第十七章周围神经系统（脊神经、脑神经）

关于周围神经系统的知识。辛苦整理系统解剖学。第十七章周围神经系统。脑神经和脊神经。内容，重点分明，期末复习事半功倍。

第十七章 周围神经系统

• 概述
  • 定义：周围神经系统指除了中枢神经系统外，分布于全身各处的神经结构和神经组织。
  • 分类
    • 按连接部位
      • 脊神经：连脊髓，31对
      • 脑神经：连脑，12对
    • 按神经终末分布
      • 躯体神经：
      • 内脏神经
    • 往往分为三类
      • 脊神经
      • 脑神经
      • 内脏神经
        • 内脏运动神经：自主/植物神经系统
          • 交感神经
          • 副交感神经
  • 周围神经系统构成:
    • 神经
    • 神经节：周围部神经元胞体聚集形成的结构
      • 脊神经节
      • 脑神经节
      • 感觉性神经节
      • 内脏运动神经节（交感/副交感神经节）
    • 神经丛
    • 神经终末装置
  • 周围神经的损伤与再生（略）
    • 神经纤维溃变：神经纤维损伤或离断后，结构会崩解破坏
      • 顺行溃变：自神经纤维离断处向纤维远侧端发生的溃变
      • 逆行溃变
    • 再生
• 第一节 脊神经
  • （一）脊神经的构成、分部及纤维分布
    • 脊神经的构成
      • 根丝
      • 前根：连于脊髓前外侧沟，由运动性神经根丝构成
      • 后根：连于脊髓后外侧沟，由感觉性神经根丝构成
      • 脊神经节：后根在椎间孔处有椭圆形的膨大，其中含有假单极感觉神经元（胞体）
    • 脊神经分部
      • 根据与脊髓的连接关系， 31对分为5部分
        • 颈神经8对: 第1颈神经从寰椎与枕骨的间隙（C1上方）离开椎管，第8颈神经从C7下方出。（2～7颈神经:同序数椎骨上方）
        • 胸神经12对
        • 腰神经5对
        • 同序数椎骨上方椎间孔
        • 骶神经5对：1-4骶神经从同序数骶前后孔出椎管
        • 尾神经1对：第五骶神经和尾神经从骶管裂孔（最下端）穿出
      • 脊神经在椎间孔处的毗邻
        • 前：椎间盘，椎骨
        • 后：关节突关节、黄韧带
    • 脊神经的4种纤维成分
      • 躯体感觉纤维：脊神经节的假单极神经元，中枢突-后根，周围突（皮肤浅感觉、肌腱关节深感觉）
      • 内脏感觉纤维：脊神经节假单极神经元
      • 躯体运动纤维：脊髓灰质前角运动神经元轴突
      • 内脏运动纤维
  • （二）脊神经的分支
    • 前支：最粗大分支，混合性神经支，分布范围最广，躯干前、外侧部和四肢的肌肉及皮肤
      • 颈丛：C1～4，胸锁乳突肌上部的深面
        • 走行
        • 分支
          • 皮支：从胸锁乳突肌后缘中点附近从深面浅出
            • 浅出部位称为神经点，为颈部浅层结构浸润麻醉的重要阻滞点
            • 枕小神经
            • 耳大神经
            • 颈横神经
            • 锁骨上神经
          • 肌支：膈神经
            • 走行
              • 前斜角肌上端的外侧下行，沿该肌前面下降至内侧，在锁骨下动、静脉之间经胸廓上口进入胸腔，
              • 胸腔走行：伴行心包膈血管，经肺根前方，纵隔胸膜与心包之间下行到达膈肌，最后于膈肌中心腱穿入膈肌纤维中
            • 分布/支配
              • 运动纤维：支配同侧半膈肌的运动
              • 感觉纤维：胸膜、心包、膈肌下部分腹膜
            • 损伤表现
