜下
          • 上皮细胞层次增加，2-3层，
          • 乳头增多，细胞异型
      • 恶性
        • 卵巢浆液性囊腺癌
        • 肉眼
          • 大量乳头和
            • 实性组织
        • 镜下
          • 瘤细胞层次增多，异型性明显，
          • 向卵巢间质内浸润
            • 并可见砂粒体（营养不良性钙化）
    • 粘液性肿瘤
      • 特点
        • 肿瘤表面光滑，由多个大小不一的囊腔组成，
        • 腔内充满富于糖蛋白的粘稠液体
      • 良性
        • 肉眼
          • 一般无乳头
        • 镜下
          • 肿瘤囊腔被覆单层高柱状上皮，核位于基底部，
          • 无纤毛
            • 核的上部充满粘液
      • 交界性
        • 肉眼
          • 较多乳头
        • 镜下
          • 上皮细胞层次增加，2-3层，乳头增多，细胞异型
      • 恶性
        • 肉眼
          • 较多乳头和实性区域，包膜浸润
        • 镜下
          • 癌细胞呈高柱状，多层排列，异型性明显，
          • 富含粘液，间质破坏性浸润
    • 粘液性肿瘤除了为单层柱状上皮
      • 无纤毛，其余大致与浆液性类似
  • （三）卵巢性索间质肿瘤
    • 来源
      • 起源于原始性腺中的性索和间质组织，
      • 女性
        • （颗粒细胞、卵泡膜细胞），
      • 男性
        • （支持细胞、间质细胞）
    • 颗粒细胞瘤
      • 良恶性
        • 低度恶性
      • 肿瘤分泌激素
        • 雌激素
      • 肉眼
        • 体积大，囊实性
      • 镜下
        • 瘤细胞体积较小
          • 细胞核咖啡豆样（中有条勾）外观
        • 存在Call-Exner小体（花瓣样排列）
        • vs卵黄囊瘤（内胚窦瘤）
          • 镜下
            • Schiller-Duval小体（肾小球样排列）
    • 卵泡膜细胞瘤
      • 良恶性
        • 良性
      • 肿瘤分泌激素
        • 雌激素
      • 肉眼
        • 实体状
      • 镜下
        • 瘤细胞由成束的短梭形细胞组成，胞质空泡状
    • 支持-间质细胞瘤
      • 良恶性
        • 恶性
      • 肿瘤分泌激素
        • 少量雄激素
      • 肉眼
        • 实体结节分叶状
      • 镜下
        • 支持细胞和间质细胞不同比例混合而成
  • （四）卵巢生殖细胞肿瘤
    • 来源
      • 生殖细胞向体细胞分化
        • 至少有两个或三个胚层成分
    • 成熟畸胎瘤
      • 良恶性
        • 良性
      • 肉眼
        • 囊性
          • 充满皮脂样物，
        • 可见头节、毛发、牙齿
      • 镜下
        • 三个胚层的各种成熟组织；
        • 单胚层特殊类型
          • 皮样囊肿和卵巢甲状腺肿
    • 未成熟畸胎瘤
      • 良恶性
        • 恶性
      • 肉眼
        • 实体分叶状，可见未成熟骨和软骨组织
      • 镜下
        • 在成熟畸胎瘤背景上出现
        • 由未成熟神经组织组成的原始神经管和菊花团、
        • 未成熟的骨或软骨组织
    • 无性细胞瘤
      • vs男：精原细胞瘤
      • 来源
        • 未分化、多潜能
          • 原始生殖细胞组成
      • 良恶性
        • 恶性
      • 肉眼
        • 实性结节状，切面质软鱼肉状
      • 镜下
        • 瘤细胞大小一致，胞质空亮，充满糖原
    • 卵黄囊瘤（内胚窦瘤）
      • AFP也会异常增高
      • 来源
        • 生殖细胞向胚外组织分化
      • 良恶性
        • 高度恶性
      • 肉眼
        • 结节分叶状
      • 镜下
        • 疏网状结构最常见；
        • Schiller-Duval小体（肾小球样排列）
          • 细胞外嗜酸性小体
        • vs颗粒细胞瘤
          • 镜下
            • 存在Call-Exner小体（花瓣样排列）
• 五、前列腺疾病
  • 前列腺增生症
    • 病因
      • 
        • 前列腺上皮（腺体，质地软，挤压有液体）
        • 和间质（硬，无液体）增生为特征
      •  前列腺增生发生和雄激素有关
    • 好发部位
      • 中央区和移形区
        • vs前列腺癌：周围区
    • 肉眼
      • 前列腺明显增大，切面呈结节状，
        • 结节状增生而非弥漫增生
      • 部分区域可见扩张成小囊的腔隙
    • 镜下
      • 腺体数目增加，腺腔扩张，上皮细胞双层排列，
      • 周围有完整基膜，腺腔内可见淀粉小体
    • 临床特点
      • 尿路梗阻、排尿困难
  • 前列腺癌
    • 病因
      •  源自前列腺上皮的恶性肿瘤
      •  雄激素和前列腺癌的发生相关
    • 好发部位
      • 前列腺的周围区
    • 肉眼
      • 灰白结节状，质韧硬
        • 和周围前列腺组织界限不清
    • 镜下
      • 多为分化好的腺癌
      • 外层基底细胞缺如和核仁增大
        • 为主要诊断依据
    • 临床特点
      • 血道转移多见
        • 脊椎骨常见，SPA 增高
• 总结
  • 肿瘤的肉眼类型
    • 3+X
  • 向外长
    • 息肉型，隆起型，肿块型都行，通用
    • but
      • 食管癌
        • 蕈伞型
      • 子宫颈癌
        • 外生菜花型
  • 向四周浸润
    • 浸润性
      • 胃癌、肠癌、宫颈癌
    • but
      • 食管癌
        • 髓质型（最常见）
  • 溃疡产生
    • 溃疡型
      • 几乎一样
  • 特殊
  • 食管中晚期癌
    • 蕈伞型、髓质型 （最常见）、 溃疡型
      • 缩窄型
  • 进展期胃癌
    • 息肉型（蕈伞型）、溃疡型（最多见）；浸润型（革囊胃）
  • 大肠癌
    • 隆起型、溃疡型、浸润型
      • 胶样型
  • 子宫颈癌
    • 外生菜花型、内生浸润型、溃疡型
      • 糜烂型
  • 转移
  • 前列腺癌
    • 血道转移多见
      • 脊椎骨常见，SPA 增高
  • 绒毛膜癌
    • 血道转移（肺转移）
      • 是绒毛膜癌的显著特点；
  • 子宫内膜腺癌
    • 直接蔓延
      • 最常见、最重要的转移途径；
  • 子宫颈浸润癌
    • 淋巴道转移
      • 最常见、最重要的转移途径；