导图社区 帕金森病
关于帕金森病的思维导图,包含了PD的危险因素、发病机制、临床表现、诊断标准及如何早期识别、出现舞蹈样动作的原因与机制的等内容,医学考试必备复习资料。
编辑于2023-03-01 22:36:51 广东神经系统PBL案例1
震颤
定义:一种不自主运动障碍,是由于主动肌与拮抗肌交替收缩引起的关节不自主的、快速节律性运动。以手部为最常见,其次为眼睑、头和舌部,震幅大小不一。
分类
病因
病理性震颤
静止性震颤
肢体处于静止或肌肉松弛时,会发生下意识的震颤,常见于手指和手腕,手指如搓丸样或点钞票样动作。而震颤会在患者运动、睡眠的时候消失和减退。其抖动状态有节律,多见于帕金森或中风患者
动作性震颤
姿势性震颤
在随意运动时不出现,当运动完成时,躯干和肢体主动保持在某种姿势时出现。常见于特发性震颤、慢性乙醇中毒、肝性脑病、肝豆状核变性。
运动性震颤
意向性震颤,在患者做特定目标动作时出现,随着身体接近目标位置,其现象变得越明显。多见于丘脑、红核病变以及小脑病变等疾病
PD的危险因素
年龄
PD 的发生是以黑质纹状体系统的老化为基础的,但单纯随年龄增加的多巴胺能细胞丢失并不足以引起 PD 发生,提示年龄因素不是 PD 发生的唯一和重要的因素,而只是为其它因素提供足够的作用时间
多项患病率研究显示 PD 随年龄增加其患病率增加,达高峰后在高龄人群反而有所下降,其原因尚不清楚
环境因素
农业环境暴露
杀虫剂和除草剂
MPTP是可以与PD发生的神经毒物,而一些杀虫剂和除草剂其化学结构与 MPTP 极为相似,直接或间接暴露于农业环境是 PD 发病的危险因素
MPTP在脑内被单氨氧化酶B催化成MPP+(强毒性),被多巴胺运转体选择性摄入黑质多巴胺能神经元内,抑制线粒体呼吸链复合物1活性,ATP生成减少,促进自由基生成与氧化应激反应,导致多巴胺能神经元变性、丢失。
工业环境暴露
重金属
长期接触锰元素(机体内的锰以二价形式存在,致使线粒体功能障碍及氧化应激增加,长期慢性锰中毒可导致中枢神经系统功能损伤,产生类似与 PD 的椎体外系症状)、铁元素(头颅CT发现铁沉积;大量尸检、病理学结果都提示 PD 患者脑内铁含量及分布均异常)
遗传因素
目前大约10%的患者具有家族史,大部分散发性。目前发现许多基因易感性可能是PD发病的易感因素。
饮食习惯
饮茶、饮酒是中国人群的保护性因素
发病机制
锥体外系
发病机制
基本病变
黑质多巴胺能神经元进行性退变和路易小体形成的病理变化
路易小体重要成分α-突触核蛋白
生化改变
纹状体区多巴胺递质降低、多巴胺与乙酰胆碱递质失平衡的生化改变
线粒体功能障碍
氧化应激
神经炎性
细胞自噬与凋亡
临床表现
运动症状
临床病情程度评价:Hoehn- Yahr 分级(1~2.5期为早期,之后为中晚期)
进展的,常始于一侧上肢,逐渐累及同侧下肢,在波及对侧上肢及下肢,N型进展。
静止性震颤
肌强直
黑质中多巴胺能神经元发出上行纤维到达纹状体,其末梢与尾-壳核神经元形成突触、以DA为递质,对脊髓前角运动神经元起抑制作用;另一方面,尾核中的胆碱能神经元与尾-壳核神经元形成突触,以乙酰胆碱为递质,对脊髓前角运动神经元起兴奋作用。正常时这两条通路功能处于平衡状态,共同调节运动功能。帕金森病患者因黑质病变 DA合成减少,使纹状体DA 含量减少,造成黑质-纹状体通路多巴胺能神经功能减弱,胆碱能神经功能相对占优势,因而出现肌张力增高症状。