              • 主要影响同侧半膈肌的功能，表现为腹式呼吸减弱或消失，严重者有窒息感。膈神经受刺激时可发生呃逆（打嗝）。
          • 交通支：颈襻，舌下神经降支与颈神经降至吻合形成，支配舌骨下肌群
        • 损伤表现
      • 臂丛：C5～8，T1前支
        • 走行
          • 经斜角肌间隙向外侧穿出，在锁骨后方行向外下进入腋窝。进腋窝前，位于锁骨下动脉的后上方。腋窝前分成上中下干。腋窝内，臂丛内/外侧、后束包绕腋动脉走行。
        • 分支
          • 锁骨上分支：较短，发自上中下干
            • 胸长神经：前锯肌和乳房外侧份 翼状肩
            • 肩胛背神经：菱形肌、肩胛提肌
            • 肩胛上神经：经肩胛上切迹，冈上肌、冈下肌、肩关节
          • 锁骨下分支：较长，发自臂丛内侧、外侧、后束，分布于肩、胸、背、臂、前臂部和手部的肌、关节及皮肤。
            • 肩胛下神经：后束，肩胛下肌、大圆肌
            • 胸内侧神经：内侧束，胸大肌
            • 胸外侧神经：外侧束，胸小肌
            • 胸背神经：发自臂丛后束，分布于背阔肌，不能引体向上，向下梳头
            • 腋神经：
              • 发自后束，伴行旋肱后血管向后外，穿腋窝后壁的四边孔后，绕肱骨外科颈至三角肌深面，发出分支支配三角肌和小圆肌 皮支：臂外侧上皮神经
              • 损伤
                • 原因：肱骨外科颈骨折、肩关节脱位和使用腋杖不当所致的重压
                • 表现：臂不能外展，肩部和臂外上部皮肤感觉障碍，三角肌萎缩，肩部失去圆隆外形
            • 肌皮神经：
              • 发自外侧束，斜穿喙肱肌，在肱二头肌和肱肌之间下行，分布于上臂前群肌（上述三肌）。从肱二头肌下端外侧穿出，移行为前臂外侧皮神经。
              • 损伤
                • 原因：肱骨骨折和肩关节损伤
                • 表现：屈肘无力，前臂外侧部皮肤感觉减弱
            • 正中神经（内侧束和外侧束）
              • 走行
                • 内侧束的外侧根与外侧束的内侧根汇合而成。腋动脉，肱动脉，肱二头肌内侧沟，肘窝，穿旋前圆肌和指浅屈肌腱弓后在前臂正中下行，于指浅、深屈肌之间到达腕部，然后行于桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间，进入腕管，最后在掌腱膜深面分布至手掌
                • 在手掌区，正中神经发出数条指掌侧总神经，每一条又分为两支指掌侧固有神经，沿手指的相对缘行至指尖。
              • 支配
                • 前臂：除肱桡肌（桡神经）、尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半（尺神经）以外的所有前臂屈肌和旋前肌
                • 返支：支配除拇收肌（尺神经）以外的鱼际肌群
                • 手部：感觉纤维分布于桡侧半手掌、桡侧三个手指掌面皮肤及其远节和中节指背皮肤。运动纤维（返支）支配第1、2蚓状和鱼际肌（除拇收肌）
              • 损伤
                • 原因：前臂、腕部外伤（腕管炎症、旋前圆肌和指浅屈肌起点腱弓受伤）
                • 表现：旋前肌综合征、腕管综合征-鱼际肌萎缩，手掌变平呈“猿掌”
            • 尺神经（内侧束）
              • 支配
                • 前臂肌支：尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半
