内科-甲状腺功能亢进症

本篇主要介绍了甲状腺功能亢进症的概述、病因与发病机制、临床表现、特殊临床类型及相关临床表现、实验室检查、诊断标准与鉴别诊断和治疗方法等内容 可用于临床专业复习参考及相关科普了解

甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）

治疗

抗甲状腺药物（ ATD )

常用药物

硫脲类（丙硫氧嘧啶和甲硫氧嘧啶等）；咪唑类（甲巯咪唑和卡比马唑等）

咪唑类孕期禁用，治疗首选甲巯咪唑，重症患者选择丙硫氧嘧啶

适应症

①轻、中度病情；②甲状腺轻、中度肿大；③孕妇、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者； ④手术前和碘131治疗前的准备；⑤手术后复发且不适宜碘131治疗者：⑥中至重度活动的 GD 病人

药物副作用

粒细胞缺乏症；皮疹；中毒性肝病；血管炎；MMI 和 PTU 致胎儿皮肤发育不良

放射碘

适应证

①甲状腺肿大 Il 度以上；②对ATD过敏；③ATD治疗或者手术治疗后复发；④甲亢合并心脏病；⑤甲亢伴白细胞减少、血小板减少或全血细胞减少；⑥甲亢合并肝、肾等脏器功能损害；⑦拒绝手术治疗或者有手术禁忌证；⑧浸润性突眼

禁忌证

妊娠和哺乳期禁止放射碘治疗

手术治疗

适应证

①甲状腺肿大显著（>80g)，有压迫症状；②中、重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者； ③胸骨后甲状腺肿；④细针穿刺细胞学（ FNAC ）证实甲状腺癌或者怀疑恶变；⑤ ATD 治疗无效或者过敏的妊娠病人，手术需要在妊娠T2期（4~6个月）施行

诊断与鉴别诊断

诊断

甲亢的诊断

①高代谢症状和体征；②甲状腺肿大和（或）甲状腺结节；③血清甲状腺激素水平增高、 TSH 减低

具备以上3项时诊断即可成立

GD 的诊断

①甲状腺毒症的临床表现；②甲状腺弥漫性肿大（触诊和 B 超证实）；③TSH浓度减退，甲状腺激素浓度增高；④眼球突出和其他浸润性眼征；⑤胫前黏液性水肿；⑥TRAb 、TPOAb 阳性

①②③项为诊断必备条件，④⑤⑥项为诊断辅助条件

鉴别诊断

甲状腺毒症原因的鉴别

甲亢所致的甲状腺毒症与破坏性甲状腺毒症的鉴别

病史、甲状腺体征、彩色多普勒超声和碘131摄取率是主要的鉴别手段

甲亢的原因鉴别

结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤的诊断主要依靠放射性核素扫描和甲状腺 B 超

实验室和其他检查

促甲状腺激素（ TSH )

敏感 TSH ( sTSH ) 成为筛查甲亢的第一线指标，甲亢时的 TSH 通常<0.1mU/ L

血清总甲状腺素（ TT4 )

该指标稳定、重复性好，是诊断甲亢的主要指标之一

血清总三碘甲腺原氨酸（ TT3 )

TT3 增高可以先于 TT4 出现，为早期和复发指标

反应甲亢的直接指标

血清游离甲状腺激素

包括游离甲状腺素（ FT4 )、游离三碘甲腺原氨酸（ FT3 )

它们与甲状腺激素的生物效应密切相关，所以是诊断临床甲亢的主要指标

碘131 摄取率

碘131 摄取率正常值（盖革计数管测定）为 3 小时 5% ~ 25% ，24小时 20% ~ 45% ，高峰在 24 小时出现

甲亢时 碘131 摄取率表现为总摄取量增加，摄取高峰前移，在3~6小时出现

甲状腺刺激抗体（ TSAb )

是 GD 的病因学诊断、判断病情活动是否复发、服药后停药的重要指标

TBAb 为抑制性抗体；TG 、TM 为损伤性抗体

彩色多普勒（ CFD )

甲亢引起的甲状腺毒症血流信号增强

CT 和磁共振显像（MRI)

眼部检查可以排除其他原因所致的突眼，评估眼外肌受累的情况

甲状腺放射性核素扫描

主要用于甲亢的鉴别诊断

特殊的临床表现和类型

Geaves眼病

单纯性（干性、良性、非浸润性）

眼球轻度突出；上眼睑挛缩，睑裂增宽，向前平视时，角膜上缘外露，瞬目减少（ Stellwag征 )；向上看时前额皮肤不能皱起（ Joffroy征） ;眼球辐辏不良（ Mobius征 )；下视时上眼睑落后眼球（ von Graefe 征）

浸润性（水肿性、恶性、浸润性）

眼球突出明显，超出眼球突度上限3cm以上；眼睑肿胀、结膜充血水肿；眶内软组织肿胀、增生和眼肌水肿使眼球明显突出、活动受限；主诉眼内异物感、眼部胀痛、畏光、流泪、复复、斜视、视野缩小、视力下降；严重者眼球固定，左右突眼度不等、眼睑闭合不全、角膜外露，可形成溃疡或全球炎甚至失明

