消化系统疾病笔记 —— 胃癌

本图是消化系统疾病关于胃癌的学习笔记，内容包括它的病因与发病机制、病理、临床表现、辅助检查、诊断与鉴别诊断等等，适用于考前复习，也可以综合其他资料使用。

胃癌

• 概述
  • 我国胃癌高发，以55~70岁多发，男女患病比例为2:1
  • 好发于胃窦部，尤以胃小弯侧多见
• 病因
  • 生物因素
    • 幽门螺杆菌Hp为引起胃癌的第I类致癌原
    • Hp感染是人类非贲门部胃癌发病的重要因素
  • 饮食因素
    • 主要因素
    • 某些致癌物质，如亚硝胺、亚硝酸盐、硝酸盐类，摄入机体后转变为N-亚硝基化合物而引发胃癌
    • 多环芳烃类化合物；高盐饮食等
  • 遗传因素
    • E-cadherin基因突变→弥漫性胃癌
  • 环境因素
    • 较遗传因素在胃癌发生中所起的作用更大
    • 危险因素：电离辐射、接触温石棉
  • 癌前变化
    • 癌前病变：容易发生癌变的胃黏膜病理组织学变化，但本身尚不具备恶性改变
      • 不典型增生
    • 癌前疾病：一些易发生癌变的胃疾病
      • 萎缩性胃炎、慢性胃溃疡、残胃、胃息肉、胃黏膜巨大皱襞症
• 病理
  • 原发部位
    • 初发胃癌
      • 分区
        • 胃大弯、胃小弯各等分为三份，连接其对应点，
          • 可分为上 1/3 (U）、中 1/3 (M)、下 1/3 (L）。
        • 胃癌一般以 L 区多见，其次U，M较少
      • 记法
        • 肿瘤侵犯食管或十二指肠：记为E或D
        • 1个以上的分区受累：所有的受累分区都要按受累的程度记录，
          • 肿瘤主体所在的部位列在最前，如 LM 、 UML 等
    • 复发胃癌
      • 肿瘤在吻合口处（A）、胃缝线处（S）、其他位置（O）、
        • 整个残胃（T）、扩散至食管(E）、十二指肠（D）、空肠 (J）
  • 大体类型
    • 早期胃癌
      • 病变仅限于黏膜或黏膜下层，不论病变范围、有无淋巴结转移。
      • 特殊
        • 直径<5mm：微小癌
        • 6~10mm：小胃癌
        • 活检确认但术后标本连续切片未发现癌：一点癌/点状癌
      • 分型
        • I型：隆起型
        • II型：表浅型
          • IIa：表浅隆起型
          • IIb：表浅平坦型
          • IIc：标签凹陷型
        • III型：凹陷型
          • 最多见
        • 概要
          • 合并两种以上亚型时，面积最大的一种写在最前面，其他亚型依次排在后面 如 IIc+III
          • I 和 IIa 的区别
            • * I 型病变厚度超过正常黏膜的2倍 * IIa 型的病变厚度不到正常黏膜的2倍
      • 组织类型
        • 最常见：高分化管状腺癌
        • 其次：乳头状腺癌及印戒细胞癌
        • 最少见：未分化癌
    • 进展期胃癌
      • 指病变深度超过黏膜下层的胃癌
      • 肉眼形态（Bormann分型）
        • I 型-息肉型或蕈伞型
        • II 型-溃疡局限型：无浸润溃疡型，界限清楚
        • III 型-溃疡浸润型：浸润溃疡型，界限不清楚
        • IV 型-弥漫浸润型
          • 革囊胃
      • 形成大量黏液，半透明胶冻状——胶样癌
        • 肉眼形态可为上述四型的任何一种
      • 组织类型
        • 常见：腺癌