运动迟缓
随意运动减少,动作缓慢、笨拙
姿势步态障碍
早期:走路时患侧上肢摆臂幅度减少或消失,下肢拖曳;发展后,步伐变小变慢,启动和转弯时步态障碍更明显,自坐位、卧位起立时困难。有时行走中全身僵住,“冻结”现象。有时迈步子后,以极小的步伐越走越快,不能及时止步,称为慌张步态。
非运动症状
感觉障碍
早期:嗅觉减退或睡眠障碍,睡眠障碍主要包括失眠、快睡眼动期睡眠行为异常、白天过度嗜睡和不宁腿综合征。中晚期常伴有肢体麻木、疼痛
自主神经功能障碍
便秘、多汗、溢脂性皮炎。后期可能会出现性功能减退、排尿障碍或体位性低血压
精神和认知障碍
晚期:认知障碍乃至痴呆,以及幻觉,以视幻觉居多
诊断标准及如何早期识别
帕金森综合征
帕金森综合征诊断的确立是诊断帕金森病的先决条件。诊断帕金森综合征基于3个核心运动症状,即必备运动迟缓和至少存在静止性震颤或肌强直2项症状的1项,上述症状必须是显而易见的,且与其他干扰因素无关。对所有核心运动症状的检查必须按照统一帕金森病评估量表(UPDRS)中所描述的方法进行
帕金森病的诊断
临床确诊的帕金森病
(1)不存在绝对排除标准(absolute exclusion criteria);(2)至少存在2条支持标准(supportive criteria);(3)没有警示征象(red flags)。
临床很可能的帕金森病
需要具备:(1)不符合绝对排除标准;(2)如果出现警示征象则需要通过支持标准来抵消:如果出现1条警示征象,必须需要至少1条支持标准抵消;如果出现2条警示征象,必须需要至少2条支持标准抵消;如果出现2条以上警示征象,则诊断不能成立。
诊断流程图
早期识别
原因
PD的早期阶段没有明显的临床症状,一方面患者常无就医意识,另一方面临床医师也很容易出现误诊、漏诊的状况,使PD早期患者错过临床干预的最佳时机,从而导致病情的不断加重。
措施
影像学检查
经颅脑黑质超声(transcranial ultrasound,TCS)
研究发现,黑质(substantia nigra,SN)是PD病理生理中与神经元丢失密切相关的脑结构[8]。而TCS能够通过无创的方式观察到黑质的变化,目前已证实,黑质的高回声(SN+)可见于90%的PD患者,在疾病早期显现,并且作为PD的敏感性生物标记长期保留,从而区别正常人与早期PD患者,这无疑为PD的早期诊断提供了新的见解。虽然目前对SN+形成的机制并不明确,但已经证实TCS具有较高的阳性预测价值,可作为早期PD的诊断方法,为诊断和鉴别诊断提供帮助
脑电图
PD起病早期,甚至在运动症状出现之前,会出现认知功能损害,其与运动障碍一样,严重影响患者的生活质量。PD的认知功能损害可能与大脑皮层萎缩有关。脑电图可以对大脑皮层的电活动进行记录,而大脑皮层损害的患者脑电图异常活动会更加剧烈,因此脑电图因其敏感性、操作简单、廉价快捷的特点,成为评估认知功能的重要证据。再进一步结合患者的临床症状及其他相关检查,完成对PD所致认知功能损害的早期诊断。
核磁共振成像
MRI已被广泛用于帕金森病的诊断,除了传统的MRI序列之外,最近的先进技术也已用于帕金森病的诊断,包括扩散加权和扩散张量成像、磁共振态学分析、磁化转移成像和磁共振波谱成像
嗅觉检测
嗅觉障碍在非运动症状中最具有代表性,主要表现为嗅觉鉴定异常、嗅觉识别及嗅觉阈值的异常。目前认为嗅觉障碍是由于路易小体沉积于嗅球、前嗅核、嗅束以及梨形皮层导致的嗅觉受损。及时发现嗅觉减退,对患者进行嗅觉检测对于亚临床期的PD诊断具有一定的价值。