胫前黏液性水肿

见上文

甲状腺危象

诱因

感染、手术、放射性碘治疗等急性应激；严重躯体疾病（心衰、脑卒中等）；严重精神创伤

临床表现

发热， T >39℃、大汗淋离; 心率＞140次／分；心律紊乱：房颤、房扑；早期血压升高、晚期降低；烦躁不安、谵妄、嗜睡；厌食、恶心、呕吐、腹泻；心力衰竭、休克、昏迷；白细胞总数及中性粒细胞升高；甲状腺激素升高，但与危象不平行

甲状腺毒症心脏病

心カ衰竭分为两种类型

心动过速和心脏排出量增加导致的心力衰竭,主要发生在年轻甲亢病人；此类心力衰竭非心脏泵衰竭所致，而是由于心脏高排出量后失代偿引起，称为“高排出量型心力力衰竭”；甲亢控制，心力衰竭可以恢复

诱发和加重已有或潜在的缺血性心脏病发生的心力衰竭, 多发生在老年病人

淡漠型甲亢

多见于老年病人，起病隐袭，高代谢症状不典型,眼征和甲状腺肿均不明显

主要表现为明显消瘦、心悸、乏力、头晕、晕厥、神经质或神志淡漠、腹泻、厌食，可伴有心房颤动、肌肉震颤和肌病等体征

T3型甲状腺毒症

实验室检查 TT4、 FT4 正常， TT3、 FT3升高，TSH减低， 碘131摄取率增加

妊娠期一过性甲状腺毒症

临床常伴有妊娠剧吐，一般来说甲亢未控制时不能妊娠，如有妊娠期甲亢应使用对母儿毒性最小的药物

临床表现

流行病学特点

女性多见，20～50岁为多，男女比例为1：4～6；多数起病缓慢

临床表现不一，典型表现有高代谢综合征、甲状腺肿及突眼征

甲状腺毒症表现

高代谢综合征

交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速，表现为：疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重下降

精神、神经系统表现

神经过敏、多言好动、紧张忧虑、焦躁易怒、失眠不安、注意力分散、记忆力减退； 震颤、腱反射亢进、精神症状、寡言抑郁、神情淡漠

心血管系统表现

心率（静息时心动过速），心律紊乱（房性、交界性、室性早搏，房颤、房扑、传导阻滞），心音（第一心音亢进），杂音（心尖可有ll～lll级收缩性杂音），心脏增大，心衰，收缩压增高（有时可有周围血管征）

消化系统表现

食欲亢进、胃肠蠕动加快、消化不良、大便次数增多；老年患者可有食欲减退、厌食（淡漠性甲亢）；消瘦，少数病人可体重增加；重症者可有肝大、肝功能损害、黄疸

肌肉、骨骼系统

甲亢性肌病、周期性麻痹、重症肌无力、骨质疏松

造血系统表现

白细胞减少、血小板寿命缩短、淋巴细胞及单核细胞增多、血容量增多

生殖系统表现

性激素代谢加快（女性常有月经减少与闭经，男性可见阳痿）；泌乳素与雌激素增多，乳房发育

甲状腺肿大

甲状腺弥漫性肿大（对称或不对称），质软或韧（肿大占95%，不肿大5%），无压痛，甲状腺上、下极可以触及震颤，闻及血管杂音

眼部表现

眼部表现分为两类

单纯性突眼

病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关

浸润性突眼即 Graves 眼病

胫前粘液性水肿

多见于胫骨前1/3部位；也见于足踩肩手背及手术疤痕处偶见干面部；多对称；早期增厚粗，有广泛大小不等的棕红色或暗紫色突起的斑块或结节；皮损周围的皮肤发亮，薄而紧张，或脱眉；病变表面有小毛，毛跪角化；可有感觉减退降感；后期皮肤增厚如橘皮或树皮样

病因和发病机制

Graves 病（简称 GD ）是器官特异性自身免疫病之一

Graves 病又称毒性弥浸性甲状腺肿，占甲亢的80-85%，临床主要表现为甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、突眼症、胫前黏液性水肿

它与自身免疫性甲状腺炎、 Graves 眼病同属于自身免疫性甲状腺病（ AITD )

AITD 的共同自身免疫特征

血清存在针对甲状腺的自身抗体

过氧化物酶抗体（ TPOAb )

甲状腺球蛋白抗体（ TgAb ）

TSH 受体抗体（ TRAb )

甲状腺内不同程度的淋巴细胞浸润

循环和甲状腺存在针对甲状腺抗原的 T 细胞

伴发1型糖尿病、 Addison 病、系统性红斑狼疮等自身免疫病

Graves 病的特征性自身抗体是 TRAb

其中包括甲状腺刺激性抗体（ TSAb ）、甲状腺刺激阻断性抗体（ TSBAb )

TSAb 与 TSH 竞争性地结合于 TSH 受体（ TSHR )α亚单位，激活腺苷酸环化酶信号系统，导致甲状腺滤泡上皮细胞增生，产生过量的甲状腺激素

病因

遗传因素、环境因素（感染、精神创伤、性激素【女性多见】）、自身免疫因素

概述

甲状腺毒症(thyrotoxicosis)是指血液循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征

甲状腺毒症按功能状态可分为甲状腺功能亢进类型和非甲状腺功能亢进类型

甲状腺功能亢进症，简称甲亢，是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症

病因包括弥漫性毒性甲状腺肿(Graves disease)、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤( Pllummer disease )等

根据甲状腺功能亢进的程度，还可以分为临床甲亢和亚临床甲亢（需密切随访，可不进行治疗）