          • 管状腺癌 、乳头状腺癌、黏液腺癌、低黏附性癌（印戒细胞癌）和混合性癌
        • 少见类型
          • 腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌
        • 同一标本往往有两种以上的组织类型同时存在
  • 扩散、转移途径
    • 1. 直接浸润：主要扩散方式之一
      • 侵犯浆膜层时，可直接浸润腹膜、邻近器官或组织
        • 主要有：胰腺、肝脏、横结肠及其系膜
      • 也可借黏膜下层或浆膜下层向上浸润至食管下端，向下浸润至十二指肠
    • 2. 淋巴转移：胃癌主要转移途径
      • 一般按淋巴流向转移，少有跳跃式转移
      • 早期胃癌淋巴转移率不超过20%，进展期高达70%
      • 两处淋巴结有临床意义
        • 左锁骨上淋巴结：肿大则可能为癌细胞沿胸导管转移
        • 脐周淋巴结：肿大则可能为癌细胞经肝圆韧带淋巴管转移所致
      • 淋巴结转移率 = 转移淋巴结数目/受检淋巴结数目
    • 3. 血行转移
      • 晚期，经门静脉或体循环向身体其他部位播散
      • 常见部位：肝、肺、骨、肾、脑，肝转移最为常见
    • 4. 种植转移
      • 胃癌穿透浆膜后，癌细胞自浆膜脱落，种植于腹膜、大网膜或其他脏器表面，形成转移癌结节，其中尤以黏液腺癌转移种植最为多见
      • 种植至直肠前凹，直肠指诊可触及肿块
      • 胃癌卵巢转移：Krukenberg瘤，占全部卵巢转移癌50%左右
        • 机制除种植转移外
        • 也可能经血行转移或淋巴逆流所致
• 临床表现
  • 症状
    • 上腹不适，“心窝”隐痛等非特异症状
    • 50%早期可无任何症状和体征
    • 进展期可伴有上腹痛，伴饱胀、食欲缺乏或体重减轻
    • 随病情进展，患者可有上腹痛加重、食欲不振、消瘦、乏力、呕血或黑便
      • 合并幽门梗阻者可呕吐隔夜宿食
      • 贲门癌和高胃小弯侧胃癌：可有进食哽噎感
  • 体征
    • 早期：多无明显体征
    • 晚期：上腹肿块、左侧锁骨上淋巴结肿大、腹水等
    • 直肠指检可能触及直肠前凹的转移肿块
• 辅助检查
  • 实验室检查
    • 合并消化道出血：贫血
    • 进展期胃癌：肝功可有低蛋白血症
    • 肿瘤标记物
      • CEA：肿瘤转移后系统性治疗疗效的检测指标
      • CA19-9：水平随分期递增而增高
      • CA72-4：胃癌浸润、淋巴结转移、肿瘤负荷
      • CA242：随TNM分期递增而升高
      • CA125：腹腔转移
      • AFP：肝转移
  • 影像学检查
    • X线钡餐
      • 目前胃癌的主要诊断手段之一
      • 肿块（充盈缺损）、溃疡（龛影）、弥漫浸润（胃壁僵硬、胃腔狭窄）
    • CT
      • 表现为附着于胃壁的大小不等的软组织肿块 ，呈结节状，胃壁增厚、僵硬、弹性消失，胃腔狭窄，腔内溃疡
      • 侵犯浆膜层为浆膜面毛糙，轮廓不清 ，胃周脂肪层模糊不清
      • 显著强化， 早期明显不均匀强化，静脉期整个病灶均一强化
    • MRI
      • SE 序列 T1WI 多为等信号
      • FSPGR 序列 T1WI 多为低或等信号
      • FIESTA 序列多为等或不均匀稍高信号
      • 显著强化
    • PET-CT
      • 早期：可见异常放射性浓聚
      • 中晚期：可见病灶内示踪剂异常浓聚
      • SUV≥2.5考虑恶性，高SUV提示肿瘤代谢活跃，预后不良
      • 诊断胃癌敏感性70~94%、特异性69~100%