眼球运动
PD患者眼球的平稳追踪运动(smooth pursuit eyemovement,SPEM)及眼球扫视能力均明显减弱。有报道指出,PD患者的SPEM较健康人扫视范围明显减小,且呈现出不连贯性,这种明显的特征被称为多阶段型眼球运动。由于眼球运动检测在临床上有着无创、简易、可重复的独特优势,将其用于PD的筛查、诊断与评估就有着相当的潜力和价值,但由于现有的研究尚没有统一且合理的解释眼球运动与PD的确定联系,且缺乏系统性、大样本的临床试验支持,故目前暂未成为常规的诊断手段。
生物标志物(有望用于临床的帕金森病生物标志物)
α-突触核蛋白
血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂C
微小RNA
血清尿酸
多巴胺
特点
多巴胺是大脑分泌最丰富的一种儿茶酚胺类递质,其在 CNS 和外周合成,用来帮助细胞传送脉冲的化学物质。含多巴胺的神经元,其细胞体主要分布在黑质、脚间核和丘脑下部等处。在这些区域多巴胺含量很高。 多巴胺在机体内合成时以酪氨酸为原料。脑内的多巴胺主要是由黑质细胞来合成。在中枢神经系统中存在特殊的多巴胺能系统,由黑质致密带发出的黑质纹状体束及黑质苍白球束,即属于多巴胺能神经通路,其神经介质是多巴胺,所以说多巴胺是维持锥体外系神经功能的重要神经介质,与躯体运动机能有密切关系。 它是脑功能的物质基础,参与运动、情绪、以及认知动机等活动。DA 神经元与其他神经元比较自身较为脆弱,并且它会以每 10 年 4% 的速度下降,当神经元下降超过80% ,机体将会出现运动行为障碍
通路
多巴胺神经元位于中脑与间脑交接处,有4条通路。第一条是黑质-纹状体通路,第二条是中脑-边缘通路,第三条是中脑-皮质通路,第四条是结节-漏斗通路
黑质-纹状体通路
黑质-纹状体通路起自黑质致密带,投射至尾核-壳核,该通路激活能增加运动,该通道所含有的DA含量占全脑的70%以上,该通路异常可表现为锥体外系反应。各种原因减弱该通道的DA功能可导致PD,亢进时,出现多动症。
中脑-边缘通路
该通路起自腹侧被盖区外侧神经元,多数投射到伏膈核和嗅结节,少数投射到中膈、杏仁核和海马,激动时引起愉快体验,抑制则引起心绪不良
中脑-皮质通路
该通路起自腹侧被盖区内侧神经元,投射至前额内侧、鼻周皮质。当机体暴露有意义的新刺激时,中脑腹侧被盖区释放多巴胺,引起警觉,当反复暴露该刺激时,机体熟悉后,就不再释放多巴胺。激动额叶皮质与纹状体复合物环路时,反映了兴趣或厌恶的强度,即精神动力。
结节-漏斗通路
起自弓状核和室周核,终止于漏斗核和正中隆起,主要调控垂体激素的分泌,如抑制催乳素的分泌、促进促肾上腺素皮质激素和生长因素的分泌
合成与储存
酪氨酸由饮食蛋白提供,或由苯丙氨酸经肝脏苯丙氨酸羟化酶转换而成,经氨基酸转运体入脑,多巴胺神经元,经胞浆酪氨酸羟化酶转换成二氢苯丙氨酸(左旋多巴),再由芳香氨基酸脱羧化酶(多巴脱羧化酶)转换成多巴胺。胞浆多巴胺转运至囊泡
回收和代谢
神经末梢经转运体或膜内外浓度差,将多巴胺回收入神经末梢,以供再利用。神经胶质细胞和非多巴胺神经元一定程度上也回收和代谢多巴胺,代谢酶包括单胺氧化酶、儿茶酚胺甲基转移化酶和醛脱氢酶
受体
D1样受体总体上起兴奋作用
D2样受体抑制作用
功能
运动
情绪
学习记忆
