诊断学—症状—皮肤粘膜出血

诊断学思维导图持续更新，症状学部分涉及所述症状的定义，病因、机制、临床表现、伴随症状等方面。根据第九版人卫教材整理，供学习交流使用。 公众号"皇室段子手的医学小屋"同步更新哦，欢迎关注。

2.皮肤粘膜出血

• 定义
  • 皮肤粘膜出血是指是由于机体止血或凝血功能障碍所引起，通常以全身性或局限性皮肤黏膜自发性出血或损伤后难以止血为临床特征
• 病因与发生机制
  • 1.血管壁功能异常
    • 正常在血管破损时，局部小血管即发生反射性收缩，使血流变慢，以利于初期止血，继之，在血小板释放的血管收缩素等血清素作用下，使毛细血管较持久收缩，发挥止血作用 。
    • 当毛细血管壁存在先天性缺陷或受损伤时则不能正常地收缩发挥止血作用，而致皮肤黏膜出血。
    • 常见于
      • (1) 遗传性出血性毛细血管扩张症、血管性假性血友病等
      • (2) 过敏性紫癫、单纯性紫癫、老年性紫癫及机械性紫癫等
      • (3) 严重感染、 化学物质或药物中毒及代谢障碍，维生素C或维生素B3（烟酸）缺乏、尿毒症、动脉硬化等
  • 2.血小板异常
    • 血小板在止血过程中起重要作用，在血管损伤处血小板相互黏附、聚集成白色血栓阻塞伤口。
    • 血小板膜磷脂在磷脂酶作用下释放花生四烯酸，随后转化为血栓烷（TXA2)，进一步促进血小板聚集，并有强烈的血管收缩作用，促进局部止血。
    • 当血小板数量或功能异常时，均可引起皮肤黏膜出血。
    • (1）血小板减少
      • 1）血小板生成减少：见于再生障碍性贫血、白血病、感染、药物性抑制等。
      • 2）血小板破坏过多：见于特发性血小板减少性紫癜、药物免疫性血小板减少性紫癜等。
      • 3）血小板消耗过多：见于血栓性血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血等。
    • (2）血小板增多
      • 1）原发性：见于原发性血小板增多症。
      • 2）继发性：继发于慢性粒细胞白血病、脾切除后、感染、创伤等。此类疾病血小板数虽然增多，仍可引起出血现象，是由于活动性凝血活酶生成迟缓或伴有血小板功能异常所致。
    • (3）血小板功能异常
      • 1）遗传性：见于血小板无力症（ thrombasthenia )（主要为聚集功能异常）、血小板病（ thrombocy - topathy )（主要为血小板第3因子异常）等。
      • 2）继发性：继发于药物、尿毒症、肝病、异常球蛋白血症等。
  • 3.凝血功能异常
    • 凝血过程较复杂，有许多凝血因子参与，任何一个凝血因子缺乏或功能不足均可引起凝血障碍，导致皮肤黏膜出血。
    • (1）遗传性：见于血友病、低纤维蛋白原血症、凝血酶原缺乏症、低凝血酶原血症、凝血因子缺乏症等。
    • (2）继发性：见于重症肝病、尿毒症、维生素 K 缺乏等。
    • (3）循环血液中抗凝物质增多或纤溶亢进：见于异常蛋白血症类肝素抗凝物质增多、抗凝药物治疗过量、原发性纤溶或弥散性血管内凝血所致的继发性纤溶等。
• 临床表现
  • 出血点（瘀点）
    • 直径小于2mm
    • 大多如针头大小
    • 常见于血小板减少和功能异常
  • 紫癜
    • 直径为3-5mm
    • 常见于血小板减少、功能异常和血管壁缺陷
  • 瘀斑
    • 直径大于5mm
    • 提示血管壁缺陷和凝血障碍
  • 皮下血肿
    • 片状出血伴皮肤隆起者
    • 常见于严重凝血功能障碍，如血友病
  • 血疱—暗红色或紫红色水疱状出血
    • 常见于严重血小板减少
  • 鼻出血
    • 鼻粘膜损伤、局部血管异常、血小板减少和功能障碍及凝血功能异常
  • 牙龈出血
    • 多由牙龈炎症及损伤引起，也见于血小板减少、严重凝血功能障碍和维生素缺乏
• 伴随症状
  • 1. 四肢对称性紫癜伴有关节痛及腹痛、血尿
    • 过敏性紫癜
  • 2. 紫癜伴有广泛性出血
    • 血小板减少性紫癜、弥漫性血管内凝血
  • 3. 紫癜伴有黄疸
    • 肝脏病
  • 4. 出血伴牙龈肿胀、皮肤粘膜过度角化
    • 维生素C缺乏
  • 5. 皮肤黏膜出血伴贫血和（或）发热
    • 白血病、再生障碍性贫血
  • 6. 自幼有轻伤后出血不止，关节肿痛和畸形
    • 血友病
• 问诊要点
  • 初发年龄
  • 诱因、部位、分布及特点
  • 伴随症状 有无蛋白尿、血尿、关节炎、皮疹及多系统损伤的表现
  • 既往情况
  • 个人史 饮食习惯、营养状况、居住环境、职业，是否接触放射性物质及毒物等，家族中是否有类似出血患者。