                • 手背支（桡腕关节上方发出）：手背尺侧半和小指、环指尺侧半指背、环指近节指背桡侧半和中指近节指背尺侧半皮肤
                • 浅支：小鱼际表面（尺侧半掌面）、小指掌面皮肤和环指尺侧半皮肤
                • 深支：小鱼际肌、拇收肌、骨间掌侧肌、骨间背侧肌、第3、4蚓状肌
              • 损伤
                • 位置：肱骨内上髁后方（尺神经沟）、尺侧腕屈肌起点处、豌豆骨外侧（深浅支分叉处）
                • 表现：爪形手，拇指不能内收，小鱼际萎缩，腕屈力减弱，各指不能靠拢，环指小指远节指关节不能屈。手掌手背尺侧皮肤感觉丧失
            • 桡神经：外上髁（后束）
              • 支配
                • 浅支（皮支）：手背桡侧半皮肤和桡侧半两个半手指近节背面皮肤
                • 深支（肌支）：前臂伸肌群、桡尺远侧关节、腕关节、掌骨间关节（绕过桡骨颈至前臂后面）
                • 肱骨外上髁前方分为浅支和深支
                • 臂部：肱桡肌、肱三头肌、肘关节、前臂后面皮肤
              • 损伤
                • 位置：肱骨中段或中下1/3交界处（桡神经沟）、桡骨颈
                • 表现：前臂伸肌瘫痪，垂腕，不能伸指
            • 臂内侧皮神经
            • 前臂内侧皮神经
      • 胸神经前支（节段性走形，未交织成丛）：1～11肋间神经，12肋下神经
        • 肋间神经
          • 走行：肋沟到肋间隙中间， 肋间内、外肌之间 肋间血管的下方
          • 第1胸神经:较大分支加入臂丛
          • 2～6: 在肋角前方发出侧支，行与下位肋骨的上缘
            • 上6对分支
              • 肌支
                • 分布于肋间肌、上后锯肌、胸横肌
              • 皮支
                • 外侧皮支(肋角附近发出)：胸外侧壁、肩胛区皮肤
                  • 第2肋间神经的外侧皮支又称为肋间臂神经 intercostobrachial nerve，分布于臂上部内侧份皮肤
                • 前皮支(胸骨侧缘处浅出)：胸前壁皮肤、胸膜壁层
          • 7 ～11:继续前行进入腹壁， 行于腹横肌与腹内斜 肌间， 在腹直肌外侧缘穿腹直肌鞘
        • 在胸腹壁皮肤的分布特点：节段性
          • T2分布区:相当于胸骨角平面
          • T4:乳头水平
          • T6:剑突水平
          • T8:两侧肋弓中点连线到平面
          • T10:脐平面
          • T12:脐与耻骨联合连线中点的平面
      • 腰丛：T12前支一部分，L1～3前支，L4前支一部分，腰大肌深面，腰椎横突前方
        • 分支
          • 髂腹下神经
            • 肌支:腹壁诸肌
            • 皮支:臀外侧区、腹股沟区、下腹部皮肤
          • 髂腹股沟神经
            • 进腹股沟管
            • 肌支:腹壁诸肌
            • 皮支:腹股沟部、阴囊或大阴唇皮肤
          • 股外侧皮神经：髂前上棘下方约 5~6cm处穿出深筋膜，分布于大腿前外侧部的皮肤
          • 股神经（腰丛最大分支）
            • 走行：腹腹沟韧带中点，股三角
            • 分支
              • 肌支:髂肌、 耻骨肌、股四头肌、缝匠肌
              • 皮支:大腿和膝关节前面皮肤。最长为隐神经，与大隐静脉伴行沿小腿内侧面下行至足内侧缘，分布于髌下、小腿内侧面及足内侧缘的皮肤