普遍认为中脑边缘多巴胺系统和中脑皮层多巴胺系统在学习记忆中发挥作用
神经内分泌
药物成瘾
中脑边缘多巴胺系统与药物成瘾包括阿片,可卡因,安非他命和乙醇等造成的精神运动效应以及奖励机制的控制有关。可卡因和安非他命通过阻断多巴胺转运子(DAT)的活动,翻转多巴胺的运输,增加多巴胺在突触间隙的释放
出现舞蹈样动作的原因与机制
异常动作舞蹈症,因为摄入过多的左旋多巴,DA受体过多兴奋,出现四肢、躯体和舌的不自主运动。
美多芭
本品为复方制剂,其组分为:每片含左旋多巴200mg与苄丝肼50mg(4:1)
左旋多巴( L-DOPA,多巴胺的前体药)
药理作用
是酪氨酸形成儿茶酚胺的中间产物,DA的前体。
PD 患者的黑质多巴胺能神经元退行性变,酪氨酸羟化酶同步减少,使脑内酪氨酸酸转化为 L-DOPA 极度减少,但将 L-DOPA 转化为多巴胺的能力仍存在。L-DOPA 是多巴胺的前体,通过血脑屏障后,补充纹状体中多巴胺的不足而发挥治疗作用。多巴胺因不易通过血脑屏障,不能用于治疗PD(因为多巴胺为水溶性)。
不良反应
早期
胃肠道反应
早期出现厌食、恶心、呕吐,数周能耐受。因为左旋多巴在中枢和外周脱羧合成DA,分别直接刺激胃肠道和兴奋延髓催吐化学感受区D2。还可引起腹胀、腹痛、腹泻。
心血管反应
直立性低血压:外周生成的DA一方面作用交感神经末梢,反馈性抑制交感神经末梢释放去甲肾上腺素,另一方面作用于血管壁的DA受体,舒张血管。
晚期
运动过多症
异常动作舞蹈症,因为摄入过多的左旋多巴,DA受体过多兴奋,出现四肢、躯体和舌的不自主运动。
症状波动
精神症状
幻想、幻视、抑郁症,可能与DA作用于皮质下边缘系统有关
苄丝肼(左旋多巴的增效药)
氨基酸脱羧酶抑制药,不能通过外周屏障,与左旋多巴合用时,仅能抑制外周氨基酸脱羧酶,所以进入中枢的左旋多巴增加,也会使不良反应明显减少,症状波动减轻
用药原则
初始治疗
首次推荐量是美多芭®每次1/2片,每日三次。以后每周的日服量增加1/2片。直至达到适合该病人的治疗量为止。如病人定期就诊,则用量可增加得更快,例如日剂量每周增加二次,每次增加美多芭®1/2片,这样就能较快达到有效剂量,有效剂量通常在每天2~4片之间,日分3~4次服用。每天的服用量很少需要超过5片美多芭
维持疗法
美多芭®的日用量至少应分成3次服用,平均维持量是每天3次,每次一片美多芭®。然而,由于症状的改善可能有波动,因此日剂量分配(就每一病人服用的剂量和服药的时间而言)视个别病人具体情况而定。如果病人在疗效上开始出现显著波动(如“开—关”现象),这种状况通过服用美多芭®1/4片常可得到显著改善。
森福罗(盐酸普拉克索)
药理作用
多巴胺受体激动剂,与多巴胺受体D2类受体结合有高度选择性和特异性,而对D1类受体几乎没什么作用,对其中的D3受体有优先亲和力;并具有完全的内在活性
耐受性好,用药剂量可很快增加,一周内可达到治疗浓度,虽可引起恶心和乏力,但胃肠道反应比较小
森福罗是获得欧洲神经病学会联盟(EFNS)和国际运动障碍学会(MDS)最高级别推荐的抗帕金森病药物
在整个疾病过程中,包括疾病后期左旋多巴的疗效逐渐减弱或者出现变化和波动(剂末现象或“开关”波动)时,可以单独应用本品(无左旋多巴)或与左旋多巴联用
PD患者的心理特点
焦虑、抑郁、自卑
后拉试验:患者直立、睁眼、双脚自然分开状态,快速、有力,力度要足以让患者后退一步,后退2步及2步以内视为正常,3步及3步以上为不正常