肺血栓栓塞

这是一篇关于肺血栓栓塞的思维导图，本文从病因与发病机制、临床表现、治疗等方面对肺血栓栓塞进行了内容延伸，非常值得学习。

肺血栓栓塞

• 病因与发病机制
  • 危险因素（Viechow）三要素
    • 1||| 静脉血液淤滞
    • 2||| 静脉系统内皮损伤
    • 3||| 血液高凝状态
  • 年龄是独立的危险因素
  • 发病机制
    • 栓子
      • 可来源于上下腔静脉、右心腔、大部分来自下肢深静脉
      • 多部位、双侧栓塞更常见，易发生于右肺与下肺叶
    • 血流动力学改变
      • 机械阻塞+（神经体液因素和低氧导致的）肺血管痉挛肺血管阻力⬆️肺动脉压⬆️PRV⬆️（右心室壁压力⬆️，右心室扩大）右心功能不全 右心室扩大室间隔左移左心输出量⬇️（体循环低血压甚至休克）
      • 冠状动脉压⬇️，冠脉血流⬇️➔心肌缺血缺氧➔诱发心绞痛
      • 右心室氧耗⬆️
      • 相互影响，恶性循环，导致右心室缺血和功能障碍
    • 气体交换障碍
      • 栓塞部位血流⬇️，肺泡无效腔增大，通气血流比值失调
        • 低氧血症、代偿性过度通气/相对性肺泡低通气
    • 肺梗死
• 临床表现
  • 症状
    • 三联征
      • 胸痛
      • 呼吸困难
      • 咯血
      • 同时出现仅见于20%
    • 晕厥
      • 可为PTE首发或唯一症状
    • 烦躁不安、惊恐、甚至濒死感
  • 体征
    • 呼吸系统
      • 呼吸急促最常见
    • 循环系统
      • 颈静脉充盈或搏动
      • P₂亢进或分裂
      • 三尖瓣收缩期杂音
• 诊断
  • 血浆D-二聚体
    • 用于排除诊断，界值通常为500µg/L
  • 动脉血气分析
    • 常表现为低氧血症、低碳酸血症（过度通气）
  • 下肢深静脉检查
    • 超声检查为诊断DVT最简便的方法
  • CTPA/CT肺动脉造影
    • 一线确诊手段
  • 肺动脉造影
    • 金标准
  • 放射性核素肺通气/血流灌注显像
• 分型
  • 高危
    • 休克与低血压为主要表现
      • 溶栓
  • 中危
    • 血流动力学稳定，但出现右心功能不全和（或）心肌损伤
  • 低危
    • 血流动力学稳定，无右心功能不全和心肌损伤
• 治疗
  • 1. 一般处理和呼吸循环支持
  • 2. 抗凝治疗
    • 临床疑诊PTE时，如无禁忌证，即应开始抗凝
    • 药物
      • 普通肝素
        • 尽快使APTT达到并维持于正常值的1.5～2.5倍
      • 低分子量肝素
      • 磺达肝葵钠
      • 华法林
        • VItK拮抗剂
        • 在肝素/磺达肝葵钠开始应用后第1天即可口服华法林
        • 华法林至少数天才能发挥全部作用，与肝素类药物至少重叠用5天，总疗程3～6个月
        • 维持INR目标值一般为2.0～3.0
      • 直接口服抗凝药
      • 其他抗凝药物
        • 阿加曲班、比伐卢定
  • 3. 溶栓治疗
    • 主要适用于高危PTE患者
    • 溶栓时间窗：14天内
    • 绝对禁忌症
      • 活动性内出血、近期自发颅内出血
    • 药物
      • 尿激酶
      • 链激酶
      • rt-PA
    • 主要并发症
      • 出血，最严重的是颅内出血
  • 4. 肺动脉导管碎解和抽吸血栓
  • 5. 肺动脉血栓摘除术
  • 6. 放置腔静脉滤器
  • 7. CTEPH治疗