胸膜疾病

关于胸膜疾病的思维导图，从胸腔积液、气胸这两个方面进行了概括。适用于医学生预习、复习的参照，需要可收藏。

胸膜疾病

• 胸腔积液
  • 原理
    • 炎症——改变通透性➔渗出
    • 压力/胶体渗透压——未改变通透性➔漏出
  • 病因与发病机制
    • 胸膜毛细血管内静水压增高
      • 漏出液
    • 胸膜通透性增加
      • 渗出液
    • 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低
      • 漏出液
    • 胸壁胸膜淋巴引流障碍
      • 漏出液
    • 损伤
    • 医源性
  • 临床表现
    • 症状
      • 呼吸困难——最常见的症状
    • 体征
      • 中至大量积液时，患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失
  • 实验室检查及其他检查
    • 诊断性胸腔穿刺与胸腔积液检查
      • 疑为渗出液必须作胸腔穿刺
      • 不确定性质——先行穿刺术
      • 疑为漏出液——避免胸腔穿刺
    • 良/恶性鉴别
      • 葡萄糖——脓胸、 RA明显降低，SLE、结核和恶性胸腔积液中含量可<3.3mmoνL
      • pH降低见于脓胸、食管破裂、RA积液等;
      • 脓胸、癌性胸水、结核等情况下PH通常<7.6
      • 良性
        • LDH>200
        • ADA>45（提示结核）
          • 腺苷脱氨酶(ADA)在淋巴细胞内含量较高，反应细胞免疫情况
      • 恶性
        • LDH>500
        • ADA<45
        • 胸腔积液CEA升高或胸腔积液/血清 CEA>1，常提示为恶性胸腔积液
    • 胸片
      • 300ml左右
        • 肋隔角变钝
      • 300～500ml
        • 弧形向上的积液影（外高内低）
      • >500ml
        • 患侧致密影，气管和纵隔推向健侧
    • B超
      • 最敏感且无创，同时协助胸腔穿刺定位
    • 病理学活检
  • 诊断与鉴别诊断
    • 1. 确定有无胸腔积液
    • 2. 区别漏出液与渗出液
    • 3. 寻找胸腔积液的病因
  • 治疗
    • 结核性胸膜炎
      • （1） 一般治疗
      • （2） 抽液治疗
        • 易引起胸膜粘连，原则上应尽快抽尽胸腔内积液或肋间插细管引流
        • 大量胸腔积液者每周抽液2～3次，直至胸腔积液完全消失为止
        • 首次抽液不超700ml，以后每次抽液不超1000ml
        • 过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生复张性肺水肿
          • 表现为剧咳、气促、咳大量泡沫状痰，双肺满布湿唠 音，PaO₂下降，X线显示肺水肿征
          • 治疗应立即吸氧，酌情应用糖皮质激素及利尿剂，控制液体人量， 严密监测病情与酸碱平衡，有时需气管插管机械通气
        • 若抽液时发生头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细等表现应考虑“胸膜反应”，应立即停止抽液，使病人平卧，必要时皮下注射 0. 1% 肾上腺素 0.5ml， 密切观察病情，注意血压变化，防止休克。
      • （3） 抗结核治疗
      • （4） 糖皮质激素
    • 类肺炎性胸腔积液和脓胸
      • 引流是服胸最基本的治疗方法，反复抽服或肋间插管闭式引流
    • 恶性胸腔积液
• 气胸
  • 病因和发病机制
    • 肺泡与胸腔之间产生破口
    • 胸壁创伤产生与胸腔的交通
    • 胸腔内有产气的微生物
    • 原发性自发性气胸
      • 多见于瘦高体型的男性青壮年
    • 继发性自发性气胸
      • 多见于有基础肺部病变者
  • 临床类型
    • 闭合性 (单纯性)气胸
      • 胸膜破裂口较小，随肺萎缩而闭合，空气不再继续进入胸膜腔
    • 交通性(开放性)气胸
      • 破裂口较大，吸气与呼气时空气自由进出胸膜腔
    • 张力性(高压性)气胸
      • 破裂口呈单向活瓣或活塞作用，必须紧急抢救处理
  • 临床表现
    • 症状
      • 起病前有的病人可能有持重物、屏气 、剧烈体力活动等诱因
    • 体征
      • 大量气胸时，气管向健侧移位，患侧胸部隆起，呼吸运动与触觉语颤减弱，叩诊过清音或鼓音，心或肝浊音界缩小或消失，听诊呼吸音减弱或消失
      • 左侧少量气胸或纵隔气肿时，有时可在左心缘处昕到与心跳一致的气泡破裂音，称Hamman征
    • 严重程度评估
      • 不稳定
        • 1. 呼吸频率<24 次/分
        • 2. 心率60~120次/分
        • 3. 血压正常
        • 4. 呼吸室内空气时 SaO₂>90%
        • 5. 两次呼吸间隔说话成句
  • 影像学检查
    • 胸部X线
      • 是诊断气胸的重要方法
    • 胸部CT
    • 气胸容量评估
      • 在肺门水平侧胸壁至肺边缘的距离为
        • 1cm 时，约占单侧胸腔容量的25%
        • 2cm时约50%
        • ≥2cm为大量气胸
        • <2cm 为小量气胸
      • 从肺尖气胸线至胸腔顶部估计气胸大小
        • 距离≥3cm：大量气胸
        • <3cm：小量气胸
    • 诊断与鉴别诊断
      • X 线或 CT 显示气胸线是确诊依据
      • 哮喘与慢性阻塞性肺疾病
      • 急性心肌梗死
      • 肺血栓栓塞症
      • 肺大疱
    • 治疗
      • 保守治疗
        • 适用于稳定型小量气胸
        • 病人年龄偏大，并有肺基础疾病，即使气胸量较小，原则上亦不主张保守治疗
      • 排气疗法
        • 胸腔穿刺抽气
          • 适用于小量气胸(20%以下)，呼吸困难较轻，心肺功能尚好的闭合性气胸病人
            • 一次抽气量不宜超过1000l，每日或隔日抽气1次
          • 张力性气胸病情危急，应迅速解除胸腔内正压以避免发生严重并发症
          • 通常选择患侧胸部锁骨中线第2肋间为穿刺点
        • 胸腔闭式引流
          • 适用于不稳定型气胸，呼吸困难明显、肺压缩程度较重，交通性或张力性气胸，反复发生气胸的病人
          • 插管部位一般多取锁骨中线外侧第2肋间，或腋前线第 4 ~5 肋间
      • 手术治疗
      • 并发症及其处理
        • 脓气胸
        • 血气胸
        • 纵隔气肿与皮下气肿