            • 损伤：屈髋无力，坐位不能伸膝，膝跳反射消失，大腿前面和小腿内侧面皮肤感觉障碍
          • 闭孔神经
            • 肌支：分布至大腿内收肌群
            • 皮支：至大腿内侧部皮肤
            • 关节支:髋、膝
          • 生殖股神经
            • 进腹股沟管
            • 生殖支：提睾肌、阴囊/大阴唇
            • 股支：股三角区皮肤
            • 损伤：腹腹沟疝修补术和盲肠后位阑尾手术
      • 骶丛：腰丛的腰骶干和所有的骶、尾神经前支组成，最大的脊神经丛。盆腔内，骶骨和梨状肌的前面
        • 腰骶干由L4前支的部分纤维和L5 前支的所有纤维在腰丛下方合成
        • 分支
          • 臀上神经：梨状肌上孔（唯一），臀中肌、臀小肌、阔筋膜张肌
          • 臀下神经：梨状孔下孔，臀大肌
          • 股后皮神经：梨状肌下孔，臀区、股后区、腘窝皮肤
          • 阴部神经：梨状肌下孔，会阴部、外生殖器皮肤
          • 坐骨神经：最粗大，行程最长
            • 走行：梨状肌下孔出盆腔至臀大肌深面，坐骨结节和股骨大转子连线中点深面，股后区，股二头肌长头深面，一般在腘窝上方分为胫神经和腓总神经两终支。
            • 股后部：支配股二头肌、半腱肌、半膜肌、髋关节
            • 腘窝以下
              • 胫神经
                • 走行：中线-腘窝-腘血管-比目鱼肌深面-胫后血管-内踝后方-踝管-足底内/外侧神经
                • 分支
                  • 肌支:小腿后群诸肌
                  • 皮支:腓肠内侧皮神经
                    • 腓肠内侧皮神经与来自腓总神经的腓 肠外侧皮神经吻合为腓肠神经。腓肠 神经经外踝后方至足的外侧缘前行， 分布于足背及小趾外侧缘皮肤
                  • 关节支:膝关节和踝关节
                  • 足内/外侧神经（终支）：足底肌肉和皮肤
                • 损伤
                  • 运动、外形:后群肌收缩无力，“钩状足”畸形 ，不能跖屈
                  • 感觉:足底感觉障碍
              • 腓总神经
                • 走行：腘窝外上界-向外下-腓骨颈-腓骨长肌-腓浅/深神经两大终支
                • 分支
                  • 腓浅神经
                    • 肌支:腓骨长、短肌
                    • 皮支:小腿外侧、足背、第 2~5趾背皮肤
                  • 腓深神经
                    • 肌支:小腿前群肌、足背肌
                    • 皮支:第1~2趾相对缘皮肤
                  • 腓肠外侧皮神经
                  • 关节支
                • 损伤
                  • 位置：腓骨颈处（腓深神经经过）
                  • 表现：受伤后由于小腿前、外侧群肌功能丧失，表现为足不能背屈，趾不能伸，足下垂且内翻，呈“马蹄内翻足”畸形，行走时呈“跨阈步态”。 小腿前、外侧面及足背区出现明显的感觉障碍。
                • 分布总结：小腿前、外侧肌群、足背肌以及小腿外侧、足背、趾背皮肤
    • 后支：分布于项背腰骶部，混合型神经支（例 枕大神经）
    • 脊膜支：返回椎管内，分布于脊髓被膜、血管壁、骨膜、韧带、椎间盘等处
    • 交通支：属于交感神经系统，连于交感干和脊神经之间（灰白交通支）
