肺结核

关于肺结核的思维导图，包含了肺结核的结核分枝杆菌、发生与发展、临床表现、实验室检查与其他检查等内容。

肺结核

• 结核分枝杆菌
  • 抗酸染色（+）
  • 培养时间：2～8w
  • 组成
    • 类脂质：50%～60%，其中蜡质占50%
      • 与结核病组织坏死、干酪液化、空洞发生以及结核变态反应有关
    • 菌体蛋白质
      • 诱发皮肤变态反应
    • 多糖类
      • 与血清反应等免疫反应有关
• 发生与发展
  • 原发感染
    • 原发病灶+肺门淋巴结肿大+淋巴管炎=原发综合征
  • 继发肺结核
    • 临床类型
      • 一种症状少而轻，多发生在肺尖或锁骨下，痰涂片多阴性
      • 另一种迅速发展，发现时已出现广泛病变、空洞和播散，痰涂片阳性
    • 发病类型
      • 内源性复发
      • 再感染
  • 结核病免疫与迟发性变态反应
    • 主要是细胞免疫
    • Koch现象
      • 未感染的豚鼠注射后，皮肤溃烂而死亡➔迟发性变态反应
      • 接受少量感染的豚鼠注射后，先溃烂再愈合➔免疫力的表现
• 病理
  • 基本病理变化
    • 炎性渗出
    • 增生
    • 干酪样坏死
• 临床表现
  • 呼吸系统
    • 咳嗽、咳痰、痰中带血、咯血
  • 全身症状
    • 发热、午后潮热、乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻
• 实验室检查与其他检查
  • 胸部X线
    • 常规首选
    • 影像学特点
      • 1. 好发：上叶尖后段、下叶背段、后基底段
      • 2. 呈多态性，即浸润、增殖、干酪、纤维钙化病变可同时存在
      • 3. 密度不均、边缘较清楚和病变变化较慢，易形成空洞和播散病灶
  • 痰结核分枝杆菌检查
    • 确诊
    • 痰涂片
    • 痰培养
      • 金标准
  • 纤维支气管镜检查
  • 结核菌素试验
    • 阳性不能确诊，阴性不能排除
    • 只能检出是否被感染过，所以只能用于未接种卡介苗的青少年诊断肺结核
    • 4～8w才能建立充分的变态反应
    • 免疫力低下群体常为阴性
      • 营养不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌症、严重的细菌感染包括重症结核病如粟粒型结核和结核性脑膜炎等。
  • γ-干扰素释放试验
• 诊断
  • 流程
    • 1. 可疑症状病人的筛选
      • 咳嗽、咳痰持续2周以上和咯血
    • 2. 是否肺结核
    • 3. 是否活动性
    • 4. 是否排菌
    • 5. 是否耐药
    • 6. 处治/复治
  • 诊断类型
    • 原发型肺结核
      • 原发综合征（哑铃状）
    • 血型播散型肺结核
      • 急性
        • 起病急，三均匀（大小、密度、分布）
      • 亚急性
        • 起病缓，三不均匀
    • 继发型肺结核
      • 1. 浸润性肺结核
        • 最常见的活动性、继发性肺结核
        • 肺尖、锁骨下
      • 2. 空洞性肺结核
        • 虫蚀样空洞、薄壁空洞
        • 痰中经常排菌
      • 3. 结核球
        • 干酪样病变愈合而形成
        • X线需与肺癌相鉴别，存在包膜抗结核药不易发挥作用，故通常采取手术切除
      • 4. 干酪性肺炎
        • 免疫力弱，感染强，病情危重
        • 淋巴结中大量干酪样物质经支气管进入肺内产生
      • 5. 纤维空洞性肺结核
        • 病程长，反复进展恶化，常造成患侧肺组织收缩，纵隔向患侧移位，常见胸膜粘连与代偿性肺气肿
    • 结核性胸膜炎
    • 其他肺外结核
    • 菌阴肺结核
      • 三次痰涂片及一次培养均为阴性
• 鉴别诊断
  • 肺炎
  • 慢性阻塞性疾病
  • 支气管扩张
  • 肺癌
  • 肺脓肿
  • 纵隔与肺门疾病
  • 其他
• 治疗
  • 原则
    • 早期、规律、联合、适当、全程
  • 主要作用
    • 杀菌
    • 防止耐药菌产生
    • 灭菌
  • 用药
    • 针对菌群
      • A群
        • 作用强弱：异烟肼>链霉素>利福平>乙胺丁醇
        • 黄（H）
      • B群
        • 作用强弱：吡嗪酰胺>利福平>异烟肼
        • 种（Z）
      • C群
        • 作用强弱：利福平>异烟肼
        • 人（R）
    • 药物
      • 以（乙）后（球后）一（异）周（周围神经炎）练（链霉素）听力（听力损害）；利（利福平）肝（肝功能损害）安（吡嗪酰胺、对氨基水杨酸）肠胃（胃肠不适）
      • 异烟肼/INH
        • 周围神经炎
          • 服用VitB ₆
      • 利福平/RFP
        • 口服后药物集中在肝脏，主要经胆汁排泄
        • 肝功能损害，出现黄疸立即停药
        • 怀孕3个月内禁用
      • 巨噬细胞内外
      • 吡嗪酰胺PZA
        • 常见不良反应：高尿酸血症、肝损害、食欲缺乏、关节痛、恶心
          • 巨噬细胞内
      • 链霉素SM
        • 耳毒性、前庭功能损害、肾损害
        • 巨噬细胞外
      • 杀菌药
      • 乙胺丁醇EMB
        • 球后视神经炎
      • 对氨基水杨酸PAS
      • 抑菌药
    • 方案
      • 初治
        • 每日
          • 2HRZE/4HR
        • 间歇
          • 2H₃R₃Z₃E₃/4H₃R₃
      • 复治
        • 敏感用药
          • 2HRZES/6～10HRE
        • 间歇用药
          • 2H₃R₃Z₃E₃/6～10H₃R₃E₃
      • 耐多药肺结核
        • 加强期9～12个月，总治疗期至少>20个月
        • 至少包含4种二线敏感药
        • 监测治疗效果以痰培养为准
  • 其他药物治疗
    • 咯血
      • 垂体后叶素
        • 高血压、冠心病、心衰、孕妇🈲️
      • 支气管动脉破坏造成大咯血
        • 支气管动脉栓塞
    • 糖皮质激素
    • 手术
• 肺结核相关疾病
  • HIV/AIDS
    • 结核是HIV最常见的机会感染性疾病
    • 症状和体征多
    • 结核菌素试验常（-）
  • 肝炎
    • 异烟肼、利福平、吡嗪酰胺具有肝毒性
  • 糖尿病
    • 抗结核治疗要在控制糖尿病基础上治疗才有效
  • 硅沉着病
    • 是并发肺结核的高危人群