诊断学—症状—呕血

诊断学思维导图持续更新，症状学部分涉及所述症状的定义，病因、机制、临床表现、伴随症状等方面。根据第九版人卫教材整理，供学习交流使用。

12.呕血

• 定义
  • 上消化道疾病（屈氏韧带以上的消化道，食管、胃、十二指肠、肝胆胰及胃空肠吻合术的空肠上段疾病）或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。常伴有黑便，严重时可有急性周围循环衰竭的表现。
• 病因
  • 消化系统疾病（消化性溃疡（最常见）>食管或胃底静脉曲张破裂>急性糜烂性出血性胃炎（急性胃粘膜病变）＞胃癌）
    • 食管疾病：食管静脉曲张破裂及食管异物戳穿主动脉可造成大量呕血危及生命
    • 胃及十二指肠疾病：最常见消化性溃疡，急性糜烂性出血性胃炎、胃癌
    • 门静脉高压（肝硬化最常见）引起的食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病出血。（吃坚硬食物易发生，出血量大）
  • 上消化道邻近器官或组织的疾病
    • 胆道系统疾病，引起大量血流流入十二指肠导致呕血
      • 蛔虫病
      • 胆道结石
      • 胆管癌、壶腹癌出血
    • 胰腺疾病
      • 急慢性胰腺炎
      • 胰腺癌合并脓肿破溃
    • 其他：主动脉瘤破入血管、胃、十二指肠、纵隔肿瘤破入食管
  • 全身性疾病
    • 血液系统疾病：血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血友病、抗凝剂过量、霍奇金病、遗传性毛细血管扩张症、弥散性血管内凝血、其他凝血机制障碍(如应用抗凝药过量)
    • 感染性疾病：流行性出血热、钩体病、爆发性肝炎、登革热、败血症
    • 结缔组织病：SLE、皮肌炎、结节性多动脉炎
    • 其他：尿毒症、肺心病、呼衰
• 临床表现
  • 呕血与黑便
    • 过程
      • 呕血前多有上腹部不适及恶心等症状，随之呕出血性胃内容物，继而排出黑便。
    • 呕血的性质
      • 出血量多、在胃内停留时间短、出血位于血管，食管部位出血：鲜红色或暗红色，混有血凝块
      • 出血量较少、在胃内停留时间长、血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白：棕褐色或咖啡渣样
      • 出血方式与出血的部位和出血量有关。呕血与黑便的颜色与出血量及血液在胃肠内停留时间有关。
    • 呕血同时伴有黑便
      • 色泽主要取决于血液在肠道停留时间的长短,其次是出血位置的高低。
      • 上消化道出血时，肠道积血中的血红蛋白的铁与肠内硫化物结合成为硫化铁，粪便呈柏油样黑色。
  • 失血性周围循环衰竭
    • 10%以下出血量：无明显临床表现
    • 10-20%：头晕，无力、无血压脉搏等变化
    • 20%以上：冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状
    • 30%以上：神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏细速、血压下降、呼吸急促等周围循环衰竭的表现，发生休克表现
  • 血液学改变
    • 早期：无明显血液学改变
    • 3-4小时后：组织液身处及输液等情况，血液稀释，血红蛋白及血细胞比容降低
      • 血红蛋白正常——男:120g-160g/L，女：110g-150g/L
      • 血细胞比容逐渐减低正常：男:40%一50%，女：37%—48%
  • 其他：大量呕血可出现氮质血症、发热
• 问诊要点
  • 确定是否为呕血
    • 先排除鼻、咽、喉、口腔出血，经吞咽后再行呕出的为假性呕血
  • 呕血诱因
    • 饮酒、粗糙食物
    • 药物：阿斯匹林、肾上腺皮质激素保太松、利血平
    • 情绪紧张过度劳累、饮食失调
  • 呕血颜色
    • 1、呕血呈喷射状，血色鲜红，既往有黄疸或血吸虫病史，常为肝硬化食道静脉或胃底静脉由张破裂出血。
    • 2、食管病变：食管静曲张、食管癌
      • 特点：大量出血、出血速快、鲜红色
    • 3.咖啡色
      • 特点：胃内病变、出血量少、出血速慢
  • 呕血量
    • 出血量超过1000ml为周围循环衰竭
      • 特点：面色苍白、烦燥不安、出冷汗、四肢厥冷，血压下降，收缩压
      • 脉搏细弱：每分钟120次以上，血红蛋白
  • 过去病史
    • 溃疡病史肝病史
    • 长期服药史：阿司匹林诱发上消化道出血
      • 一是大剂量连续多次口服，引起应激性溃疡而致小血管破裂，呈现出血现象。
      • 二是小剂量长期口服，因其血液凝固性降低。一旦胃粘膜小血管轻微损伤，就会引起淋漓出血，特别是原本有慢性胃炎和消化性溃疡病史的惠者，长期小剂量服用阿司匹林的上消化道出血危险增高。
• 伴随症状
  • 1.伴上腹痛：慢性反复发作的上腹痛,有一定周期性与节律性,多为消化性溃疡;中老年人，慢性上腹痛,疼痛无明显规律性并伴有厌食、消瘦或贫血者,应警惕胃癌。
  • 2.伴肝脾肿大脾肿大、有腹壁静脉曲张或有腹腔积液者：提示肝硬化，肝区疼痛、肝大，质地坚硬、表面凹凸不平或有结节者多为肝癌。肝硬化门静脉高压——蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、腹水、化验有肝功能障碍
  • 3.伴黄疸﹐黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛并呕血者：可能由胆道疾病引起——胆结石、胆囊炎、化脓性胆囊炎等，黄疸、发热及全身皮肤黏膜有出血者,见于某些感染性疾病,如败血症及钩端螺旋体病等。
  • 4.伴皮肤黏膜出血：常与血液疾病及凝血功能障碍性疾病有关。
  • 5.伴头晕、黑朦、口渴、冷汗：提示血容量不足。上述症状于出血早期可随体位变动(如由卧位变坐、立位时)而发生。伴有肠鸣,黑便者,提示有活动性出血。
  • 6.其他：近期有服用非甾体类抗炎药物史、酗酒史、大面积烧伤，颅脑手术、脑血管疾病和严重外伤伴呕血者,应考虑急性胃黏膜病变；剧烈呕吐后继而呕血,应考虑食管贲门黏膜撕裂综合征。