  • （三）脊神经走行和分支的形态学特点
    • 与血管伴行（血管神经束）
    • 较大的神经干一般都分为肌支、皮支、关节支
    • 坐骨神经不伴行血管
    • 保留早期节段性分布特点
• 第二节 脑神经
  • 概述
    • 7种纤维成分
  • 一、嗅神经
    • 起始：嗅区（上鼻甲和鼻中隔上部黏膜内的嗅细胞
    • 入颅部位：筛板筛孔
    • 连脑部位：嗅球
  • 二、视神经
    • 入颅部位：视神经管
    • 连脑部位：视交叉（间脑下丘脑）
    • 核：外侧膝状体
  • 三、动眼神经
    • 纤维成分
      • 一般躯体运动
      • 一般内脏运动（副交感）纤维
    • 支配
      • 上支：上直肌、上睑提肌
      • 下支：下直肌、内直肌、下斜肌
      • 下斜肌支/睫状神经节短根（副交感）：瞳孔括约肌、睫状肌，参与瞳孔对光反射和眼的调节反射
    • 连脑部位：中脑脚间窝
    • 出颅部位：眶上裂
    • 起核：中脑动眼神经核、动眼神经副核（EW核）
  • 四、滑车神经
    • 纤维成分：一般躯体运动
    • 支配：上斜肌
    • 连脑部位：中脑下丘下方？
    • 出颅部位：眶上裂
    • 起核：滑车神经核
  • 五、三叉神经trigeminal nerve
    • 纤维成分
      • 一般躯体感觉（头面皮肤、黏膜感觉）
      • 特殊内脏运动（咀嚼肌
    • 出颅部位：眶上裂、圆孔、卵圆孔
    • 连脑部位：脑桥基底部与脑桥臂交界处
    • （感觉纤维）终核：三叉神经中脑核、脑桥核、脊束核
    • （运动纤维）起核：三叉神经运动核
    • 分布（支配）：
    • 分支
      • 眼神经（仅含躯体感觉纤维，眶上裂入眶
        • 额神经
          • 眶上神经：额顶、上睑部皮肤
          • 滑车上神经：鼻背、内眦附近皮肤
        • 泪腺神经：泪腺、上睑、外眦（面神经副交感纤维汇入，控制泪腺分泌）
        • 鼻睫神经
          • 滑车下神经：鼻背、眼睑皮肤、泪囊
          • 筛前、筛后神经：筛窦、鼻腔黏膜
          • 睫状长神经：角膜、睫状体、虹膜的感觉
      • 上颌神经（圆孔出颅，眶下裂入眶，最后穿眶下孔达面部。上颌牙、牙龈、鼻腔黏膜、软腭黏膜、眼睑及睑裂与口裂之间的皮肤
        • 眶下神经（主干终末支）：下睑、鼻翼、上唇皮肤和黏膜 眶下孔麻醉
        • 上牙槽神经：上牙槽神经丛，分布于上颌牙、牙龈、上颌窦黏膜
        • 颧神经：颧、颞部皮肤
        • 翼腭神经：
      • 下颌神经（卵圆孔出颅，一般躯体感觉、特殊内脏运动
        • 耳颞神经：颞区、耳屏、外耳道的皮肤 （舌咽神经汇入，经耳神经节换元，控制腮腺分泌）
        • 舌神经：口腔底和舌前2/3黏膜（面神经鼓索
        • 下牙槽神经：（经下颌孔进入下颌管内，从颏孔出，移行为颏神经。）分布于下唇及以下皮肤，下颌牙及牙龈，支配下颌舌骨肌及二腹肌前腹
        • 颊神经：颊部皮肤，口腔外侧壁黏膜
        • 咀嚼肌神经
    • 损伤表现
      • 一侧损伤，同侧头面部皮肤及眼、口腔鼻腔黏膜一般感觉丧失；角膜反射消失（眼神经-鼻睫神经-睫状长神经控制）；一侧咀嚼肌瘫痪，张口时下颌偏向对侧（？
  • 六、展神经
    • 纤维成分：一般躯体运动
    • 走行：在颞骨岩部尖端穿入海绵窦，在窦内沿颈内动脉外下方前行
    • 出颅部位：眶上裂
    • 连脑部位：延髓脑桥沟
    • 起核：
    • 分布
  • 七、面神经
    • 纤维成分：特殊内脏运动、一般内脏运动、特殊内脏感觉、一般躯体感觉
    • 出颅部位：内口：内耳门 外口：茎乳孔 进入腮腺深面，分支经腮腺前缘穿出
    • 连脑部位：延髓脑桥沟外侧部