        • 对T2及T2期以上的原发胃癌，是一种灵敏的检测手段
      • 在胃癌分期、疗效评估、复发、随访及预后判断上均有优势
  • 内镜检查
    • 绝大多数胃癌可通过普通内镜活检得到确诊
    • 少部分胃癌，特别是小胃癌及微小胃癌可能漏诊
• 诊断及鉴别诊断
  • 诊断
    • 有相应症状+体征：警惕胃癌
    • X线钡餐检查和胃镜活检是诊断胃癌的主要方法
      • 内镜检查和对高危人群进行筛查是提高早期胃癌检出率的有效方法
      • 色素内镜、窄波图像系统NBI、放大内镜有助于确诊早期胃癌
    • 连续病理切片、免疫组化、流式细胞检测、RT-PCR可用于诊断胃癌微转移
    • 腹部超声、EUS、MUCT、PET-CT：有助于评估病变浸润深度、局部淋巴结有无肿大以及有无远处转移
  • 鉴别诊断
    • 胃良性溃疡
      • 病程较长，有典型溃疡疼痛反复发作史，抗酸治疗有效，多无食欲减退
      • X线钡餐可见良性溃疡常小于2.5cm，圆形或椭圆形龛影，边缘整齐，蠕动波可通过病灶
      • 胃镜下可见黏膜基底平坦．有白色或黄白苔覆盖，周围黏膜水肿、充血，黏膜皱璧向溃疡集中
    • 胃肉瘤
      • X线钡餐多表现为凸向胃腔的透光影，形态规则，为类圆形
        • 瘤体表面光滑、基底胃壁较柔软
      • 3个特征
        • 桥状皱襞，肿瘤附近的胃黏膜纹爬上肿瘤表现，但未到顶端时即展平消失；
          • 而胃癌的黏膜纹均在肿瘤外围断裂
        • 脐样溃疡，在肿瘤顶端见边缘整齐的圆形充盈缺损，有时在缺损中心见典型的脐样溃疡龛影，直径多在0.5~1.0cm
        • 吻触现象，较大的肿瘤与对侧胃壁发生部分接触，在造影片上显示不规则的图样环形钡餐影
      • 胃镜活检多能明确诊断
    • 胃良性肿瘤
      • X线钡餐多见圆形或椭圆形的充盈缺损，而非龛影
      • 胃镜下表现为粘膜下包块
  • 胃癌分期
    • 肿瘤浸润深度：T
      • Tx：原发肿瘤无法评价
      • T0：切除标本中未发现肿瘤
      • Tis：原位癌，肿瘤位于上皮内，未侵犯固有层
      • T1a：侵犯黏膜固有层或粘膜肌层(M)
      • T1b：侵犯黏膜下层(SM)
      • T2：肿瘤侵犯固有肌层(MP)
      • T3：穿透浆膜下层结缔组织，未侵犯脏腹膜或邻近结构
      • T4a：侵犯浆膜（脏腹膜）
      • T4b：侵犯邻近组织结构
    • 淋巴结转移：N
      • Nx：区域淋巴结无法评价
      • N0：区域淋巴结无转移
      • N1：1~2个区域淋巴结有转移
      • N2：3~6个区域淋巴结有转移
      • N3a：7~15个区域淋巴结有转移
      • N3b：16个及以上区域淋巴结有转移
    • 远处转移：M
      • M0：无远处转移
      • M1：远处转移
        • ####
• 治疗
  • 原则
    • 无淋巴结转移的早期胃癌：内镜治疗或手术治疗，术后不需要放化疗
    • 局部进展期胃癌/有淋巴结转移的早期胃癌：手术为主的综合治疗
    • 成功实施根治术者：根据病理分期制定术后化疗方案
    • 进展期胃癌分期较晚者（IIIB、IV期）：MDT模式
    • 复发胃癌、转移性胃癌：药物治疗为主的综合治疗
  • 手术治疗
    • 手术治疗基本原则
      • 基本概念
        • 主要治疗手段，目前唯一可治愈胃癌的途径
        • 分为根治手术和姑息手术两类
        • 根治术
          • 需充分切除原发病灶，距离肿瘤边缘4~6cm并切除胃的3/4~4/5
