糖尿病周围神经病变的诊疗思路（针对该患者）

一例双下肢麻木糖尿病周围神经病变患者的诊疗思路，糖尿病周围神经病基层诊治管理专家指导意见（2019年），可供大家借鉴交流。

糖尿病周围神经病变DPN的 诊断及鉴别诊断思路

• 发病机制不明了
  • 可能与代谢障碍基础下的因素有关
    • 神经缺氧和缺血
    • 氧化应激
    • 蛋白激酶C-β活性异常
    • 神经营养因子缺乏
    • 多元醇通路活性增加
    • 免疫因素等
• 发病率
  • 男女发病率无差别
  • 患病率随年龄增大
  • 随糖尿病病程延长而升高，
    • 10%~15%新确诊的2型糖尿病患者有DSPN，10年以上病程高达50%。
    • 56%伴有自主神经功能损害。
    • 50%的DPN患者可无症状。
• 危险因素
  • 吸烟
  • 年龄40岁以上
  • 血糖控制不好
• 分型
  • 远端对称性多发性神经病（distal symmetric polyneuropathy，DSPN）最常见
    • 症状
      • 特点：
        • 隐袭起病
        • 由远端向近端缓慢逐渐进展
      • 表现（感觉异常多见）
        • 疼痛
          • 烧灼样
          • 针刺样
          • 电击样
          • 撕裂样
          • 痛觉过敏
        • 感觉异常如
          • 麻木
          • 瘙痒或蚁爬感等
          • 以不同方式合并
          • 特点：夜间加重
      • 常见症状
        • 感觉障碍常以下肢远端更为明显
        • 表现为手套-袜套样感觉障碍
      • 腱反射
        • 减低或消失，尤以踝反射为著
        • 早期即可有
      • 自主神经受损表现：部分有
      • 运动神经系统
        • 大部分患者运动受累较轻
        • 早期肌无力和肌萎缩通常不明显
    • 该患者归在此型
  • 糖尿病自主神经病（diabetic autonomic neuropathy，DAN）常见
    • 特点
      • 起病隐匿，缓慢发展
      • 自主神经病变首发
      • 累及多个系统，其临床表现各异
        • 心血管系统
        • 消化系统
        • 泌尿生殖系统
        • 其他自主神经系统
  • 糖尿病单神经病或多发单神经病
  • 糖尿病神经根神经丛病
• 诊断标准（综合排他的）
  • 明确患有糖尿病
  • 存在周围神经病的临床表现（症状或体征）和/或电生理检查的证据。
  • 经相关实验室检查排除导致周围神经病的其他原因。
• 鉴别诊断（此处仅为下肢病变鉴别）
  • 慢性炎症性脱髓鞘性神经病变
  • 腰椎疾病（炎症、占位或椎间盘等压迫、狭窄、退变）
  • 维生素B12缺乏
  • 下肢血管病变（狭窄，闭塞）
  • 血管炎
  • 毒物接触史（该患者无病史）
• 诊断方法
  • 病史采集
    • 明确糖尿病诊治情况
    • 明确周围神经病临床表现
    • 询问用以进行鉴别诊断的情况
      • 病前有无感冒、
      • 腹泻等前驱病史
      • 有无疫苗接种
      • 手术、移植史等
      • 有无偏食、饮酒史
      • 药物或毒物接触史
      • 周围神经病家族史等
      • 没有诊断过糖代谢异常而主诉肢体麻木、疼痛、排汗异常的患者 要注意询问有无糖尿病的症状和家族史
  • 方法思路：病史采集，体格检查很重要
• 体格检查
  • 一般检查
  • 感觉检查
    • 痛觉
    • 温度觉
    • 触觉
    • 踝反射
    • 压力觉
    • DSPN5项体征检查
• 辅助检查
  • 生化
    • 血糖
    • 血脂
    • 其他：酌情安排，必要时脑脊液等
  • 神经电生理检查
    • NCS神经传导测定（敏感，重要作用）
    • 针极肌电图（非必须）
    • F波，H反射
    • SSR（亚临床自主神经）
    • QST
  • 皮肤活体组织
  • MRI（排除脊柱与椎管内病变和盆腔内占位性病变）
  • 神经活检或其他
• 导图三