    • 感觉纤维终核：三叉神经脊束核、孤束核上部（味觉）
    • 运动纤维起核：面神经核、上泌涎核
    • 分支
      • 面神经管内的分支
        • 鼓索：返回鼓室，加入舌神经。味觉纤维（舌前2/3味蕾），副交感纤维（下颌下神经节换元后，控制舌下腺、下颌下腺分泌）
        • 岩大神经：与岩深神经合并，形成翼管神经，穿翼腭神经节，换元，分布于泪腺及鼻腔、腭的黏膜腺
        • 镫骨肌神经：支配镫骨肌，收缩使鼓膜松弛，听力降低
      • 颅外分支（腮腺深部、腮腺外）面部表情肌等
        • 颞支：额肌、眼轮匝肌等
        • 颧支：眼轮匝肌、颧肌
        • 颊支：颊肌、口轮匝肌和其他口周围肌
        • 下颌缘支：下唇诸肌
        • 颈支：颈阔肌
    • 损伤表现
      • 颅外损伤
        • 伤侧表情肌瘫痪，口角偏向健侧，不能鼓腮，说话流口水，额纹消失，鼻唇沟平坦，闭眼困难，角膜反射消失
      • 面神经管内损伤
        • 伤侧听觉过敏，舌前2/3味觉障碍，泪腺、唾液腺分泌障碍
  • 八、前庭蜗神经（位听神经）
    • 入颅部位：内耳门
    • 连脑部位：延髓脑桥沟外侧部
    • 终核：前庭神经核群、蜗神经核
    • 分布
  • 九、舌咽神经
    • 纤维成分：特殊内脏运动、一般内脏运动、一般内脏感觉、特殊内脏感觉、一般躯体感觉
    • 出颅部位：颈静脉孔
    • 连脑部位：延髓橄榄后沟上部
    • 终核：三叉神经脊束核（耳后皮肤感觉）、孤束核上下部（味觉、黏膜感觉、颈动脉窦、颈动脉小球）
    • 起核：疑核（茎突咽肌）、下泌涎核（腮腺分泌）
    • 分支
      • 鼓室神经
      • 颈动脉窦支
      • 舌支
      • 咽支
  • 十、迷走神经（行程最长，分布最广的脑神经） vagus nerve
    • 走行
      • 夹在颈动脉核颈静脉之间，在主动脉弓前面、肺根后方下行…
    • 纤维成分：一般内脏运动（颈部、胸腹腔脏器）、特殊内脏运动（软腭和咽喉肌）、一般内脏感觉（伴一般内脏运动纤维）、一般躯体感觉（硬脑膜、耳郭、外耳道）
    • 出颅部位：颈静脉孔
    • 连脑部位：延髓橄榄后沟
    • 终核：孤束核（一般内脏感觉）、三叉神经脊束核（一般躯体感觉）
    • 起核：迷走神经背核（一般内脏运动）、疑核（特殊内脏运动）
    • 分支
      • 颈部
        • 喉上神经：于颈内动脉内侧下行，内支分布于声门裂以上的喉黏膜（一般内脏感觉）， ，外支支配环甲肌（特殊内脏运动）
        • 颈心支：心丛
        • 耳支：耳郭后面及外耳道皮肤
        • 咽支：与舌咽神经和交感神经的咽支于咽后壁构成咽丛，分布于咽缩肌、软腭肌及咽部黏膜
        • 脑膜支：分布于后窝硬脑膜
      • 胸部
        • 喉返神经：左喉返比右喉返低，终末支为喉下神经，分布于声门裂以下喉粘膜及除环甲肌（喉上神经外支）外的所有喉肌，为喉肌的主要运动神经
        • 支气管支
        • 食管支
      • 腹部
        • 胃前支
        • 肝支
        • 胃后支
        • 腹腔支
  • 十一、副神经
    • 纤维成分：特殊内脏运动
    • 连脑部位：延髓橄榄后沟
    • 出颅部位：颈静脉孔
    • 起核：疑核（脑部）、副神经核（脊髓部）
    • 分布：咽喉肌、胸锁乳突肌、斜方肌
    • 分支
      • 延髓根（脑根）：咽喉肌
      • 脊髓根：胸锁乳突肌、斜方肌
    • 损伤表现：
  • 十二、舌下神经
    • 纤维成分：一般躯体运动
    • 连脑部位：延髓锥体与橄榄之间
    • 出颅部位：舌下神经管
    • 起核：舌下神经核
    • 分布：舌内肌和大部分舌外肌
    • 损伤表现：伸舌偏向患侧