病生-心功能不全

心功能不全是指由 心肌梗死 、心 肌病 、血流动力学负荷过重、炎症等各种原因引起心肌结构和功能的变化，导致心室泵血或充盈功能低下，心排血量不能满足机体的需要，组织、器官血液灌注不足，并出现肺循环和（或）体循环淤血的一种病生理状态。

心功能不全

• 1.概念
  • 由于心脏收缩和舒张功能障碍， 使心排血量减少
• 2.病因与诱因
  • 病因
    • 心肌收缩性降低
      • 心肌病变 （心肌梗死，心肌炎，心肌病）
      • 心肌代谢障碍 （心肌缺血，缺氧）
      • 子主题
    • 心脏负荷过度
      • 前负荷
        • 左心：主动脉瓣和二尖瓣关闭不全
        • 右心：肺主动脉瓣和三尖瓣关闭不全，房/室缺（左向右分流）
        • 全心：甲亢，妊娠，Vb1缺乏，严重贫血，动静脉瘘
      • 后负荷
        • 左：高血压，主动脉瓣狭窄
        • 右：肺动脉高压，肺动脉瓣狭窄，COPD
    • 心脏舒张及充盈受限
      • 左：二尖瓣狭窄
      • 右：三尖瓣狭窄
      • 全：心肌的顺应性减退，心包炎，心肌缺血
  • 诱因
    • 感染
      • 呼吸道感染（最常见的）
      • 发热
      • 细菌毒素
    • 酸碱平衡及水电解质代谢紊乱 （酸中毒）
    • 心律失常
    • 妊娠与分娩
    • 过度劳累，贫血，情绪激动，洋地黄中毒等
• 3.机体的代偿反应
  • 神经-体液调节机制激活
    • 交感-肾上腺髓质系统激活
      • 利：心输出量↑ 阻力血管收缩维持血压 保证心脑重要脏器的灌流
      • 不利：心肌耗氧量↑ 长期外周血管收缩加重压力负荷
    • 肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 （RASS）
      • 利：通过维持循环血量维持心输出量
      • 不利：长期外周血管收缩加重压力负荷 钠水潴留加重容量负荷 心室重塑
    • 钠尿肽系统激活
  • 心脏本身的代偿反应
    • 心率增快
      • 利：提高心输出量和舒张压 （150次/分以内）
      • 弊：增加心肌耗氧量 舒张期过短冠脉血流减少，心肌缺血 心脏充盈时间缩短，CO减少
    • 心肌收缩力增强
    • 心脏扩张
      • 紧张源性：肌节长度＜2.2um，有代偿意义
      • 肌源性：肌节长度＞2.2um，无代偿意义
    • 心肌肥大
      • 向心性
        • 原因：压力负荷过重
        • 特征：肌节呈并联性增生 室壁厚度↑↑ 室壁厚度/心腔半径↑
      • 离心性
        • 原因：容量负荷过重
        • 特征：肌节呈串联性增生 心腔容积↑↑ 室壁厚度/心腔半径基本正常
  • 心外代偿
    • 血容量增加
      • 交感神经兴奋
      • RASS
      • ADH释放增加
      • 抑制钠水重吸收的激素减少
    • 血流重新分布
    • 红细胞增多 （肾脏合成促红细胞生成素增加）
    • 组织细胞利用氧的能力增强
      • 线粒体数量增多
      • 呼吸酶活性增加
      • 肌红蛋白含量增多
• 4.发生机制
  • 1.心肌收缩功能减弱
    • 1.心肌收缩蛋白的破坏
      • 心肌细胞数量减少
      • 心肌结构改变
    • 2.心肌能量代谢障碍
      • 生成 （最常见的原因：心肌缺血缺氧）
        • 冠脉阻塞 休克 严重贫血 Vb1缺乏
      • 储存
        • 心肌肥大
      • 利用
        • 心肌肥大
    • 3.心肌兴奋-收缩偶联障碍
      • 胞外Ca2+内流障碍
        • 心肌内NE生成减少
        • 心肌肥大（β-受体密度相对减少）
        • 酸中毒（β-受体对儿茶酚胺敏感性降低）
        • 高钾血症（胞外K+竞争性抑制Ca2+内流）
      • 肌浆网处理Ca2+功能障碍
        • 摄取能力↓ （影响心室充盈， 使心肌收缩力下降）
        • 储存量↓
        • 释放量↓
      • 肌钙蛋白与Ca2+结合障碍
        • 酸中毒
          • 1.与Ca2+竞争性与肌钙蛋白结合 2.抑制肌浆网释放Ca2+ 3.抑制Ca2+内流
  • 2.心肌舒张功能障碍
    • Ca2+复位延缓
    • 肌球-肌动蛋白复合体解离障碍
    • 心肌缺血
    • 心室舒张势能减少 （心收缩性下降）
    • 心室顺应性下降
    • 心室肥厚 限制性心脏病 纤维化
  • 3.心脏各部分舒缩活动不协调
• 5.心功能不全时临床表现 的病理生理基础
  • 心排血量减少
    • 心脏泵血功能降低 （PWCP↓，CVP↓）
    • 器官血流重新分配
    • 临床表现：1.皮肤苍白或发绀 2.乏力，失眠，嗜睡 3.尿量减少 4.心源性休克
  • 静脉瘀血
    • 体循环瘀血
      • 原因：右心衰或全心衰竭
      • 右心衰两大主征
        • 低输出量综合征
          • 皮肤缺血——发绀
        • 体循环瘀血综合征
          • 颈静脉怒张
            • 肝颈静脉反流征阳性
          • 肝肿大及肝功能损害
          • 胃肠功能改变
          • 心性水肿
    • 肺循环瘀血
      • 原因：左心衰竭
      • 表现
        • 呼吸困难
          • 劳力性呼吸困难
            • 轻度左心衰
            • 机制
              • 回心血量增多，加重肺瘀血
              • 心率加快，舒张期缩短
              • 耗氧量增加
          • 夜间阵发性呼吸困难
            • 左心衰 入睡后1-2h
            • 机制
              • 入睡后迷走神经兴奋，支气管收缩
              • 平卧后下肢静脉血回流增多，加重肺瘀血
              • 平卧时膈肌抬高，胸腔容积减小
              • 入睡后中枢对传入刺激敏感性降低
          • 端坐呼吸
            • 严重左心衰
            • 机制
              • 端坐时下肢血液回流减少，肺瘀血减轻
              • 端坐时膈肌下移，胸腔容积增大
              • 端坐时减少水肿液的吸收
        • 急性肺水肿
          • 表现：发绀，气促，端坐呼吸， 咳粉红色泡沫痰
• 6.防治的病理生理基础
  • 防治原发性疾病
  • 调整神经-体液系统失衡及干预心室重塑
    • AECI（血管紧张素转化酶抑制剂） ARB（血管紧张素受体拮抗剂）
    • β受体阻滞剂，醛固酮拮抗剂
  • 减轻心脏的负荷
    • 前负荷：利尿剂，静脉血管扩张剂
    • 后负荷：ACEI
  • 改善心肌的收缩和舒张性能
    • 洋地黄类药物
• 7.按心排血量分类
  • 低输出量性心力衰竭
    • 常见于冠心病，高血压病，心肌炎，心瓣膜病等
  • 高输出量性心力衰竭
    • 常见于甲亢，妊娠，Vb1缺乏，严重贫血，动静脉瘘等