          • 根治性近端胃癌根治、全胃切除：在贲门上3~4cm切断食管
          • 根治性远端胃癌根治、全胃切除：在幽门下3~4cm切断十二指肠
          • 还需彻底清扫胃底淋巴结
          • 手术切除的根治程度记录
            • * Rx：癌残留无法评价 * R0：镜检无癌残留 * R1：镜检癌残留 * R2：肉眼癌残留
      • 1. 对于可切除的胃癌
        • T1a~T3：切除足够的胃壁，保证显微镜下切缘阴性（≥5cm）
        • T4期需将受侵组织整块切除
        • 胃切除术应包括区域淋巴结清扫术，推荐D2手术，至少清除15个淋巴结
        • 脾或脾门受累时加行脾切除术，不需常规或预防性脾切除
      • 2. 对无法切除的胃癌
        • 无症状不需姑息手术
        • 不必清扫淋巴结
        • 短路手术有助于缓解梗阻症状
        • 必要时行胃造口术或放置空肠营养管
      • 3. 无法手术治愈的标准
        • 影像证实、高度怀疑或活检证实N3以上淋巴结转移
        • 肿瘤侵犯或包绕大血管
        • 远处转移或腹膜种植
        • 腹水细胞学阳性
    • 手术方式及适应证
      • 1. 早期胃癌
        • 1）经内镜黏膜切除术 EMR
          • 非溃疡性病变、病灶直径<1.5cm、高或中分化、浸润深度未超过黏膜下层浅肌层、无脉管浸润的早期胃癌
          • 创伤小，但切缘肿瘤残留率可达10%
        • 2）经内镜黏膜下剥离术 ESD
          • 相对于EMR可最大限度地减少肿瘤残留和复发
          • 适用于无固有肌层浸润、无淋巴和血行转移的早期胃癌
          • 禁忌证
            • * 凝血功能异常 * 不具备开展无痛内镜的医疗单位 * 黏膜下层注射盐水后局部无明显隆起者
          • （提示病变基底部黏膜下层与肌层有粘连或浸润）
        • 3）胃切除术
          • 适用于
            • * 侵犯黏膜下层的胃癌 * 直径超过2cm黏膜内癌 * 早期胃癌行EMR或ESD后病理为低分化、有脉管浸润、淋巴结转移或侵犯黏膜下层深肌层者
          • 如第1站淋巴结有转移这，应同时予以清扫（D1）
      • 2. 进展期胃癌
        • 1）胃癌 D2 根治术
          • 进展期胃癌的标准术式
          • 适用于
            • * 肿瘤浸润深度超过黏膜下层 * 版有淋巴结转移但尚未侵犯邻近脏器者
          • L区胃癌切除范围
            • * 大、小网膜、横结肠系膜前叶和胰腺被膜 * 清除第1站淋巴结，清除第2站淋巴结 * 幽门下3~4cm切断十二指肠，肿瘤近侧4~6cm切断胃
        • 2）胃癌扩大根治术
          • 胃癌淋巴结转移到第2站以远者
          • 淋巴结清扫范围扩大到D2以远
        • 3）胃癌联合脏器切除术
          • 已侵犯脾、胰腺体尾部、胰头、十二指肠、肝脏等周围脏器的胃癌
          • 在为爱切除胃病变及转移淋巴结基础上，切除受累部分周围脏器
        • 4）晚期胃癌姑息手术
          • 如胃癌姑息性切除术、胃空肠短路术、胃空肠营养管置入术等
          • 适用于有远期转移或肿瘤侵犯重要脏器无法切除，合并出血、穿孔、梗阻等并发症者
          • 有望解除症状、提高生活质量
        • 5）晚期胃癌内镜下对症治疗
