导图社区 诊断学—症状—腹痛
诊断学思维导图持续更新,症状学部分涉及所述症状的定义,病因、机制、临床表现、伴随症状等方面。根据第九版人卫教材整理,供学习交流使用。
编辑于2023-02-24 16:36:20 湖北省14.腹痛
定义
腹痛是临床常见的症状,多数由腹部脏器疾病引起,但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。(外科范围者习称:急腹症)
分类:按照腹痛按起病缓急、病程长短分为
急性腹痛
慢性腹痛
特点
起病急、病情重、变化多、进展快
涉及内外妇儿
病因
急性腹痛
1. 腹腔器官急性炎症
急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎等。
2. 空腔脏器阻塞或扩张
肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系统结石等。
3. 脏器扭转或破裂
肠扭转、绞窄性肠梗阻、胃肠穿孔、肠系膜或大网膜扭转,卵巢囊肿蒂扭转肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂等。
4. 腹膜炎症
多由胃肠穿孔引起,少部分为自发性腹膜炎。
5. 腹腔内血管阻塞
缺血性肠病、腹主动脉瘤及门静脉血栓形成等。
6. 腹壁疾病
腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹。
7. 胸腔疾病所致的腹部牵涉痛
大叶性肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎结核。
8. 全身性疾病所致的腹痛
腹型过敏性紫癜、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、铅中毒、血卟啉病等。
慢性腹痛
特点
起病缓、病程长
疼痛多为间歇性或为急性起病后迁延不愈
性质以钝痛隐痛居多,可呈烧灼样或绞痛
病因
(1)腹腔脏器慢性炎症:慢性胃炎、十二指肠炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、Crohn病等。
(2)消化道运动障碍:功能性消化不良、肠易激综合征及胆道运动功能障碍等。
(3)胃、十二指肠溃疡。
(4)腹腔脏器扭转或梗阻:慢性胃扭转、肠扭转、十二指肠壅滞症、慢性肠梗阻。
(5)脏器包膜的牵张:实质性器官因病变肿胀,导致包膜张力增加而发生的腹痛,如肝淤血、肝炎、肝脓肿﹑肝癌等。
(6)中毒与代谢障碍:铅中毒、尿毒症等。
(7)肿瘤压迫及浸润:以恶性肿瘤居多,与肿瘤不断生长、压迫和侵犯感觉神经有关。
机制
内脏性疼痛
某一器官的痛觉信号由植物神经传导(主要是交感神经)传入脊髓引起。
特点
疼痛部位不很确切,接近腹中线
疼痛感觉模糊,多为痉挛、不适、钝痛、灼痛
常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状
躯体性疼痛
来自腹部皮肤、肌肉、腹壁及壁层腹膜的痛觉信号,由躯体神经传至脊神经根,反映到相应脊髓节段所支配的皮肤所引起。
特点
定位准确,可在腹部一侧
程度剧烈而持续
局部腹肌紧张、压痛、反跳痛;
疼痛可因咳嗽、体位变化而加重。
例子
急性阑尾炎早期疼痛在脐周或上腹部,常有恶心、呕吐,为内脏性疼痛。随着疾病的进展,持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓节段的躯体传入纤维,出现牵涉痛,疼痛转移至右下腹麦氏(McBurney)点。当炎症进一步发展波及腹膜壁层,则出现躯体性疼痛,程度剧烈,伴压痛、肌紧张及反跳痛。
牵涉痛
指内脏性疼痛牵涉到身体体表部位,即内脏痛觉信号传导至相应脊髓节段,引起该节段支配的体表部位疼痛。
如急性阑尾炎早期腹痛在上腹部,经过一段时间后疼痛转移至右下腹痛。(转移性)
特点
剧痛、定位明确、局部肌紧张、压痛及感觉过敏等
临床表现
腹痛部位
腹痛最明显部位多为病变所在
胃、十二指肠和胰腺疾病——中上腹部
胆囊炎、胆石症、肝脓肿——右上腹部
急性阑尾炎疼痛——在右下腹McBurney点
小肠疾病疼痛——多在脐部或脐周
结肠疾病疼痛——多在下腹或左下腹部
膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂,疼痛——下腹部
弥漫性或部位不定的疼痛——见于急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等。
性质、程度和节律
针刺样、烧灼样、刀割样、胀痛、钻顶样、绞痛、剧痛(描述性词语)
突发的中上腹剧烈刀割样痛或烧灼样痛——多为胃、十二指肠溃疡穿孔