      • 3. 残胃癌、复发胃癌手术
        • 仍以手术治疗为主
        • 早期残胃癌或复发癌可参考早期胃癌手术方式，包括内镜下手术
        • 进展期残胃癌或复发癌采用以手术为主的综合治疗，
          • 通过MDT模式充分评估，个体化治疗
      • 4. 腹腔镜下胃癌手术
        • 腹腔镜胃癌手术主要限于 I 期胃癌，尤其是早期 I 期
        • 禁忌证
          • 大面积浆膜受侵
          • 肿瘤直径大于10cm
          • 转移淋巴结融合并包绕重要血管
          • 肿瘤广泛侵犯周围组织
          • 腹腔严重粘连、重度肥胖、急诊手术、心肺肝肾等脏器严重疾病
      • 5. 机器人胃癌手术
        • 适应证
          • 胃癌侵犯深度 T3 以下
          • 胃癌探查及分期
          • 晚期胃癌短路手术
        • 禁忌证同腹腔镜
    • 胃癌根治性手术禁忌证
      • 全身状况无法耐受手术
      • 局部广泛浸润无法完整切除
      • 已有远处转移的确切证据，包括远处淋巴结转移、腹膜广泛播散、肝脏3个以上转移灶等
      • 心肺肝肾等重要脏器功能明显缺陷、严重低蛋白血症、贫血、营养不良等无法耐受手术
  • 化学治疗
    • 1. 姑息化疗
      • 两药方案
        • 5-FU/亚叶酸钙（LV） + 顺铂；
          • 卡培他滨 + 顺铂； 替吉奥 + 顺铂； 卡培他滨 + 奥沙利铅（ XELOX）； 等
      • 三药方案
        • ECF及其衍生方案（EOX、ECX、EOF）、DCF及其改良方案等
        • 适用于体力状况好的晚期胃癌病人
      • 对于HER-2阳性晚期胃癌病人，可在化疗基础上加用分子靶向治疗药物，如曲妥珠单抗
    • 2. 术后化疗
      • 适用于病理分期为 IB 期伴淋巴结转移者、II 期及以上者
      • 推荐氟尿嘧啶类联合铂类的两药方案，为期 6 个月
      • I B、不耐受两药方案：氟尿嘧啶类药物单药化疗，不超过 1 年
    • 3. 新辅助化疗
      • 在手术或放疗前先全身化疗数程，手术或放疗后完成剩余疗程
      • 无远处转移的局部进展期胃癌(T3/4、N+)
        • 两药或三药联合的新辅助化疗方案
        • 一般不超过3个月，及时评估，避免增加手术并发症
  • 放射治疗
    • 适用于
      • 胃癌术后辅助治疗
      • 手术无法切除的局部晚期胃癌的同步放化疗
      • 晚期转移性胃癌的姑息治疗
    • 多采用顺铂、氟尿嘧啶及其类似物为基础的同步放化疗
    • 注意保护胃周围脏器，特别是肠道、肾脏、脊髓，避免严重放射性损伤
    • 先进的放疗技术
      • 3DCRT 三维适形放疗技术
      • IMRT 调强放疗技术
  • 生物治疗
    • 针对为癌细胞表达的特异性抗原的疫苗的特异性免疫治疗
    • 添加IL-2等细胞因子的非特异性免疫治疗
  • 支持治疗
    • 镇痛、肠内外营养支持、控制腹水、中医中药治疗等
    • 缓解症状、减轻痛苦、改善生活质量
• 预后
  • 5年生存率
    • 早期胃癌 90%
    • II 期胃癌 66%
    • III 期胃癌 51%
    • IV 期胃癌 14%
  • 随访频率
    • 3年内每3~6月一次
    • 3~5年每6个月一次
    • 5年后每年一次
    • 内镜检查每年1次
  • 全胃切除后补充 VB12和叶酸，预防巨幼细胞性贫血