中上腹持续性隐痛——多为慢性胃炎或胃、十二指肠溃疡
上腹部持续性钝痛或刀割样疼痛呈阵发性加剧——多为急性胰腺炎
持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直——提示急性弥漫性腹膜炎。
其中隐痛或钝痛多为内脏性疼,多由胃肠张力变化或轻度炎症引起胀痛,可能为实质脏器包膜牵张所致。
胆石症或泌尿系统结石——常为阵发性绞痛,疼痛剧烈,致使病人辗转不安阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现
绞痛——多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起。
持续、阵发、整个腹痛发生到就诊时的规律
诱发因素
进油腻食物、酗酒、手术、外力(肝脾破裂)等
发作时间
餐后疼痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致
周期性、节律性上腹痛见于胃、十二指肠溃疡
子宫内膜异位者腹痛与月经来潮相关
卵泡破裂者腹痛发生在月经间期
腹痛与体位的关系
弯腰前倾,松弛腹部(疼痛点可能靠近腹壁)
某些体位可使腹痛加剧或减轻
如胃黏膜脱垂病人左侧卧位疼痛可减轻
十二指肠壅滞症病人膝胸位或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解
胰腺癌病人仰卧位时疼痛明显,前倾位或俯卧位时减轻
反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时明显,直立位时减轻。
腹痛问诊要点★★★
起病情况:急性起病者要注意各种急腹症的鉴别,寻找线索。缓慢起病者涉及功能性与器质性及良、恶性疾病的鉴别。
有无诱因、起病急缓
发病年龄:儿童要多考虑肠道蛔虫症及肠套叠。青壮年则以消化性溃疡、阑尾炎多见。中老年人则应警惕恶性肿瘤的可能。
腹痛特点
腹痛部位
腹痛的性质与程度
胆道蛔虫剑突下钻顶样疼痛 急性腹膜炎腹肌紧张 隐痛钝痛多是脏器痛
腹痛的诱发、加重或缓解因素
胆囊炎-油腻 急性胰腺炎-暴饮暴食、酗酒 十二指肠疼痛-饮食减轻 反流性食管炎-灼烧性疼痛
伴随症状及体征
既往史 详细了解患者既往腹痛的发作情况。如反复发作的节律性上腹痛病史,有助于消化性溃疡的诊断;胆石症、泌尿道结石史,有助于胆绞痛、肾绞痛的诊断;既往的急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性盆腔炎等病史,有利于各种炎性腹痛的诊断等。
育龄期妇女异位妊娠※不是已婚
伴随症状
1.伴发热、畏寒、寒战:提示有炎症存在,见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿,也可见于腹腔外感染性疾病。
2.伴黄疸:可能与肝胆胰疾病有关。急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。
3.伴休克同时有贫血:可能是腹腔脏器破裂(如肝、脾或异位妊娠破裂) ;无贫血者则见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎等。腹腔外疾病如心肌梗死、大叶性肺炎也可有腹痛与休克,应特别警惕。
4.伴呕吐、反酸:提示食管、胃肠病变,呕吐量大提示胃肠道梗阻;伴反酸、嗳气则提示胃、十二指肠溃疡或胃炎。
5.伴腹泻:提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。
6.伴血尿:可能为泌尿系疾病,如泌尿系结石。
诊断思路
引起腹痛的疾病非常广泛,可涉及临床各科。病因诊断需根据病史体格检查及必要的辅助检查结果全面分析。
第一步: 详细询问病史,了解起病情况、病程长短及临床特征,辨别急性腹痛和慢性腹痛,急性腹痛的原因以腹内脏器的器质性病变最常见。尤其是急腹症,必须及时做出诊断和处理。
第二步:进行体格检查,根据患者表现进行分析判断。
疼痛类型有无反跳痛、肌肉是否紧张
第三步:根据病史和体格检查结果,选择必要的辅助检查。
病例分析
男性,75岁,间断上腹痛10余年,加重1周,呕血、黑便6小时。10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛,餐后半小时明显,持续2-3小时,可自行缓解。2周来加重,纳差,服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕,先后两次排柏油样便约700g,并呕吐咖啡样液1次约200ml,此后心悸、头晕、出冷汗。此患者可能患何种疾病?诊断依据是?
胃溃疡是餐后半小时疼持续2到3小时,到下一次饭前缓解
呕血黑便是出血
心悸头晕是因为出血